Обследование больных с патологией щитовидной железы

Жалобы можно подразделить на дветруппы. Первая - жало­бы, связанные с наличием объемного образования на передней по­верхности шеи (чувство "комка" при глотании, "тугой ворот", "дис­комфорт" в области шеи). Вторая - жалобы, связанные с изменени­ем функционального состояния щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз).

Анамнез. При сборе анамнеза у пациента с узловым образо­ванием щитовидной железы следует учитывать наличие узлового зоба.у родственников, наличие медуллярного рака щитовидной же­лезы в семье, предшествующее облучение головы и шеи, прожива­ние в условиях природного йодного дефицита. Важное значение имеет фактор быстрого роста или появления узла.

Осмотр больного и пальпация щитовидной железы. Опре­деляется наличие зоба, характер поражения (узловой, диффузный), локализация узлов, болезненность, консистенция, подвижность при глотании, смещаемость. В обязательном порядке пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы шеи. При загру-динном зобе, за счет компрессионного синдрома, может отмечать­ся набухание шейных вен, пальпаторно железа не определяется. В качестве метода исследования проводится перкуссия, при которой выявляется расширение границ средостения.

УЗИ щитовидной железы - позволяет верифицировать дос­таточно субъективные данные пальпации, подтвердить или отверг­нуть наличие у пациента узлового и\или диффузного зоба. Иссле­дование проводится в режиме реального времени, фиксированном изображении и допплерографии. Ультразвуковая визуализация щи­товидной железы включает в себя получение и оценку следующих параметров: расположение железы, размеры, анатомическая форма и строение, эхогенность, структура, наличие объемных образова­ний, а также состояние регионарных лимфатических узлов шеи и окружающих тканей (в первую очередь элементов сосудистых пуч­ков шеи). Структура щитовидной железы в норме является мелко­гранулярной и однородной.

Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью его невоз­можно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания. Так, например, рак будет характеризоваться нечеткими контурами, пониженной эхогенностыю, отсутствием капсулы, иногда выявляется наличие микрокальцинатов в образо­вании.

Определение уровня тиреотропного и тиреоидных гормо­нов (свободный тироксин и трийодтиронин) - показано всем боль­ным с зобом, а особенно пациентам, у которых имеются клиниче­ские симптомы пониженной или повышенной функции ЩЖ, а так­же при проведении консервативного лечения узлового зоба препа­ратами тиреоидных гормонов в целях контроля адекватности тера­пии. При подозрении на фолликулярный или папиллярный рак не­обходимо исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови, содержание которого повышается. Концентрация тиреогло­булина не является дифференциальным маркером доброкачествен­ных или злокачественных опухолей. Диагностическое значение данного показателя очень важно после операции по поводу диффе­ренциального рака ЩЖ: при прогрессировании заболевания после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании содержа­ние тиреоглобулина в крови повышается. При подозрении на медулярный рак ЩЖ следует в обязательном порядке определить уро­вень кальцитонина в крови. Повышенное содержание данного мар­кера (более 200 пг/мл) является важнейшим диагностическим кри­терием медулярного рака.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием является единствен­ным дооперационным методом прямой оценки морфологических изменений образования в щитовидной железе (рис). Эффективность по­лучения адекватного цитологического материала при тонкоиголь­ной пункционной биопсии существенно повышается, если указан­ная диагностическая процедура проводится под контролем УЗИ, что позволяет выявить наиболее измененные участки щитовидной железы, а также выбрать оптимальное направление и глубину пункции.

Показания для проведения ТАБ:

- все пальпируемые узлы

- узлы выявленные при УЗИ размером более 1 см

- узлы у людей, входящих в группу риска по раку ЩЖ: проживающие на радиционно-загрязненных территориях

· получавшие ранее облучение шеи с лечебными целями

· имеющие случаи рака ЩЖ в семье

· все мужчины

· все дети

· молодые женщины (до 35 лет)

· пациенты с узлами ЩЖ, подозрительными на опухоль по данным УЗИ или клинически

 

Рис. 1 Техника выполнения т онкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под УЗ-контролем.

