Лечение зоба

При разборе способов консервативного лечения зоба следует иметь в виду, что показания к данному методу весьма ограничены.

Показания к консервативному лечению больных с зобом:

- диффузное увеличение щитовидной железы без признаков
гипертиреоза,

- единичные и множественные мелкие доброкачественные
узлы однородной структуры до 10 мм в диаметре, выявленные при УЗИ, морфологическая структура которых подтверждена результатами цитологического исследования;

- мелкие множественные кисты (особенно у детей);

- гипотиреоз;

- рецидивы узлового коллоидного зоба (при небольших раз­
мерах узла);

- профилактика рецидива в послеоперационном периоде у
больных с узловым зобом и особенно с раком щитовидной железы.

Основными лекарственными средствами, применяемыми при консервативном лечении эндемического зоба, особенно с явления­ми гипотиреоза, являются препараты гормонов щитовидной желе­зы. Механизм действия этих препаратов (тироксин, левотироксин, эферокс, эутирокс, тиреотом, тиреокомб) патогенетически обосно­ван и заключается в супрессии секреции тиреотропного гормона, вырабатываемого передней долей гипофиза, что создает условия для снижения гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы. Кроме того, высокое содержание в крови тироксина тормозит рост существующих и препятствует формированию новых узлов.

В очагах зобной эндемии применяются препараты йода (йодид калия, йодтирокс). Их назначают детям, беременным и кормящим женщинам (в том числе и с нормальной, неувеличенной ЩЖ). Ликвидация дефицита йода и лечебные воздействия дости­гают наибольшего эффекта на фоне ряда неспецифических обще­укрепляющих мероприятий: питание должно быть рациональным, в частности, содержать достаточное количество белка и витаминов, особенно аскорбиновой кислоты.

Случаи диффузного зоба с явлениями гиперфункции щито­видной железы подлежат в обязательном порядке консервативному лечению у эндокринолога и терапевта. Лечение заключается в на­значении тиреостатических препаратов (тирозол, метизол, мерказолил), антиаритмических, седативных средств. У лиц старше 40 лет применяют лечение радиоактивным йодом (I). Однократная доза изотопа (50 - 70 мКи), принятая перорально, вызывает снижение функции и размеров щитовидной железы через 6-12 недель. При­близительно у 75% больных тиреотоксическим зобом удается дос­тичь эутиреоидного состояния при помощи одной дозы; при сохра­нении гипертиреоза спустя 12 недель вводят вторую дозу. При не­обходимости назначают дополнительные дозы. Уровень излечения приближается к 100%. В отечественной практике, из-за имеющего­ся риска развития злокачественных опухолей ЩЖ или генетиче­ских нарушений после лечения радиоактивным йодом, этот вид терапии не рекомендуют назначать в молодом возрасте. Он противопоказан у женщин детородного возраста (возможен тератоген­ный эффект), а также при значительных размерах зоба, особенно при загрудинном его расположении, сопутствующей язвенной бо­лезни, заболеваниях почек и крови.

Показания к оперативному лечению зоба:

- явные или косвенные признаки малигнизации;

- больные с аденомами ЩЖ любого морфологического типа
(эмбриональная, фетальная, фолликулярная и т.д.);

- узел в щитовидной железе с его исходным размером более
3 см;

- больные с узловым зобом, имеющим отрицательную дина­
мику (рост узла) за период консервативного лечения или
наблюдения;

- конгломератный зоб;

- компрессия органов шеи и верхнего средостения узлами
ЩЖ;

- многоузловой токсический зоб;

- диффузный токсический зоб при неэффективности
консервативного лечения

- загрудинный узловой зоб;

- зоб аберрантной или эктопированной железы.

Показания к хирургическому лечению тиреотоксического зо­ба возникают при неэффективности консервативной терапии и больших размерах железы. Операции обязательно предшествует интенсивная предоперационная подготовка, которая заключается в медикаментозной компенсации тяжелого тиреотоксикоза и дости­жения эутиреоидного состояния. Это достигается назначением зна­чительных доз мерказолила или тиамазола, преднизолона, бетаадреноблокаторов (обзидан или анаприлин), сердечных гликозидов (по показаниям), нейролептиков и седативных средств. За 2 недели до операции к схеме лечения подключают раствор Люголя или ка­лия йодида. Особое внимание в предоперационном периоде уделя­ется лечению офтальмопатии. Операцией выбора при тиреотоксическом зобе является двухсторонняя субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву (предусматривает оставление двух участков массой 2 - 5г ткани железы по заднебоковой поверхности трахеи) и Е.С. Драчинской (4 - 6г ткани остав­ляется у одного, чаще левого, верхнего полюса железы).

У больных со смешанным нетоксическим зобом специфиче­ской подготовки к операции обычно не требуется. Им выполняют резекцию одной или обеих долей щитовидной железы, оставляя по возможности непораженную паренхиму в объеме, достаточном для сохранения нормальной функции органа. В случае большого соли-тарного узла, а также множественного аденоматоза доли осуществ­ляется гемиструмэктомия (удаление доли с перешейком).

При многоузловом и конгломератном возможна тотальная тиреоидэктомия. Однако существует мнение, что операцией выбо­ра при этой патологии должна быть двухсторонняя субтотальная струмэктомия, даже если в оставшейся ткани имеется несколько маленьких узлов. Это сохраняет больного от последующего разви­тия микседемы в большей степени, чем тотальная струмэктомия.

Энуклеация узла и резекция доли в настоящее время не при­меняется, так как при злокачественной природе узла опухоль ре­цидивирует.

Альтернативой оперативного лечения доброкачественных единичных (солитарных) узлов небольших размеров, морфологическая структура которых подтверждена результатами цитологиче­ского исследования, являются малоинвазивные манипуляции: склерозация узла раствором этанола либо деструкция лазером под кон­тролем УЗИ, ультразвуковая деструкция узла, локальная термоде­струкция (рис).

 

 

Рис Российская лазерная установка для интерстициальной термодеструкции узлов щитовидной железы.

Противопоказания к хирургическому лечению: абсолютные - недавно перенесенные инфаркт миокарда и острое нарушение моз­гового кровообращения, относительные (временные) - выраженные функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, легких, почек и печени, недавно перенесенные инфекционные заболевания.

 

 

Рис Техника выполнения лазерной интерстициальной термодеструкции узлов щитовидной железы под УЗ-контролем