Терапия жирового гепатоза и стеатогепатита

В настоящее время отсутствуют лекарственные препараты с научно доказанным влиянием на метаболизм и выведение липидов из гепатоцитов. Однако медикаментозная терапия может существенно повлиять на последствия жирового гепатоза, а именно: 1) снизить уровень ПОЛ; 2) связать и инактивировать токсические субстраты в гепатоците в результате увеличения синтеза детоксикационных субстанций; 3) блокировать активность мезенхимально-воспалительных реакций; 4) замедлить прогрессирование фиброза [4,15]. Больше значение придается базисной терапии, включающей:

· Прекращение действия этиологических факторов;

· Полное исключение алкоголя;

· Диету, богатую белками (1 г белка на 1 кг массы тела) и водорастворимыми витаминами, но бедную жирами;

· Нормализацию в крови содержания глюкозы, липидов, мочевой кислоты при наличии соответствующих нарушений.

Как правило, при жировом гепатозе с известной этиологией, отсутствием осложнений и нормальными показателями биохимических тестов базисная терапия оказывается достаточной и адекватной, а регрессия жировой дистрофии наблюдается через 3-6 месяцев. В ряде случаев при алкогольной этиологии процесса требуется дополнительное к базисной терапии парентеральное введение водорастворимых витаминов (В₁, В₆, В₂, РР, В₁₂, С) в общепринятых терапевтических дозах в течение 10-14 дней [3].

Основными показаниями для медикаментозной терапии являются: 1) развитие стеатогепатита; 2) жировой гепатоз неизвестной этиологии или невозможность прекращения действия этиологических и дополнительных факторов риска его развития [9,11].

Выбор препарата определяется: 1) этиологией процесса; 2) степенью активности стеатогепатита; 3) ведущим патогенетическим механизмом повреждения гепатоцитов; 4) уровнем мезенхимально-воспалительных реакций; 5) наличием внутрипеченочного холестаза; 6) выраженностью фиброза, а при наличии цирроза печени – степенью его компенсации (таблица).

Таблица.
Дифференцированный подход к терапии метаболических нарушений с накоплением липидов в гепатоците [3]

Нозологическая форма и патогенез	Ключевые критерии диагностики	Методы коррекции
1.Жировой гепатоз с накоплением липидов в гепатоците без некрозов (дефицит апопротеинов или избыток триглицеридов, или нарушение синтеза и секреции ЛОНП)	1. Гепатомегалия	1. Базисная терапия: белковое питание (1 г белка на 1 кг массы тела в сутки)
	2. Нормальные функциональные пробы печени или увеличение уровня ГГТП	2. Ферментные препараты без желчных кислот (панкреатин) 1-2 раза в день
	3. Наличие жирового гепатоза при УЗИ.	3. По показаниям аминокислотные смеси (при наличии синдрома мальабсорбции)
		4. Парентерально витамины (В1, В6, В12, С и др.) или тиоктовая кислота (Тиоктацид 600 мг/сут 4-6 нед)
2.Стеатогепатит, обусловленный усилением процессов перекисного окисления липидов с наличием:	Гепатомегалия Наличие жирового гепатоза при УЗИ	Базисная терапия
а) низкой или умеренной степени активности	Уровень трансаминаз не превышает норму в 5 раз; показатели других лабораторных синдромов нормальные или умеренно повышен уровень ГГТП	Препараты с антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом в общепринятых дозах в течение 1-2 месяцев (возможно сочетание 2 препаратов) - тиоктовая кислота - адеметионин - эссенциальные фосфолипиды - силимарин - альфатокоферол - препараты селена, цинка - урсодезоксихолевая кислота
б) высокой степени активности (преимущественно алкогольной этиологии)	Уровень трансаминаз превышает норму в 5-10 и более раз, возможна гипербилирубинемия, содержание г-глобулинов в норме или увеличено, но не более чем в 1,5 раза, повышение уровня ГГТП	Преднизолон: 1 неделя 20-30 мг/сут; 2 неделя 15 мг/сут; 3 неделя 10 мг/сут; 4 неделя 5 мг/сут с последующим назначением тиоктовой кислоты (Тиоктацид 600 мг/сут) или адеметионина 800 мг/сут; или других гепатопротекторов
		При наличии противопоказаний к назначению преднизолона – адеметионин 800 мг в сут в/в до 10 дней в сочетании с тиоктовой кислотой (Тиоктацид) 600 мг в/в 5-10 дней с последующим приемом per os или адеметионина 800 мг/сутки, или Тиоктацида 600 мг/сутки, или другого гепатопротектора (см. выше) в течение 2 месяцев
3.Стеатогепатит с включением в патогенез и аутоиммунных реакций	Повышение уровня трансаминаз, возможно, ГГТП и значительное (более чем в 1,5 раза) увеличение содержания г-глобулинов	Преднизолон по вышеуказанной схеме. После снижения дозы преднизолона до 10 мг дополнительно назначается урсодезоксихолевая кислота в дозе 10 мг/кг веса в сутки (250 мг 2-4 раза в сутки) до 2 и более месяцев
4.Стеатогепатит с наличием интралобулярного холестаза (гепатоцеллюлярного и/или каналикулярного)	Отсутствие кожного зуда и других клинических признаков холестаза	Адеметиомин по вышеуказанной схеме или урсодезоксихолевая кислота 250 мг 2-3 раза в день до разрешения холестаза
	Существенное повышение уровня ГГТП, а щелочной фосфатазы не более чем в 2 раза
5.Стеатогепатит с наличием экстралобулярного холестаза (протокового)	Нередко кожный зуд различной степени выраженности	Урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг массы тела в сутки до полного разрешения холестаза
	Существенное повышение уровня ГГТП, щелочной фосфотазы (>3 норм), нередко холестерина
6.Жировой гепатоз, стеатогепатит с избыточной продукцией соединительной ткани (фиброз). Цирроз печени, развившийся в исходе стеатогепатита	Ведущая роль принадлежит морфологическому исследованию и УЗИ	1. Базисная терапия
		2. Гепатопротекторы, обладающие антифибротическим эффектом (один из препаратов в общепринятых дозах курсами до 2 месяцев с перерывом в 2-3 месяца, возможно их чередование) - эссенциальные фосфолипиды - силимарин - урсодезоксихолевая кислота - тиоктовая кислота

