ГОРОДСКАЯ СОЦИОЛОГИЯ 9 страница

Таковы основные принципы и сложности второго этапа лечения психологической зависимости от опиатов.

Третий этап — это психотерапия, психологическая коррекция и реабилитация пациента, страдавшего в прошлом зависимостью от опиатов. Этот этап включает в себя три главных направления:

1) психотерапия проблем, связанных с употреблением наркотиков;

2) психотерапия проблем, связанных с прекращением употребления наркотиков;

3) п сихотерапия проблем, приведших к началу употребления наркотиков.

Помощь в их решении входит в непосредственную компетенцию врача-психотерапевта и клинического психолога. Это узкоспециальные вопросы, поэтому я не буду здесь останавливаться на них подробно, хотя основные моменты, которые следует знать любому человеку, профессионально или личностно интересующемуся этой темой, я изложу.

Самое сложное направление из всех вышеперечисленных — это третье направление: психотерапия проблем, приведших к началу употребления наркотиков. Безусловно, у бывшего наркомана может быть множество проблем, связанных с фактом злоупотребления наркотиками, начиная от юридических и кончая личностными и межличностными (разрушенные семьи, разорванные связи, потерянные друзья, упущенное время, отсутствие работы). Множество психологических проблем возникает в период непосредственно после прекращения употребления наркотиков. Психологическая эйфория, почти всегда возникающая сразу же после снятия «ломки» (когда наркоман безмерно счастлив уже от того, что ему не нужно, просыпаясь по утрам, думать, где достать деньги для новой дозы), быстро проходит, и наступает психологическая абстиненция. Ожидания того, что вместе с прекращением употребления наркотиков, после «героического» преодоления «ломки» наступит долгожданная «нормальная жизнь», о которой так мечтают все наркоманы («доктор, я хочу нормально жить»), — абсолютно нереалистичны. И в этом виноваты не только психологические сложности, связанные с употреблением и прекращением употребления наркотиков. Даже если бы мы теоретически могли сразу же после лечения каким-то чудом вернуть наркомана к тому его психологическому состоянию, в котором он находился в момент начала употребления наркотиков, могли бы мы ожидать удовлетворительного результата? Нет.

Мы не можем ожидать нормального психологического состояния у наркомана сразу же после проведения курса дезинтоксикации и отнятия наркотиков хотя бы потому, что сам факт начала употребления наркотиков в прошлом говорит о том, что уже тогда в психологическом состоянии нашего пациента всё было настолько неблагополучно, что из всех возможных способов решения своих проблем он выбрал приём героина. Даже в одном из пронаркоманических молодёжных сайтов в Интернете, в котором автор крайне нейтрально относится к приёму психоактивных веществ, рекомендуя принимать «наркотики осмотрительно, умеренно и в полном рассудке», на вопрос, кто принимает героин, отвечается вполне однозначно: самоубийцы.

Я хорошо понимаю, что ни одному из родителей не хочется об этом даже и думать, но за фактом начала употребления героина всегда лежит бессознательная авитальная активность, бессознательное влечение к смерти. Сначала появляется нежелание жить, а затем начинается употребление героина, а никак не наоборот. Поэтому, только лишь отняв героин у человека, злоупотребляющего им, мы не сможем добиться нормализации состояния. Мы лишим его одной возможности ухода от жизни, но таких возможностей очень много, в том числе всегда есть возможность уйти не только от жизни, но и из жизни.

 

*

Поскольку попытка решить проблему злоупотребления различными веществами только правовыми и медицинскими методами успеха не имела, многие исследователи пришли к выводу, что ключевым фактором в разработке мер профилактики злоупотребления психоактивными веществами у подростков является изучение его мотивации. Цель — поиск путей, средств коррекции и устранения истинных мотивов злоупотребления, а также тех социально-психологических факторов, которые способствуют ему.

Любое психоактивное вещество не только является источником заболевания (как это с ложной очевидностью кажется многим неспециалистам), но и позволяет личности решить многие внутренние проблемы. Когда человек попадает в неблагоприятную ситуацию, он ощущает естественный психологический дискомфорт. Биологическая и социальная эволюция выработала много самых разнообразных способов защитить личность от негативных эмоций.

