Сұрастыру. Гематологиялық науқастардың көбі бірқатар шағымдарды айтады, оларды астеникалық синдромға біріктіреді: жалпы

Гематологиялық науқастардың көбі бірқатар шағымдарды айтады, оларды астеникалық синдромға біріктіреді: жалпы әлсіздік, күнделікті физикалық күштерге толеранттылығының төмендеуі, инспираторлы ентігу, тахикардия. Көбінесе осы сиптоматика әр түрлі генезді анемияның салдары болып табылады. Жедел постгеморрагиялық анемия постгеморрагиялық шоктың белгілері сияқты болуы мүмкін: артериялық қан қысымының төмендеуімен өмірге қажетті мүшелердің ишемиясы (бүйрек, бас ми), бас айналуы, санасының бұзылуы, тіпті, науқас синкопальді жағдайға дейін жетуі мүмкін.

Көптеген гематологиялық аурулар тәбетінің және дене салмағының индексінің төмендеуімен байқалады, кахексияға дейін, бұл гемобластоз бен қатерлі лимфоманың; соңғы сатыларына тән. Мұндай арықтау тек алиментарлы жағдайдаға байланысты емес. Ол науқастың ағзасындағы катаболикалық процестердің күшеюіне байланысты болуы мүмкін. Тілін, ернінің шырышты қабаты мен бетін күйдіріп тұрғандай сезінуі глоссодиния деп белгіленеді, В₁₂-тапшылықты анемияда жиі кездеседі. Темір тапшылықты жағдай диагнозын (қан анализінде гематологиялық өзгерістер дамығанға дейін) мынандай белгілердің жиынтығы бойынша жеңіл қоюға болады: дәм сезу¹ мен иіс сезудің² бұзылуы, тырнақтарының сынғыштығы (койлонихии), шаштарының ұшталуы.

Қан жүйесі ауруларының жиі және ұзақ болатын симптомдарының бірі безгек, оның айқындылығы субфебрильді деңгейден фебрильді деңгейге дейін тұрақсыз болуы мүмкін. Оның даму механизмі келесі фактроларға байланысты:

- қанның формалық элементтерінің ыдырауынан пайда болған заттардың пирогенді әсері болып табылады, бірінші кезекте гемобластоз жағдайында (жедел немесе созылмалы лейкоз кезінде жетілмеген лейкоциттердің ыдырауы қанда пуриндік негіздердің өте көбейіп кетуімен болады, ол пирогенді) және аз дәрежеде гемолитикалық және В₁₂-тапшылықты анемияда болады;

- ісік жасушаларының метаболизм өнімдерінің интоксикациясы әсерінен (лимфогранулематоз, Неходжкинский лимфомалары) ^[3] ;

- цитостатикалық дәрілермен емдеу барысында немесе агранулоцитоз кезінде гемобластоздардың соңғы сатысында екіншілікті инфекциялардың қосылуы;

Терінің қышуы, безгек сияқты лимфогранулематоздың ерте белгілерінің бірі болуы мүмкін, бірақ сонымен бірге, шынайы полицитемияжәне созылмалы лимфолейкоз кезінде байқалады.

Ауырсынудың әр түрлі жерде және белсенділігінің әр түрлі болуы көптеген гематологиялық ауруларға тән. Сүйектерінің ауруы (оссалгии) жиі гемобластоздар кезінде (жедел миелобласты лейкоз, созылмалы миелолейкоз, полицитемия) байқалады және жұлындағы ісік жасушаларының пролиферациясының әсерінен болады. Сол жақ қабырға астының ауруы көкбауырдың тез көлемінің үлкейюінде пайда болады (спленомегалия), оның капсуласының созылуы созылмалы миелолейкозда, бауыр циррозында, созылмалы жүрек жетіспеушілігінде, көкбауыр веналарының тромбозында байқалады. Осы жерде ауырсынудың жөтелген және терең дем алған кезде күшеюі периспленитке тән (көкбауырды жауып тұратын висцералды ішастардың қабынуы). Инфаркт немесе көкбауырдың жарақаттан жарылып кетуі сол қабырға астының қатты ауырсынумен байқалады. Көкбауырдың жарылып кетуі көп қан кетумен басталады, оған қан кету белгілері қосылады (қан қысымының төмендеуі, жалпы әлсіздік, тахикардия).