 

 

 

Рис. 2 УЗ-мониторинг выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии (конец иглы внутри узла щитовидной железы).

Радиоизотопное исследование (сканирование) с помощью 131-йода или 99тТс выполняется по определенным показаниям:

- после удаления ЩЖ по поводу рака (выявление количества оставленной после операции тиреоидной ткани);

- для выявления метастазов дифференцированного рака ЩЖ;

- при рецидиве эутиреоидного и токсического зоба после операции;

- при подозрении на автономно функционирующий узел (токсическую аденому);

- при загрудинном зобе;

- при эктопическом расположении ЩЖ

Сканирование позволяет судить о размерах и форме железы, а также определяет функциональную активность узловых образо­ваний.

"Холодные" узлы - встречаются при узловом коллоидном кистозном зобе, при аутоиммунном тиреоидите, при недифферен­цированных опухолях ЩЖ, при кистах.

"Горячему" узлу - соответствует узловой пролиферирующий зоб, токсическая аденома, гормонопродуцирующий рак ЩЖ.

Рентгенологическое исследование грудной клетки с кон­трастированием пищевода барием - позволяет выявить наличие сужения или смещения трахеи и пищевода у больного с большими размерами зоба, а также диагностировать загрудинный зоб.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография яв­ляются высокоинформативными неинвазивными методами, при помощи которых визуализируется щитовидная железа. Однако данные исследования выполняются в настоящее время достаточно редко из-за высокой стоимости и малодоступности соответствую­щей аппаратуры.

Зоб

Зоб - старый обобщающий термин, под которым понимают стойкое увеличение щитовидной железы (невоспалительного и не­злокачественного характера) за счет гиперплазии (увеличение чис­ла клеток) и гипертрофии (увеличение размеров клетки). Данный термин не отражает сущность всех патологических изменений, по­этому не совсем правильно распространенное определение "злока­чественный зоб".

Диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб - является компенсаторным увеличением щитовидной железы для поддержа­ния соответствующего физиологического уровня тиреоидных гор­монов. Это может наблюдаться по разным причинам:

• Низкое содержание йода в почве, воде, продуктах питания (эндемический зоб). Еще в XIX веке Prevost и Chatin нашли зави­симость между частотой развития зоба и недостатком йода в воде. ВОЗ предложила считать местность эндемичной по зобу, если 10 % и более обследованного населения имеют увеличение щитовидной

железы различной степени выраженности. К настоящему времени получены убедительные сведения о том, что в последние годы "эн­демическая ситуация" в ряде регионов резко ухудшилась в силу организационных просчетов к середине 80-х годов. (В эти годы практически во всех регионах России не проводились обследования населения, направленные на диагностику эндемического зоба, его профилактику и лечение).

• Блокада поступления йода в щитовидную железу зобогенными химическими агентами - тиоцинатами и тиоксизолидонами. Такие зобогенные факторы содержатся в капусте, репе, брюкве. Зобогенным эффектом обладает карбонат лития, используемый для лечения маниакально-депрессивных состояний. Усвояемости йода препятствует жесткость и высокая окисляемость воды.

• Редкой причиной возникновения зоба являются различные наследственно обусловленные дефициты биосинтеза тиреоидных гормонов или врожденный дефицит тканевых рецепторов к тирок­сину.

• Увеличение щитовидной железы без нарушения ее функ­ции (физиологический зоб) наблюдается в период полового созревания, во время беременности, когда увеличивается доля связанного глобулином тироксина и уменьшается количество свободной его фракции.

При диффузном нетоксическом зобе прощупывается увели­ченная, мягкая или плотноватая щитовидная железа без узлов. Ни­каких субъективных жалоб больные fie предъявляют. Только при очень больших зобах могут быть явления компрессии.