Не вдаваясь в подробности, отметим, что любое защитное поведение может иметь активный или пассивный характер. При активной защите человек предпринимает определённые усилия, чтобы как-то изменить ситуацию в благоприятном для себя направлении. При пассивной защите человек просто пережидает, когда неблагоприятная ситуация сама по себе разрешится. В основе пассивной защиты всегда лежит надежда. Человек надеется, что если в настоящее время не всё так хорошо, как хотелось бы, или просто совсем не хорошо, то что-то (пока ещё не известно, что) может измениться к лучшему в будущем. Для того чтобы справиться с ситуацией, необходимы только терпение, время и надежда.

В этом отношении подросткам с их активностью, энергичностью, нетерпимостью и отсутствием опыта данный тип защиты даётся с особенным трудом. У них часто отсутствует как опыт переживания тяжёлых кризисных ситуаций, так и навыки активного поиска выхода из них. Я хорошо помню себя в 16 лет, когда после ссоры с любимой девушкой сидел дома на диване и совершенно серьёзно размышлял о том, что всё кончено: жизнь прожита, всё лучшее позади, впереди ничего нет и тому подобное. Сейчас я могу с усмешкой вспоминать себя в тот период, зная на собственном опыте, как много хорошего мне удалось пережить после этого момента. И когда у меня возникает определённое желание снова «сесть на диван», я думаю, более того, я знаю: даже если проблему нельзя решить, её можно пережить, и будущее сполна наградит меня за то, что сейчас я справлюсь с этой ситуацией.

Однако, вспоминая себя подростком, я думаю, что, если бы ко мне подошёл кто-то из взрослых и, умудрённый опытом, стал рассказывать о том, что я в дальнейшем и сам понял,— я бы с трудом поверил ему. Так и большинство подростков, к сожалению, с трудом могут поверить, что их гипертрофированные проблемы и трудности когда-нибудь покажутся им самим чуть ли не счастьем. «Если бы молодость знала, если бы старость могла»…

Надежда на лучшее будущее является практически единственным источником сохранения внутриличностного психологического равновесия в тех случаях, когда у человека отсутствуют возможности повлиять на неблагоприятную ситуацию самому. В силу возраста, отсутствия опыта, социальной некомпетентности у подростков, как правило, мало возможностей активно защищаться от различных неблагоприятных ситуаций. Они зависимы и несвободны в своём поведении, что бы ни думали по этому поводу сами. Сама жизненная ситуация часто толкает подростка на пассивный вариант защиты.

Хорошо известно, что психоактивные вещества являются своеобразными патологическими способами защиты, включающимися тогда, когда у подростка или взрослого человека не срабатывают нормальные защитные механизмы, такие, как попытки устранить препятствие или обойти его, замена цели, ставшей недостижимой, на более достижимую, прямая агрессия или перемещение агрессии на другой объект, регрессия, отказ или смирение. Такое поведение позволяет снизить или полностью снять (хотя бы временно) эмоциональное напряжение при фрустрации значимых потребностей и блокирует запуск витальной активности, направленной на преодоление негативных эмоциональных состояний и ситуаций, их вызвавших.

Мы наблюдаем так называемое «бегство в болезнь». При этом глубинные причины появления «условной выгодности» психопатологической симптоматики зачастую остаются неосознанными не только пациентом, но и врачами. С особой наглядностью можно наблюдать этот феномен при алкогольной зависимости.

Я неоднократно наблюдал клинические случаи, когда личность, будучи не в силах соответствовать собственным представлениям или представлениям окружающих о «должном» уровне личностного функционирования, использует алкоголизацию и другие формы субстанционного аддиктивного поведения как «объяснительный» и защитный механизм: «Я не достиг того, чего хотел сам, или того, чего хотели окружающие меня люди, не потому, что не смог, а потому, что пью и (или) болею». У самого человека и окружающих его людей создаётся впечатление, что во всём виноват алкоголь, что достаточно ликвидировать этот фактор — и ожидаемое всеми развитие пойдёт своим чередом. Однако это не так. Развитие часто уже невозможно, поскольку исчерпан личностный потенциал, а алкоголь в этой ситуации является не столько защитой от мучительных переживаний, связанных с кризисом аутентичности (в связи с его седативым и атарактическим эффектом), сколько защитой от осознания самим и другими собственного несоответствия, собственной импотенции, собственной инволюции.