Гепатомегалия оң жақ қабырға астының ауруы және жайсыздықты сезінумен глиссон капсуласының созылып кетуі салдарынан гемобластоз кезінде байқалады. Билиарлы тәрізді оң жақ қабырға астының ауруы гемолитикалық анемияда өт қабында және өт жолдарында пигментті (билирубинді) тастардың түзілуінің әсерінен болады.

 

 

Арау

Күндізгі жарықта терісін және шырышты қабатын қарағанда, анемияның белгісі ретінде бозаруды көруге болады. Теміртапшылықты анемияға терісінің бозаруы жасыл түстес болуы тән (хлороз).

В₁₂-тапшылықты анемияда терісі мен көрінетін шырышты қабаты сарғыш түстес, осы қан аздықтың түрінде қалыпты жағдайдағы гемолиз байқалады. Гемолитикалық анемияда терісі қанық сарғыш түсті болады. Полицитемияның сыртқы көріністеріне бетінің, мойнының және қол саусақтарының қызаруы тән (плеторадеп атайды).

Формасы, мөлшері әр түрлі және әр жерде орналасқан қан құйылулар (петехиялар, экхимоздар, пурпура, суффизиялар) геморрагиялық диатездердің көрінісі (нақты - «Науқастарды жалпы қарау» бөлімінен қараңыз).

Ауыз қуысының өзгеруі байқалады:

- В₁₂-тапшылықты анемияда тіл бүртіктерінің атрофиясы, нәтижесінде тіл тегістенеді (лак жаққан тәрізді), қызғылт түске боялады (Хантеровский глосситі);

- теміртапшылықты анемияда іріңді пародонтит және күшейген тіс жегісі ретінде;

- жедел миелобластты лейкозда некрозды жаралы баспа және стоматит ретінде.

Перифериялық лимфа бездерінің көлемінің өзгеруін қарағанда лимфомамен ауыратын науқастардан көруге болады.

 

 

Пальпация

Перифериялық лимфа бездерінін сипап қарау кей жағдайларда құнды мағлұмат береді. Перифериялық лимфа бездерінің; пальпациясы нақты кезектілікпен, жоғарыдан төмен қарай және симметриялы, мойыннан бастап жасалады: желке, құлақ маңайы, жақ асты, мойын, бұғана үсті, қолтық асты, білек, шаб және тізе асты. Қалыпты жағдайда лимфа бездері пальпацияланбайды, деп саналады. Лимфа бездерінің үлкеюін бір жерден (жергілікті) немесе бір уақытта бірнеше жерден (жайылған^[4]) анықтауға болады.

Пальпация әдісімен лимфа бездерінің көлемін, тығыздығын, ауыратындығын, қозғалғыштығын анықтайды. Көптеген жағдайларда осы көрсеткіштер лимфа бездеріндегі зақымданудың түрін: қабынған (лимфаденит) немесе қабынбаған (көбінесе ісікті) лимфа бездері анықтайды. Спецификалық емес лимфаденитте лимфа бездерінің көлемі үлкейген (5-10 мм), орташа тығыздықты, қозғалғыштығы тән (қасындағы тіндермен бірігіп қалмаған) және пальпация кезінде ауырады. Қабынған лимфа бездері іріңдеп, жыланкөз пайда болуы мүмкін, ол туберкулёз және актиномикозға тән. Бұл жағдайда олар бір-бірімен және қоршаған тіндермен бірігіп қалады. Біріншілік немесе метастаздық лимфа бездерінің ісігінде келесі қасиеттер болады: көлемі әжептәуір үлкейген, тығыз, ауырмайды және (сирек) бір-бірімен және қоршаған тіндермен бірігіп қалады, көлемі бірнеше сантиметр конгломераттар пайда болады. Лимфоаденопатияның себебі туралы нақты қортындыны гистологиялық зерттеулердің нәтижесі бойынша алуға болады. Төменде әр түрлі лимфоаденопатиялардың дифференциалды диагностикасына пайдалы болжамды белгілер келтірілген:

- лимфа түйіндерінің біршама үлкеюі, созылмалы лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, Неходжкинсий лимфомасы;

- лимфа түйіндерінің жылдам үлкеюі: жұқпалы мононуклеоз, қызылша, спецификалық емес лимфаденит;

- тығыз лимфа түйіндері: қатерлі ісіктердің таралуы, сирегірек -туберкулезді лимфаденит;

- теріге жабысқан лимфа түйіндері: туберкулез, лимфа бездерінің ісігі; актиномикоз, лимфогранулематоз;

- спленомегалиямен тіркес көп лимфа аденопатиясы: лимфогранулематоз, гемобалстоз, лимфосаркома, жүйелі қызыл жегі, саркоидоз.

