Классификация гнойничковых заболеваний кожи.Существует множество классификаций пиодермий, однако наибольшее практическое значение имеет подразделение гнойничковых болезней кожи по этиологическому признаку на стрепто - и стафилодермии с одновременным выделением первичных и вторичных поражений кожи, смешанных, острых и хронических, поверхностных и глубоких форм. В последнее десятилетие клиническая картина и характер течения стафилококковой пиодермии несколько изменились. В настоящее время у больных преобладают одиночные рецидивирующие фурункулы, острый фурункулез и гидраденит. Уменьшилось число больных стафилококковым сикозом. Реже наблюдаются тяжелые формы хронической пиодермии (глубокой инфильтративно-язвенной, язвенно-вегетирующей и пиоаллергиды. Реже встречаются явления лимфангоита и лимфаденита. Увеличилось количество вторично инфицированных дерматозов. Широкое распространение стафилококковой суперинфекции возможно обусловлено за счет часто встречающихся в настоящее время дисбактериозов, в результате лечения различными антибиотиками, иммунодепрессантами, цитостатическими препаратами, а также сопутствующих заболеваний, снижающих иммунологическую реактивность организма. Стафилококковое импетиго. На воспалительном пятне образуется полостной элемент с серозным, а затем гнойным содержанием. Пустула имеет полушаровидную форму диаметром до 2-х см и более, покрышка ее плотная и напряженная. На 4-5 день содержимое пустулы сгущается, а покрышка становится вялой, затем ссыхается вместе с экссудатом и образует корку. Корка отпадает и на ее месте остаются буровато-коричневое пятно и истонченный эпидермис. Высыпания способны к быстрому периферическому росту, локализуются чаще на лице, дистальных отделах конечностей и туловище. Следует дифференцировать стафилококковое и стрептококковое импетиго. Стрептококковое возникает чаще у молодых на тонкой и нежной коже, стафилококковое - на любых участках, даже на ладонях, подошвах, голенях, бедрах и ягодицах. При стрептококков импетиго покрышка вялая, дряблая, явления инфильтрации у основания пустулы незначительные, быстрый периферический рост. Стафилококковое импетиго надо дифференцировать от бактерида Эндрюса, для которого характерно медленное, упорное течение, рецидивы, локализация чаще на ладонях и реже на подошвах. Вначале появляется покраснение, затем уплотнение, возникает сухость, шелушение, трещины, мелкие папулы и пузырьки в толще эпидермиса. Затем пузырьки превращаются в пустулы, которые рассасываются или вскрываются с образованием эрозий. Больные жалуются на зуд, сухость и боль при движении. Иногда надо дифференцировать и с пустулезным сифилидом, который развивается у ослабленных больных вторичным сифилисом. Такие пустулы конической формы, напряжены, расположены фокусно. Могут быть другие проявления сифилиса. Для подтверждения диагноза производят поиски бледной спирохеты, серологические реакции. Надо помнить, что при пустулезном сифилисе реакция Вассермана может быть отрицательной. Остиофолликулит (импетиго Бокхарда) - пустула располагается в устье волосяного фолликула. Вокруг волоса появляется воспалительное пятно нескольких мм в диаметре. Через несколько часов на поверхности пятна образуется конической формы пустула, вокруг которой остается красного цвета кольцо воспаления. Покрышка пустулы плотная, на 3-4 день ссыхается в желтую корку. При вскрытии пустул образуется эрозия, покрывающаяся коркой в течение 1-2 дней. Через 4-5 дней корка отторгается, оставляя розовое пятно. Остиофолликулиты чаще локализуются в области бороды и усов, а у детей - на волосистой части головы и у них могут быть незначительное увеличение и болезненность лимфоузлов. Может наступить самоизлечение. Заживание наступает без образования рубцов.