Этот ловкий манёвр иногда настолько удачен, что и сама личность, и все окружающие её люди (и даже лечащие врачи) искренне уверены, что вся проблема заключена в алкоголе, что стоит только убрать этот фактор, стоит только «вылечиться» — и ожидаемый процесс личностного развития пойдёт своим чередом. Но это не так.

Если мы попытаемся в таких случаях только вылечить зависимость от алкоголя и (не дай Бог) вылечим её успешно, мы можем ожидать возникновения более деструктивных форм девиантного поведения, и в частности описанного выше суицидального поведения.

При успешном лечении в лучшем случае происходит трансформация субстанционных форм аддиктивного поведения в другие, менее патологические несубстанционные формы аддикций (например, в трудоголизм, стремление к накопительству, гэмблинг).

 

*

Так уж получилось, что в природе существует ряд веществ, которые обладают способностью желательным образом изменять наше психологическое состояние. Многие из этих веществ, очевидно, были открыты ещё тогда, когда наша цивилизация находилась на уровне каменного века. По крайней мере, большинство первобытных племён, описанные путешественниками XVII—XIX веков, употребляли различные психоактивные вещества во время торжественных ритуальных церемоний.

Описаны случаи, когда даже животные употребляют растения, содержащие психоактивные вещества, и одурманивают ими себя. Например, тропические обезъянки терпеливо дожидаются, когда созреют и перезреют сочные плоды некоего дерева и с видимым удовольствием поедают их, впадая в классическое состояние опьянения — с расторможенностью, нарушением координации движений, эйфорией, переходящей позже в раздражительность и агрессивность — всё как у людей, только песни не поют.

Животные с удовольствием используют психоактивные вещества, заимствованные у человека: кошки — настойку валерианы, козы — табак, лабораторные крысы — раствор спирта. Учёные, проводя эксперименты с крысами, доказали, что крыса, принимающая в условиях эксперимента раствор спирта, в скором времени безошибочно предпочитает его простой воде. Таким образом, возможность возникновения пристрастия к психоактивным веществам — не только человеческая беда.

Разумеется, ни одно животное не может сравниться в этом отношении с человеком. Человек не только талантливо находит психоактивные вещества в природе и культивирует их, но и искусственно создаёт их путём химической обработки. Из продуктов брожения плодов и ягод он научился извлекать чистый спирт, из макового молочка — героин, из конопли — гашиш, из листьев коки — кокаин, из кокаина — основание кокаина «крэк».

Количество психоактивных веществ увеличивается с каждым днём. В конце XIX века в быту и промышленности стала широко использоваться природная нефть. И уже в 1900 году в журнале невропатологии и психиатрии появляется заметка о том, как одна горничная, в обязанности которой входила чистка одежды бензином, постепенно пристрастилась вдыхать его пары с целью опьянения. А спустя ещё несколько десятилетий, в 1983 году, Всемирная Организация Здравоохранения официально заявляет, что среди всех психоактивных веществ ингаляционно потребляемые (то есть вдыхаемые) средства бытовой химии наряду с героином, кокаином и марихуаной представляют наибольшую опасность для населения. Восемь лет тому назад я с удивлением смотрел репортаж из Австралии, в котором показывали подростков, свободно вдыхающих пары растворителей на улицах города, а сегодня я могу наблюдать подростков с полиэтиленовыми кульками за пазухой, свободно гуляющих по центральным улицам моего города. В 1994 году я обследовал девочек-подростков в подмосковной спецшколе-интернате. Администрация была удивлена активностью, с которой все девочки включились в проводившиеся плановые ремонтные работы. Удивление выросло ещё больше, когда стало известно, каковы были истинные мотивы этого «трудового порыва». Оказалось, девочек привлекла возможность свободного доступа к краскам и бытовым растворителям: они успели безнаказанно устроить в интернате несколько отменных токсикоманических эксцессов. Из 60 девочек, находящихся в интернате, только четверть не имела опыта употребления летучих органических растворителей.