Көкбауыр пальпациясы (саусақпен басып қарау) науқастың оң қырынан оң аяғын созып жатқан кезде жасалады; сол аяқтың тізе және жамбас буындары иілген. Бұл іш тығыздығының босаңсуына көмектеседі. Дәрігер қолын науқастың кеуде қуысының сол бөлігіне қолтық сызықтары бойынша VII-Х қабырғалары тұсына қояды. Оң қолының саусақтарын сәл иіп, науқастың сол жақ қабырғаларының астына қарай қарын бұлшық еттерінің шетіне қойып, дем шығарған сайын қарынға батырып отырады. Науқас дем алған кезде көкбауыр диафрагма әсерінен төменге жылжып, өзінің алдыңғы төменгі шетімен дәрігердің оң қолымен жанасады. Осы әдіс бірнеше рет қайталанады. Қалыпты жағдайда көкбауыр пальпациясы жүргізілмейді. Дәрігер осы мүшеге қолын тигізіп отырғанын білуі керек. Кейде көкбауырдың орнына сол жақ бүйректі, тығыз толған тоқ ішекті немесе іш ісігін басып қалуы мүмкін. Ол үшін көкбауырдың алдыңғы шетінде орналасқан және басып көруге ыңғайлы бір немесе бірнеше кесінділерді тауып алуға тырысуы тиіс.

Қолмен басып көкбауырдың өлшемін, оның тығыздығын, ауыратынын зерттеуге болады. Көкбауырдың өлшемі орташа белгілерінен (сепсис, безгек) спленомегалияға дейін жетуі мүмкін. Оның тығыздығы негізінен патологиялық үрдістің ескілігіне байланысты. Жұмсақ көкбауыр негізінен жұқпалы жедел ауруларға тән. Тығыз көкбауыр созылмалы миелолейкоз, лимфа бездерінің ісігі және бауыр беріші кезінде байқалады. Көкбауырдың ауырсынуы талақ қабығының қабынуының дамуын білдіреді.

Көкбауырдың үлкеюі тамырлы (көкбауыр тамырының ұюы, қуыс көктамыр қысымының көтерілуі), жұқпалы (сүзек, жұқпалы мононуклеоз, лептоспира тудыратын сары безгек), ісікті (лимфа бездерінің ісігі, созылмалы миелолейкоз, гемобластаз), аутоиммундық (жүйелі қызыл жегі, ревматиодты артирит тәрізді Фелти ауруы) генезді болуы мүмкін. Бұлардан басқа гемолитикалық күйде, тезауризмоз (Гоше ауруы) және көкбауырдың аурулары кезінде (абсцесс, жекеленген туберкулез, сары су ісігі) кездеседі. Спленомегалияның себебін анықтаудың ең қарапайым шарты – аурулардың басқа да белгілеріне жүгіну керек, әсіресе:

- гепатомегалия, бауырдың үлкеюі: бауыр беріші, гемобластаз, гемохроматоз, инфекциялық мононуклеоз, амилоидоз, безгек;

- фебрильдік қызба: сепсис, жұқпалы мононуклеоз, лептоспира тудыратын сары безгек, лейкоз, лимфа бездерінің ісігі, лимфа бездерінің қатерлі ісігі, көкбауырдың іріңдеуі, Фелти синдромы;

- сары ауру: гемалитикалық қан аздық, гепатит, бастапқы бауыр беріші, холангит;

- перифериялық полилимфоаденопатия: созылмалы лимфалық лейкоз, лимфа бездерінің ісігі, лимфа бездерінің қатерлі ісігі, туберкулез, қызыл жегі;

- қанауға жоғары бейімділік: жедел лейкоз, сепсис;

- плетора: тромбоциттердің көбеюі;

- анемия: В₁₂ қан аздық: сепсис, гемолитикалық қан аздық, лимфа бездерінің ісігі, гемобластоз, гиперспленизм;

- лейкоцитоз: ұзақ септикалық эндокардит, инфекциялық мононуклеоз, безгек, көкбауырдың іріңдеуі, тромбоциттердің көбеюі.