• Диагностика! При УЗИ определяется диффузное увеличение щитовидной железы. Отмечается снижение экскреции йода с мо­чой. Показатели ТЗ, Т4 и ТТГ, как правило нормальные. При ска­нировании железы регистрируется высокая степень поглощения йода, но с длительной задержкой препарата в ткани и медленное его выведение.

Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) - заболевание, обусловленное повышением продукции тиреоидных гормонов и характеризующееся диффузным увеличени­ем щитовидной железы разной степени.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) рассматривают как ауто­иммунное заболевание, при котором аномальный IgG (тиреоид-стимулирующий Ig) связывается с рецепторами ТТГ на фолликулярных клетках щитовидной железы, что приводит к диффузному уве­личению железы и стимуляции выработки тиреоидных гормонов.

Клинические проявления ДТЗ разнообразны. Типичными признаками заболевания является «Мерзебургская триада», опи­санная Базедом: зоб, пучеглазие, тахикардия. Катаболический син­дром проявляется прогрессирующим похуданием больных несмот­ря на хороший аппетит и достаточный прием пищи. Вследствие повышенного теплообразования появляется потливость, гипертер­мия и непереносимость жары. Воздействие на ЦНС проявляется эмоциональной лабильностью, раздражительностью, бессонницей, нервозностью, утомляемостью, мелкоразмашистым тремором. Кар-диальный синдром характеризуется увеличением ЧСС, часто воз­никает синусовая тахикардия (120 в мин и более), тенденцией к повышению систолического АД и к снижению диастолического АД (большое пульсовое давление). Нередко встречаются аритмии (мерцательная аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикар­дия). Нарушение функции ЖКТ приводит к стойкой диарее или запорам. Эндокринная офтальмопатия: мукоидная и клеточная ин­фильтрация глазодвигательных мышц вызывает выпячивание глаза - экзофтальм. Отмечают конъюнктивит, слезотечение, двоение в глазах. Глазные симптомы тиреотоксикоза: Делъримпля (широкие глазные щели), Штелльвага (редкое мигание и фиксирование глаз­ных яблок), Краузе (блеск глаз), Еллинека (гиперпигментация кожи век). В результате вазодилатации периферических сосудов и повы­шенного потоотделения кожа становится теплой и влажной.

Диагностика. Наблюдается повышение в крови уровня сво­бодных фракций ТЗ и Т4, белково-связанного йода. Уровень ТТГ сыворотки низкий. На сканограммах и при УЗИ выявляется диф­фузное увеличение щитовидной железы.

Узловой зоб - частая форма увеличения железы. Рост коли­чества случаев узлового зоба типично для областей, где встречает­ся диффузный зоб. В простейшей форме узлы являются конечным результатом нарушений метаболизма щитовидной железы в энде­мических зонах, когда диффузная гиперплазия переходит в узло­вую. Образование части узлов обусловлено инволюцией коллоида, в других случаях - геморрагиями с формированием кист или участ­ков некроза. Фиброз и кальцификация затем могут развиваться в некоторых из этих узлов. В типичном многоузловом зобе представ­лены все фазы этих изменений.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптом­но; узлы обнаруживают случайно при обычном объективном ос­мотре. Иногда внимание к узлам привлекает боль, затрудненное глотание или одышка (при загрудинном зобе либо при кровоизлия­нии в паренхиму). Малигнизация встречается от 1 до 5% и может быть заподозрена при быстром увеличении одного из узлов, увели­чении регионарных лимфатических узлов, при параличе возвратно­го ларингеального нерва.

Диагностика. Функция железы не изменена, AT к ней не вы­являют. Поглощение радиоактивного йода нормальное, но скани­рование указывает на аномальное накопление изотопа в зоне узла. При выполнении УЗИ необходимо дать ответы на следующие во­просы: 1. Соответствует ли пальпируемому узлу органическое из­менение в ткани ЩЖ? 2. Имеется ли у пациента единичный (солитарный) узел или несколько узлов? 3. Каковы размеры и структура узла? Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать «клинического диагноза».