На сегодняшний день мы должны признать: наша голова устроена таким образом, что стремление к изменению сознания является её неотъемлемым свойством. Трудно найти человеческую культуру, которая за период своего существования не придумала бы тот или иной способ добиться этих изменений.

Даже маленькие дети, не имеющие доступа к психоактивным веществам, приобщаются к «празднику жизни» тем, что развлекают себя качанием и кружением на качелях и каруселях до «полного одурения». Широко распространённым способом изменения сознания среди детей является временное прекращение доступа кислорода в мозг с помощью пережатия сонных артерий на шее. Я консультировал родителей 12-летнего мальчика, который настолько пристрастился к этому занятию, что использовал для него каждую свободную минуту. Родители заподозрили неладное, когда заметили постоянные синяки на шее у подростка. Во время беседы мальчик сам признался им, что ничего не может с собой поделать: удовольствие превышает страх наказания.

 

 

 

*

Если мы будем рассматривать только многообразие проявлений авитальной активности, мы с вами рискуем остаться лишь зрителями в зале. Мы имели возможность лицезреть пресуицидальную, суицидальную, парасуицидальную и десоциальную активность так, как она является нам в клинике и в жизни, стараясь не упустить ни малейшей детали, наблюдая и фиксируя каждый феномен. Сейчас, надеюсь, с не меньшим интересом, мы постараемся заглянуть за кулисы этой великой жизненной драмы. Что именно, какие механизмы, какие силы скрыты внутри бихевиористического «чёрного ящика» авитальной активности?

Суицидальная активность человека только на первый взгляд уникальна в биологическом плане, несмотря на то что человек — единственное из всех земных существ, которое способно на сознательное прекращение собственной жизни. Лебеди не поют свою знаменитую «лебединую песню» и не бросаются, сложив крылья, вниз головой в воду; скорпионы, окружённые огнём, не жалят себя в спину; жеребцы, которых заставили спариваться с собственными матерями, не бросаются с высокого утёса — всё это красивые легенды, придуманные людьми.

Напрашивается вывод, что самоубийство как крайнее проявление авитальной активности не обусловлено непосредственно биологически, а связано с некими социальными факторами, примеры которых мы видели выше. При этом следует заметить, что и многие животные ведут совместный «социальный» образ жизни, однако суицидальной активности у них не наблюдается. Значит, должно возникнуть некое особое качество социальности, отделяющее человеческое сообщество от сообщества животных и приводящее к возникновению феномена суицидальной активности. В этом особом качестве, возможно, и кроются уникальные причины суицидального поведения человека.

Подобное предположение об уникальности суицидальной активности человека должно базироваться на представлении о качественном отличии человека от остального животного мира. По сути дела, мы должны постулировать некий эволюционный «скачок» и выводить суицидальную активность человека из тех социальных характеристик, которые каким-то образом должны выделять человека из мира животных. Лишь в этом случае при объяснении суицидальной активности мы можем не оглядываться на филогенез.

Но, с другой стороны, чем дальше идёт развитие зоологии, зоопсихологии, этологии, антропологии, тем больше стирается грань между человеком и животным. Какие бы стороны социальной активности человеческого сообщества мы ни взяли, при внимательном рассмотрении корни данной активности всегда обнаруживаются, пусть в зачаточном и примитивном виде, и у животных.

Имеет ли суицидальная активность человека эволюционные биологические предпосылки? Можем ли мы обнаружить у животных те формы поведения, которые в процессе эволюции привели к возникновению у человека суицидального поведения?

Скорее всего, мы можем дать на этот вопрос положительный ответ. Каким образом? Суицидальное поведение по своей сути является прежде всего поведением, то есть присущим всем живым существам взаимодействием с окружающей средой, опосредованным их внешней (двигательной) и внутренней (психической) активностью. Поведение, взятое в целом, проходит в своём развитии три основные ступени. Первая ступень — наследственные, врождённые формы поведения, или инстинкты (например, инстинкт самосохранения и половой инстинкт). Инстинктивное поведение естественным образом проявляется по мере созревания организма и не является в своей основе результатом обучения или подражания.

