Комбинированные ИС

Дефекты фагоцитов

Дефекты комплемента

Общая частота первичных ИС с клиническими проявлениями составляет 1:10 000, при этом патология В-клеток составляет 50%, патология T-клеток – 30%, дефекты фагоцитов – 18%, недостаточность комплемента – 2%. Около 80% больных составляют лица моложе 20 лет, 70% больных – мужского пола. Самым частым первичным ИС является избирательный дефицит IgA – 1:400, в большинстве случаев протекающий бессимптомно.

Вторичные иммунодефициты развиваются вследствие какого-либо заболевания у ранее здорового человека. Вторичные ИС нельзя четко подразделить на Т- и В-клеточные, поскольку чаще всего картина поражения иммунной системы носит смешанный характер.

 

Дефицит Ат (В-клеточная недостаточность)

Поскольку в основе этих ИС лежит нарушение образования Ат, то их основным проявлением является повышение чувствительности к бактериальным инфекциям.

Сцепленная с Х-хромосомой гипогаммаглобулинемия (синдром Брутона).

В 1952 полковник Огден Брутон описал случай рецидивирующего в течении 4х лет бактериального сепсиса, остеомиелита и отита у 8-летнего мальчика. При проведении электрофореза белков крови было обнаружено отсутствие фракции γ-глобулинов. Введение γ-глобулинов значительно снизило частоту возникновения инфекционных заболеваний у этого ребенка.

Генетический дефект при данном заболевании связан с мутацией в гене, кодирующем синтез цитоплазматической тирозиновой киназы и названной Брутоновской (Btk), необходимой для дифференцировки пре-В-клеток в В-клетки.

Заболевание встречается только у мальчиков, начинает проявляться вспышками инфекций в возрасте старше 6 мес, когда материнские Ат исчезают. Клинически отмечаются рецидивирующие бактериальные инфекции (Staphylococcus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae), чаще всего в виде отитов и пневмоний. Иммунитет к грибковым и вирусным инфекциям в основном сохранен, исключения составляют энтеровирусы, ECHO-вирусы (вызывают летальный энцефалит) и вирус полиомиолита (может возникнуть вакцинальный полиомиелит), поскольку эти вирусы в норме нейтрализуются антителами. В ЖКТ часто возникают заболевания, вызванные Campylobacter and Giardia lamblia. По непонятным причинам у этих пациентов часто (в 20%) развиваются аутоиммунные заболевания, в частности, ревматоидный артрит.

В сыворотке крови отмечается низкое содержание IgG, снижение уровня или отсутствие других Ig. В-лимфоциты в крови не обнаруживаются. Показатели клеточного иммунитета не изменены.

Морфология. В норме В-лимфоциты образуют герминативные центры в лимфоидных фолликулах лимфатических узлов, миндалин и селезенке (т.н. В-зоны). Поскольку при гипогаммаглобулинемии Брутона В-клеток нет, то нет и этих герминативных центров, а, следовательно, миндалины и лимфоузлы резко уменьшены в размере. Так как нет зрелых В-лимфоцитов, то нет и плазматических клеток, которые непосредственно и синтезируют иммуноглобулины.

Основным методом лечения остается заместительная терапия γ-глобулином, перспективным направлением является применение генной терапии. Пациентам с гипогаммаглобулинемией противопоказаны любые вакцины на основе вирусов.

Избирательный дефицит IgA – самый частый (до 1:400) и самый легкий иммунодефицит. В большинстве случаев протекает либо бессимптомно, либо с желудочно-кишечными и респираторными инфекциями. У больных отмечается отсутствие или резкое снижение сывороточного и секреторного IgA на фоне нормального содержании других классов иммуноглобулинов и интактного клеточного иммунитета. У лиц с селективным дефицитом IgA повышен риск развития аллергий (особенно пищевой) и аутоиммунных заболеваний, в частности, ревматоидного полиартрита и целиакии.

Кроме избирательного дефицита IgA, существуют избирательные дефициты других классов (IgM) и подклассов (IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4) иммуноглобулинов.

Общий вариабельный иммунодефицит представляет собой гетерогенную группу заболеваний, объединенную гипогаммаглобулинемией и рецидивирующими бактериальными инфекциями. Может быть как врожденным, так и приобретенным, семейным и спорадическим. Отличительной чертой этого ИС является выраженное снижение содержания в сыворотке крови IgG, часто сопровождающееся снижением IgA и IgM. В отличие от гипогаммаглобулинемии Брутона, содержание В-лимфоцитов в крови и периферических тканях не отличается от нормального. Механизм снижения уровня иммуноглобулинов в крови остается неясным.

Основным клиническим проявлением общего вариабельного иммунодефицита являются рецидивирующие бактериальные респираторные инфекции. Начало симптомов заболевания варьирует и в среднем приходится на 20-30 лет. Часто у таких пациентов развивается тяжелый синдром мальабсорбции, причем причиной его возникновения у части больных является Giardia lamblia. Возможно также развитие мальабсорбции неизвестной этиологии. У 25% пациентов развиваются аутоиммунные заболевания: аутоиммунные гемолитическая анемия, нейтропения и тромбоцитопения, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Также часто возникают лимфопролиферативные заболевания: лимфомы, лимфаденопатии, кишечная лимфоидная гиперплазия, спленомегалия.

Лечение: внутривенное введение иммуноглобулинов.

Иммунодефицит с гипер-IgM-емией, сцепленный с X-хромосомой, характеризуется повышенным содержанием в крови IgM и снижением или отсутствием других классов иммуноглобулинов. Причина развития этого ИС заключается в невозможности Т-лимфоцитов индуцировать переключение синтеза В-клетками иммуноглобулинов с IgM на другие классы. У 70% больных обнаружена мутация в гене CD40L, который расположен в Х-хромосоме. CD40L экспрессируется Т-лимфоцитами и «переключает» синтез разных классов иммуноглобулинов В-клетками. У остальных больных причинных мутаций не выявлено. Клинически у этих больных отмечаются рецидивирующие бактериальные пневмонии, повышенная чувствительность к Pneumocystis carinii.

Дефицит Т-лимфоцитов (Т-клеточная недостаточность)