Тиреотоксическая аденома (узловой токсический зоб, бо­лезнь Пламмера) ~ заболевание, сопровождающееся образованием в щитовидной железе узла, секретирующего повышенное количе­ство тиреоидных гормонов.

Причины возникновения токсической аденомы окончательно не выяснены. Не исключается значение местных нарушений нерв­ной регуляции ЩЖ.

Клиническая картина близка к проявлениям диффузного ток­сического зоба. Однако при ней больше выражены симптомы на­рушения функционального состояния сердечно-сосудистой систе­мы, отсутствует офтальмопатия.

При обследовании больного выявляется узел в одной из до­лей щитовидной железы. На сканограмме отмечается высокое на­копление в узле радиоактивного йода (горячий узел), в то время как остальная ткань не визуализируется. Наличие другой доли щито­видной железы устанавливают с помощью УЗИ (для исключения аномалии развития железы). Содержание в крови ТЗ и Т4 повыше­но (иногда - преимущественно ТЗ), а уровень ТТГ снижен.

Токсический многоузловой зоб (синдром Марине-Ленарта) - развивается у пожилых людей с длительно существую­щим многоузловым зобом. Клинически возникают признаки тирео­токсикоза (тахикардия, аритмия, сердечная недостаточность, похудание, тремор пальцев рук, потливость). Офтальмопатия развивает­ся редко. При сканировании выявляются множественные «горячие узлы». Содержание ТЗ и Т4 в сыворотке крови увеличено. Иногда причиной быстрого развития токсического многоузлового зоба на фоне эутиреоидного является прием больших доз йода (йодбезедов синдром). Как правило, это наблюдается у больных многоузловым эндемическим зобом.

Гипотиреоз (болезнь Галла) - клинический синдром, обу­словленный снижением или полным выпадением функции щито­видной железы, сопровождающийся нарушением продукции ти-реоидных гормонов.

Этиологические факторы гипотиреоза:

Первичный (тиреогенный) гипотиреоз, обусловленный пер­вичной патологией щитовидной железы:

1. Уменьшение количества функционально активной
ткани ЩЖ:

Гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным или подострым тиреоидитом;

- Послеоперационный гипотиреоз;

- Гипоплазия и аплазия ЩЖ;

- Гипотиреоз на фоне новообразований ЩЖ;

- Врожденный гипотиреоз.

2. Нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов:

- Эндемический зоб с гипотиреозом;

- Спорадический зоб с гипотиреозом;

- Медикаментозный гипотиреоз (тиреостатики, бета-
адреноблокаторы);

- Гипотиреоидный зоб как результат потребления пи­щи, содержащей зобогенные факторы.

• Вторичный гипотиреоз:

1. В результате снижения или выпадения продукции ТТГ;

2. В результате снижения или выпадения продукции тирео-
либерина;

3. Периферическая (тканевая) резистентность к действию
тиреоидных гормонов.

Клиническая картина. Гипотиреоз обычно развивается мед­ленно, появляется быстрая физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость. Кожа стано­вится сухой, гиперкератоз на локтях и коленях. Ногти - расслаивающиеся, ломкие. Волосы на голове редеют, а в наружной части бровей - выпадают полностью. Масса тела увеличивается при от­сутствии повышенного аппетита. Возникает брадикардия, одышка. При развитии микседемы появляется гидроторакс, асцит, отеки, снижается интеллект.

Диагностика. Первичный гипотиреоз может быть скрытым. В этом случае при нормальном содержании ТЗ и Т4 наблюдается по­вышение уровня ТТГ. При манифестном гипотиреозе содержание ТТГ также повышено, но на фоне снижения уровня ТЗ и Т4, При вторичном гипотиреозе содержание ТТГ снижено или может нахо­диться в пределах нижней границы нормы.