Вторая ступень — условные рефлексы, связанные уже с индивидуальным опытом, но возникающие исключительно на базе инстинктивной поведенческой активности (безусловные рефлексы). Условные рефлексы представляют собой более тонкий и гибкий механизм приспособления живого организма к окружающей среде, поскольку позволяют приспосабливаться к изменяющимся условиям среды в рамках одного поколения.

Иногда, как показали исследования российских психофизиологов (Павлова, Выготского, Лурии), условные рефлексы, надстраиваясь над безусловными, видоизменяют их таким образом, что мы видим своеобразное «извращение инстинктов», то есть врождённое инстинктивное поведение за счёт новых условий коренным образом меняет своё направление вплоть до противоположного. В качестве классического примера «извращения инстинкта» можно привести результат опыта академика Павлова с воспитанием у собаки условного рефлекса на прижигание кожи электрическим током. Сначала животное отвечает на болевое раздражение бурной оборонительной реакцией, оно вырывается, сопротивляется и пытается бороться всеми возможными способами. Но в результате длительной серии опытов, когда болевое раздражение подкреплялось пищевым, удалось добиться того, что собака стала реагировать на болевое раздражение как на пищевое. Известный английский физиолог Шеррингтон, который присутствовал при этих экспериментах Павлова, заметил, глядя на собаку, что теперь он хорошо понимает радость мучеников, всходящих на костёр.

Не можем ли и мы попытаться усмотреть в данном эксперименте Павлова объяснение феномена суицидального поведения за счёт своеобразного извращения инстинктов? Нельзя ли предположить, что некий индивидуальный условно-рефлекторный опыт человека, надстраиваясь над безусловным видовым инстинктом самосохранения, настолько извращает его, что приводит к поведению, направленному не на сохранение жизни, а на её прекращение? Ведь вся загадочность суицидального поведения для большинства исследователей заключается именно в том, что оно противоречит инстинкту самосохранения.

 

*

Начнём с того, что факт, что самоубийство вызывает наше удивление, связан не с самим самоубийством. Добровольный уход из жизни не вызывал ни у кого удивления на протяжении многих столетий отнюдь не из-за отсутствия любопытства у современников. Самоубийство в прошлом не удивляло никого, потому что было совершенно понятно современникам. Могло ли удивить средневекового индуса самоубийство (сати) жены раджи, если он знал, что, добровольно умерев на костре вместе с мужем, она будет вечно жить с ним в ином мире, а оставшись жить, — влачить жалкое существование, и каждый, встретивший её на улице, будет переходить на другую сторону и плевать ей вслед? В Японии самурай с детства усваивал кодекс чести — бусидо, в котором более половины положений предусматривают самоубийство (харакири) в случаях, когда чести самурая что-либо угрожает. Могло ли удивить после этого самоубийство самурая или его жены тех, кто сам обучал их этому с детства[303]?

Самоубийства современников удивляют нас потому, что что-то изменилось в самом феномене самоубийства. Что-то изменилось в его «использовании». Что-то изменилось в тех формах и проявлениях самоубийства, с которыми мы сталкиваемся повсеместно в настоящее время. Примеры самоубийств, известные нам из истории человечества и наблюдающиеся до последнего времени в примитивных сообществах, удивления не вызывают.

Известно, что самоубийства происходили в самых примитивных сообществах, возможно, ещё многие тысячи лет тому назад в ситуациях, когда племени грозила смертельная опасность. Например, самоубийства стариков в голодные годы. Согласимся, что психологически их поступок понятен и не вызывает удивления. Более того, с подобной мотивацией суицидального поведения мы нередко встречаемся и в наше время. Но мне бы хотелось подчеркнуть очень важный эволюционный аспект в этих, казалось бы, простых случаях. Сам факт самоубийства стариков позволяет нам предположить, что уже в тот далёкий период истории имелось значительное ограничение агрессии, направленной на других. Ведь очень возможно, что одной из причин, по которым самоубийство стариков получило распространение, было то, что их перестали убивать. Табу на убийство, чуть позднее перешедшее практически во все религиозные заветы, снизило выживаемость вида в определённых ситуациях. Группа людей могла погибнуть от голода, но при этом, видимо, уже не могла так легко, как прежде, убить и съесть одного из своих членов. Последним ничего не оставалось, кроме как «компенсировать» этот биосоциальный дефект самим.