Фолликулит - при этой форме пиодермии в процесс вовлекается влагалище фолликула волоса. Стафилококковая инфекция распространяется вглубь корневого влагалища. У основания пустул появляется воспалительный инфильтрат плотной консистенции, болезненный, определяется в виде папулы в толще дермы. Если процесс останавливается, то покрышки и экссудат ссыхаются в корку, отторгаются, а эрозия эпителизируется. При дальнейшем развитии болезни происходит асцедирование фолликула волоса, при распаде образуется язва, заживающая рубцом. Заболевание может возникнуть на любом участке кожи, где имеется волосяной покров. Развитию фолликулита способствуют загрязнение кожи, травмы, трение, мацерация, нарушение целостности эпидермиса при зудящих дерматозах, при бритье.
Фурункул. В развитии фурункула и карбункула различают 3 стадии. 1 стадия - начальная. Она характеризуется наличием воспалительного узелка в области фолликула, пустулы. Окружающая ткань отечна. 2 стадия - некроза и нагноения. Воспалительный процесс распространяется на всю глубину фолликула, захватывая сальную железу, луковицу волоса и близлежащие ткани, гиподерму. Центр очага некротизируется, образуется некротический стержень, который в дальнейшем отторгается. 3 стадия - заживления, с образование рубца. Фурункул - воспаление фолликула волоса и прилежащих к нему тканей. Обычно ему предшествуют остиофолликулит. Фолликул волоса вовлекается в процесс на всем протяжении. В течение первых 2-х суток увеличивается в размерах за счет роста инфильтрата по периферии и в глубину. Достигает 1-3 и более см в диаметре. Образовавшийся узел вначале болезнен при пальпации, а позже возникает пульсирующая боль. Через 3-4 дня в центре узла появляется размягчение вследствие некроза и гнойного расплавления тканей. Однако узел не всегда подвергается распаду. За счет лечения, повышения защитных сил организма его развитие может быть остановлено. В таких случаях через 4-5дней узел рассасывается, уменьшаются напряжение кожи и боль, небольшие узлы регрессируют, не оставляя следа. При прогрессировании процесса через 4-5 дней от появления глубокого инфильтрата формируется околофолликулярный абсцесс. Фолликул волоса, сальные железы, вокруг лежащая дерма и подкожная клетчатка некротизируются. Поверхность узла становится выпуклой, синюшно - красного цвета. В центре кожа расплавляется, образуется отверстие, из которого выделяется небольшое количество гноя. Не полностью распавшиеся стенки фолликула волоса и прилежащего участка кожи вместе с клеточным инфильтратом образуют некротический стержень фурункула, который через 3-4 дня отделяется через отверстие узла. После удаления некротического стержня и гноя образуется язва с неровными краями и дном. Язва быстро очищается от некротических масс, гранулирует и заживает атрофическим вытянутым или плоским рубцом неправильной формы. Итак, созревание и разрешение фурункула в среднем происходит 2 недели. Хочу напомнить вам об осложнениях и опасности при локализации фурункула на коже лица выше углов рта. Может произойти тромбоз век, развиться сепсис, менингиальные симптомы, тромбоз черепных вен и синусов, что может привести к смертельным исходам. Острые формы фурункулов не представляют трудности для диагностики. Но вялотекущие одиночные или рассеянные фурункулы надо дифференцировать от сифилитических бугорков, гумм, от колликвативного туберкулеза кожи. Бугорки и гуммы третичного периода сифилиса развиваются в глубине тканей вокруг сосудов и не связаны с волосяным фолликулом. После вскрытия узла выделяется небольшое количество тягучей прозрачной жидкости. Язвы медленно заживают звездчатым рубцом. Для постановки диагноза проводят рентгенологическое исследование костей, серологические реакции. При колликвативном туберкулезе кожи узлы редко бывают единичными. Они сообщаются между собой свищевыми ходами, имеют фистулы, из которых выделяется сливкообразный гной. Некротического стержня не бывает. Язва с истонченными, вялыми подрытыми краями. При затруднении в диагностике проводят бактериоскопическое, бактериологическое, гистологическое исследования.