На выбор конкретного препарата или их сочетаний в лечении метаболических поражений печени оказывают влияние многие факторы: этиология и ведущие патогенетические звенья процесса, степень активности, наличие системных и сопутствующих заболеваний, стоимость лекарств, и, что важно, знания и опыт врача.

В настоящее время препараты тиоктовой кислоты (Тиоктацид) широко используются в эндокринологии, неврологии и значительно реже чем это необходимо – в гепатологии.

Основными обоснованиями для широкого использования тиоктовой кислоты при заболеваниях печени являются [1,4].:

· способность снижать ПОЛ (связывает свободные радикалы и свободное тканевое железо);

· участие в окислении жирных кислот и ацетата (предупреждает развитие жирового стеатоза печени);

· декарбоксилирование б-кетокислот (энергообеспечение клетки и профилактика развития кетоацидоза);

· повышение трансмембранного транспорта глюкозы в клетку (накопление гликогена в клетке, увеличение ее энергетического баланса);

· подавление синтеза оксида азота гепатоцитами (профилактика и купирование реологических расстройств и сосудистых нарушений).

Препараты тиоктовой кислоты рекомендуется использовать при алкогольном и неалкогольном стеатогепатите, при жировом стеатозе для профилактики прогрессирования и развития осложнений. Лечение можно проводить в виде монотерапии и в сочетании с другими антиоксидантами и гепатопротекторами.

В настоящее время имеются публикации об эффективности лечения больных с заболеваниями печени, ассоциированными с вирусом гепатита С, комбинацией Тиоктацида 600 мг в день, силимарина 300 мг 3 раза в день и селенметионина 200 мкг 2 раза в день, принимаемой в течение года [6]. Дополнительно назначались комплекс витаминов В, С, Е и микроэлементы. К окончанию годичного курса лечения у всех пациентов было достигнуто улучшение клинических и биохимических показателей без элиминации вируса гепатита С. Данное исследование показало, что при невозможности провести адекватную противовирусную терапию (наличие побочных эффектов и противопоказаний, неэффективность проводимой ранее терапии) использование гепатопротекторов существенно улучшает качество жизни данных больных.

Таким образом, учитывая широкий спектр действия по восстановлению практически всех видов обмена в гепатоците, препараты тиоктовой кислоты (Тиоктацид) должны найти широкое распространение в лечении метаболических заболеваний печени алкогольного и неалкогольного генеза.

ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета // Проблемы эндокринологии. - 2000. - № 6. - С. 29-34.
2. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И, Федоров И.Г. и др. Состояние кишечной микрофлоры у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - № 5. - С. 40-44.
3. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение // Рус. мед. жур. - 2003. – Т. 11. - № 5. - С. 291-6.
4. Angulo P. Treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Ann Hepatol 2002;1:12-9.
5. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindord KD. Independent predictors of Liver fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999;30:1356-62.
6. Berkson BM. A conservative triple antioxidant approach to the treatment of hepatitis C. Combination of alhalipoic acid (thioctic acid), silymarin and selenium: tree case histories. Med Klin 1999;15(suppl. 3):84-9.
7. Burt AD, Mutton A, Day CP. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis. Semin Diagn Pathol 1998;15:246-58.
8. James O, Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis: another disease of affluence. Lancet 1999;353:1634-6.
9. Kuntz E. Fatty liver – a morphological and clinical review. Med Welt 1999;50:406-13.
10. Lefkowitch JH. Hepatobiliary pathology. Curr Opin Gastroenterol 2003;19:185-93.
11. Lumeng L, Crabb DW. Alcoholic liver disease. Curr Opin Gastroenterol 2000;16:208-18.
12. Moseley RH. Liver and biliary tract. Curr Opin Gastroenterol 2003;19:181-4.
13. Niemela O, Parkkila S, Yla-Herttuala S, et al. Sequential acetaldehyde production, lipid peroxidation and fibrogenesis in micropig model of alcohol-induced liver disease. Hepatology 1995;22:1208-14.
14. Pessayre D, Mansouri AM, Fromenty B. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis. Mitochondrial dysfunction in steatohepatitis. Am J Physiol 2002;282:193-9.
15. Prichard P, Walf R, Chapman R. Drugs for the gut. WB Saunders Company Ltd 1998:443.