Таким образом, самоубийство, возможно, впервые и возникло как поведение, реально повышающее биологическую адаптацию вида в условиях нарастающего подавления внутривидовой агрессии. То, что окончательно эти эволюционные процессы не завершились, следует из возможных случаев каннибализма у некоторых представителей вида в экстремальных условиях. Подавляющее большинство людей в аналогичных ситуациях предпочитает жертвовать собой ради сохранения жизни своих детей и близких.

В этой своей первичной форме самоубийство существует и поныне, наряду с другими формами, которые за столетия настолько удалились от своего простого социального предшественника, что вызывают наше искреннее удивление. Поэтому объяснить причину добровольной смерти многих наших современников — большая проблема для учёных.

 

*

Итак, мы видим, как человек может пожертвовать своей жизнью ради сохранения жизни других людей, ради сохранения жизни своих детей, ради сохранения жизни в целом. Другие животные не имеют возможности поступить аналогичным образом, однако и у животных мы наблюдаем различные формы индивидуальной авитальной активности, связанные с половым и родительским инстинктами.

Известно, что животные способны убивать других животных, защищая себя, своё потомство и своё право на воспроизведение потомства. Их агрессия легко направляется вовне в этих трёх случаях, но только в первом из них внешняя агрессия обслуживает собственно инстинкт самосохранения. Во втором и третьем случае агрессивность обслуживает половой и родительский инстинкты. И уже в этих двух последних случаях при внимательном рассмотрении мы можем заметить первые признаки индивидуальной авитальной активности у животных.

Животные ради продолжения рода (половой инстинкт) и сохранения потомства (родительский инстинкт) реально вступают в такие отношения с окружающей средой, которые снижают или полностью устраняют возможность дальнейшего индивидуального существования. Например, до трети самцов шимпанзе погибают в результате внутривидовой борьбы за обладание самкой. Многие виды животных доводят себя до полного физического истощения и реально ставят жизнь под угрозу в период ухаживания за самкой, её оплодотворения и вскармливания потомства. Некоторые виды животных погибают сразу после воспроизведения потомства. Представители других видов животных могут погибнуть, яростно защищая своих детей от смертельно опасного врага. По этому поводу Сабина Шпильрейн писала, что «демоническая сила, сущностью которой является разрушение — в то же время и есть творческая сила, потому что из разрушения двух индивидов появляется новый индивид. Это и есть сексуальное влечение, которое по своей природе есть влечение к разрушению, влечение индивида к уничтожению себя»[304].

Таким образом, мы видим, как половой и родительский инстинкт в ряде случаев провоцируют индивидуальную авитальную активность у животных. Авитальная активность имеет биологическую инстинктивную основу и проявляется в форме агрессивности, обслуживающей половой и родительский инстинкты. В этих случаях агрессивность, первично обслуживающая индивидуальный инстинкт самосохранения, служит высшей цели — сохранению вида, но обращается при этом против самого индивида и его жизни.

Забегая вперед, замечу, что, несмотря на то, что к суицидальному поведению вне зависимости от этнических, социальных и религиозных установок большинство человеческих сообществ относится негативно, случаи жертвенного самоубийства (ради детей, других людей, рода, племени, страны, всего человечества) повсеместно поощряются и прославляются. Нет ни одной религиозной конфессии (включая христианство), которая бы не поощряла самоубийство в том случае, если этот поступок идёт во благо окружающим. Жертвенное самоубийство Христа, который знал об уготованной ему участи, — тому пример.