Карбункул - наиболее тяжелая форма глубокой стафилодермии. Представляет собой острый некротический гнойник, воспалительный процесс которого развивается в глубоких слоях кожи и подкожно-жировой клетчатке, быстро распространяется в ширину и глубину. Карбункул представляет собой конгломерат фурункулов, объединенных общим инфильтратом. Через 4-5 дней от начала развития карбункула представляется плотным воспалительным узлом до 10 см в диаметре с нечеткими отграниченными границами от здоровой ткани, болезненный при пальпации. Боль пульсирующая. В дальнейшем вокруг фолликула в центре узла возникает глубокий некроз и размягчение кожи, цвет которой может быть синюшный или даже черный. Появляются множественные отверстия, из которых вытекает гнойно-кровянистая жидкость. Затем образуется язва с неровными краями, на дне которой видны отдельные некротические стержни. После их отхождения язва становится глубокой, неправильной формы, с синюшными, вялыми, подрытыми краями, рыхлым неровным дном. Постепенно язва очищается и заживает неровным вытянутым рубцом. Болезнь сопровождается высокой температурой, лимфаденитом и лимфангитом, сильной головной болью. Особенно опасны карбункулы при локализации на лице и волосистой части головы. Первая стадия болезни длится 8-12 дней, вторая - 14-20 дней, третья - в зависимости от размеров язвы. Осложнения могут быть серьезными. В процесс иногда вовлекаются фасции, мышцы, кости. При локализации карбункула в позвоночной области могут поражаться тела позвонков, спинной мозг; при расположении за ушной раковиной - сосцевидный отросток; в затылочной области - свод черепа и мозговые оболочки. Развиваются флебиты, тромбофлебиты, эмболии, тромбоз синусов головного мозга, сепсис, метастазы в мозгу, легкие, сердце, печень, почки.
Сикоз стафилококковый - хронический процесс с локализацией преимущественно в области бороды и усов, реже - на бровях, лобке, волосистой части головы, груди, спине, конечностях, в носу. Чаще болеют мужчины. Вызывается чаще золотистым стафилококком, возможно сочетание с другими бактериями и дрожжеподобными грибами. Сикоз развивается на фоне инфекций в зубах, миндалинах, патологии со стороны нервной и эндокринной системы, гипо- и авитаминозов и др. Течение хроническое. Возникают остиофолликулярные пустулы и папулы конической формы величиной с просяное зерно синюшно-розового цвета. На поверхности папул образуется пустула. Инфекция распространяется вглубь дермы, проникает в окружающую ткань, образуются новые пустулы и абсцессы в дерме. Кожа гиперемирована и инфильтративна, плотная. На поверхности инфильтрата видны мелкие синюшно - красные папулы с пустулами в центре эрозии, корки. Могут быть уже заживающие очаги и рядом с ними свежие. Активный процесс сменяется ремиссией, относительным благополучием. Волосы в очагах легко выдергиваются. В период ремиссии они восстанавливаются. Но если в процесс вовлекается весь фолликул волоса, корень волоса погибает, глубокая пустула заживает рубцом. Процесс имеет хроническое рецидивирующее течение, что неблагоприятно отражается на психике больного. Сикоз стафилококковый или вульгарный необходимо дифференцировать с глубокой инфильтративной трихофитией (паразитарный психоз).
Гидраденит - гнойное воспаление апокриновой потовой железы, вызванное стафилококками. Дети до периода полового созревания и старики не болеют гидраденитом, т.к. у них апокриновые потовые железы не функционируют. Локализация гидраденита - подмышечные впадины, вокруг сосков груди, пупка, половых органов и заднего прохода. В толще кожи и подкожной клетчатке можно пропальпировать узел величиной с горошину слегка болезненный. В дальнейшем узел увеличивается в размерах, кожа над ним краснеет до синюшно - красного или багрового цвета. Поверхность неровная в результате образования конгломератов из узлов, сосочками выступают над уровнем окружающих участков (сучье вымя). При вскрытии образуются свищевые ходы. Некротический стержень не образуется, свищи долго не заживают, затем образуются втянутые рубцы. Нередко процесс рецидивирует. Нарушается общее состояние. Дифференцировать нужно от фурункулов, при которых отсутствуют свищевые ходы, некротический стержень отторгается через 1-2 дня. На месте фурункула рецидив не бывает. От колликвативного туберкулеза кожи - гидраденит в детстве не развивается, а туберкулез часто начинается в детстве. При гидрадените выраженные явления воспаления, инфильтрации, чего нет при туберкулезе.
|
