Рак щитовидной железы

Папиллярный рак - наиболее часто встречающаяся форма рака щитовидной железы. Для опухоли характерен медленный рост. Метастазы в регионарные л/у встречаются в 50%. Гематоген­ные метастазы наблюдаются менее чем у 5%. Способность к мета-стазированию не зависит от размеров первичного очага. Опухоль редко инкапсулирована, часто имеется инфильтративный рост и может иметь участки фиброза и кальцификации. В половине случа­ев опухоль имеет многоочаговый характер.

Папиллярная карцинома обычно обнаруживается в солитарных узлах щитовидной железы, однако увеличение шейных лимфа­тических узлов иногда может быть главным признаком болезни. Наиболее информативным при постановке диагноза является аспи-рационная биопсия.

Прогноз наиболее благоприятен при "скрытых" и хорошо ин­капсулированных карциномах, локализованных в глубине парен­химы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость больных превышает 90%. Прогноз неблагоприятный, если опухоль прорас­тает в ткани, окружающие железу: 20-летняя выживаемость мень­ше 50%. Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.

Фолликулярный рак - встречается приблизительно в 25% случаев. Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная желе­за, захватывает йод при радиоизотопном сканировании. Цитологи­чески невозможно отличить фолликулярную аденому от фоллику­лярной аденокарциномы. Опухоль растет медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Фолликулярная карцинома диссеминирует гематогенным путем. Она редко поражает лимфа­тические узлы.

Прогноз при фолликулярном раке хуже, чем при папилляр­ном. Часто наблюдается распространение процесса в кости, легкие, печень. 10-летняя выживаемость равна 50%. Если нет метастазов -прогноз хороший (20-летняя выживаемость более 80%).

Медуллярный рак - встречается в 5% случаев и происходит из парафолликулярных (С-клеток) щитовидной железы. Чаще воз­никает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в форме единично­го поражения. Наследственная форма опухоли - самостоятельное заболевание либо составляет часть синдрома множественных эн­докринных неоплазий (МЭН) 2 типа (синдром Сиппла - сочетание медулярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы). Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, который повышается в крови больных более 200 пг/мл. Медулярный рак ЩЖ обычно растет медленно, но дает метастазы в шейные лимфатические узлы. Позже развиваются метастазы в кости, легкие, печень и другие ткани.

Прогноз хуже, чем при папиллярном или фолликулярном ра­ке, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении. При первой стадии 20-летняя выживаемость составляет 50%. При второй - дольше 20 лет живут менее 10%. Смерть обычно наступа­ет от метастазов, поражающих жизненно важные органы.

Анапластический (недифференцированный) рак - состоит из мелких, гигантских или веретенообразных клеток. Обычно он возникает из ранее существующих хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей. Отличается чрезвычайной злокачественно­стью - быстро врастает в соседние органы (трахею, пищевод) и ра­но метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. В момент обнаружения эти опухоли обычно некурабельны. Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения). Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома).

Лечение. При папиллярном, фолликулярном и медулярном раке обычно применяют сочетание операции, терапии тиреоидны-ми гормонами и радиоактивным йодом. При анапластическом раке лечение, главным образом, паллиативное. Для уменьшения об­струкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.

Хирургическое лечение выполняется с целью удаления всей опухоли, а при папиллярном росте - вовлеченных лимфатических узлов. При дифференцированных формах рака тотальная тиреоидэк-томия или субтотальная резекция щитовидной железы наиболее аде­кватны для последующего успешного лечения и делают минималь­ным риск местного рецидива с прорастанием трахеи или глотки. Ме­нее радикальным вмешательством является гемитиреоидэктомия с перешейком. При медулярном раке выполняется тотальная тиреои-дэктомия с удалением всех шейных лимфатических узлов. Операция при раке щитовидной железы выполняется экстрафасциально.

Супрессивная (подавляющая) терапия: Многие виды рака щи­товидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому вы­работку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоз) дозой L-тироксина (до 3 мкг на 1 кг веса больного).

Лечение радиоактивным йодом: Сканирование с помощью радиоактивного йода после оперативного удаления ткани щито­видной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить ¹³¹1. Радиоактивный йод применяется для подавления оставшейся после почти тотальной тиреоидэктомии нормальной ткани щитовидной железы, что позволяет диагности­ровать метастатическую опухоль при последующих сканированиях.