 

*

Мы начали предыдущий раздел с того, что у животных мы легко выявляем такую характеристику, как агрессивность и внешние агрессивные модели поведения. Животное может убить другое животное, но оно не может убить себя. Человек также может убить другого человека, но не должен, равно как — в идеале — не должен убивать и любое животное. По крайней мере, мы к этому стремимся. Общество реально в процессе воспитания с самого раннего детства подавляет внешние агрессивные стремления человека.

Может ли подобное подавление человеческой агрессивности реально привести к тому, что подавленная агрессивность, сместившись, возвратится в виде аутоагрессии к самому человеку?

Впервые подобный психодинамический механизм суицидального поведения предположил Фрейд в работе «Печаль и меланхолия». Терпеливо выслушивая разнообразные самообвинения меланхоликов, Фрейд обратил внимание на то, что они очень мало подходят для оценки собственной личности пациента, но легко применимы к кому-то другому, кого пациент любил или любит. «Если любовь к объекту, от которой невозможно отказаться, в то время как от самого объекта отказываются, нашла себе выход в нарциссическом отождествлении, то по отношению к этому объекту, служащему заменой, проявляется ненависть...»[305]. Ненависть, которая относится к другому человеку, обращается на самого себя. «Анализ меланхолии показывает нам, что Я может себя убить только тогда, когда благодаря обращению привязанности к объектам на себя оно относится к себе самому как к объекту...»[306].

В дальнейшем идеи Фрейда блестяще развил Карл Меннингер. Он писал, что для подтверждения концепции самоубийства, в соответствии с которой подсознательное желание убить разворачивается от внешнего объекта к самому субъекту, необходимо показать и доказать: 1) агрессия, первично направленная на внешний объект, может свободно существовать, не будучи осознанной, под маской внешней доброжелательности; 2) «свободно плавающая» агрессия может вторично смещаться на другие, не имеющие отношения к источнику, вызвавшему агрессию, объекты; 3) в ряде случаев «Я» может воспринимать себя как внешний объект, на который смещает агрессию, первично направленную на внешний объект.

Чтобы доказать первое положение Меннингера о том, как агрессия, направленная первично на внешний объект, может существовать в психической активности, не будучи осознанной, мне хотелось бы привести пример из собственной практики.

Ко мне за помощью обратился молодой человек по поводу многочисленных слуховых галлюцинаций (он их называл «голоса»), которые очень настоятельно рекомендовали ему покончить жизнь самоубийством, бросившись под первый же проходящий мимо трамвай. «Голоса» звучали внутри головы с различной степенью интенсивности, разные по характеру, говорили на различные темы, иногда споря между собой, но чаще ругаясь. Лечение стало возможным потому, что ядро личности пациента было относительно сохранно, несмотря на крупные отщепившиеся части сознания (это была шизофрения). Иногда эти чуждые ядру его личности самоубийственные влечения были настолько интенсивными, что ему приходилось крепко держаться на остановке за какой-нибудь предмет, чтобы не поддаться воздействию галлюцинаций. Тем более что, когда он последний раз лечился в психиатрическом стационаре, другие пациенты рассказали ему, что «такое» на самом деле возможно и «голоса» могут однажды получить доступ к двигательной сфере и заставить его совершить самоубийство.

Вся эта ситуация приводила пациента в ужасное состояние, и он пытался найти помощь, обращаясь к различным специалистам. «Голоса» в ответ на такое его поведение нецензурно ругались и угрожали, что никуда он не денется, они всё равно до него доберутся и никакой доктор ему не поможет. Пациент приходил ко мне дважды: первый раз он появился у меня за полгода до начала лечения, но сил хватило только на то, чтобы дойти до меня. Во время того сеанса «голоса» начали настолько угрожать ему, что он в состоянии, близком к панике, был вынужден отказаться от лечения, а в дальнейшем попал в психиатрическую больницу. Лечение лекарствами интенсивность симптоматики снизило, правда, «голоса» после выписки не исчезли, но, что интересно, выразили согласие на лечение, а затем и активно «сотрудничали» со мной, угрожая пациенту, когда он, например, пытался что-то скрыть, а также блестяще помогали мне в интерпретации сновидений.