Пируваткиназа-дефицитные анемии

К настоящему времени накопилось доста­точное число наблюдений, позволяющих должным образом оценить этиологическую роль генетической недостаточности пируваткиназы в развитии семейной, наследственной гемолитической анемии «несфероцитарного» типа.

Описания современных авторов, в частно­сти Bowman с соавторами, наблюдавших 21 семейный случай пируваткиназа-дефицитной анемии в одном изоляте, дают основание рас­сматривать эту анемию как проявление фер­ментной аномалии эритроцитов, при которой нарушается внутриэритроцитарный гликолиз на последних этапах образования 3-фосфоглицериновой кислоты из 1,3-дифосфоглицериновой кислоты и образование пировиноградной кислоты из фосфоэнолпировиноградной кислоты, катализируемых пируваткиназой. Резкое снижение активности пируваткиназы в эритроцитах больных «несфероцитарной» гемолитической анемии II типа (по Selvin и Dacie) приводит к нарушению образования аденозин-трифосфорной кисло­ты (АТФ); непосредственный же механизм гемолиза, как полагают современные авторы, обусловлен нарушением электролитного ба­ланса K/Na (в котором АТФ играет основную роль) с задержкой натрия в эритроцитах, что приводит к снижению их осмотической стой­кости и гемолизу (корригируемому АТФ).

Дефицит пируваткиназы обнаруживается и у родителей больных, но в меньшей сте­пени, не приводящей к явлениям гемолиза. Последний проявляется только у гомозигот по данному признаку.

Аутогемолиз в связи с нарушенным синте­зом АТФ в эритроцитах описан в единичных случаях и при других ферментных недостаточностях: дефиците триозофосфатизомеразы (Schneider с соавторами, 1965), наследуемом по аутосомно-рецессивному типу и проявля­ющемуся у гомозигот; дефиците 2,3-дифосфоглицеромутазы, наследуемом по аутосомно-доминантному типу (Bowdler, Prankerd, 1964).

Описаны также больные «несфероцитарной» гемолитической анемией, связанной с дефицитом аденозинтрифосфатазы (Harvald с соавторами, 1964), дегидрогеназы 6-фосфоглюконовой кислоты (Л. И. Идельсон и Г. В. Ермильченко, 1967).

Диагноз энзимопенической («несфероцитарной») гемолитической анемии ставится на основании клинико-гематологической карти­ны болезни и данных специальных лабора­торных проб, выявляющих недостаточность ферментных систем эритроцитов. Опорными пунктами в дифференциальной диагностике с врожденной гемолитической болезнью Минковского—Шоффара служит макропланоци­тоз при нормальной или незначительно сни­женной осмотической резистентности эритро­цитов.

Неизменно отрицательная проба Кумбса и признаки врожденного страдания позволяют легко отличить данное заболевание от при­обретенной аутоиммунной гемолитической анемии.

Прогноз. Предсказание серьезно, особенно в период гемолитических кризов.

Лечение. Патогенетической терапии не су­ществует. В период гемолитических кризов рекомендуется комплексная терапия анти­анемическими препаратами (железо, витамин B12) и переливаниями эритроцитной массы. Спленэктомия в большинстве случаев при врожденной «несфероцитарной» гемолитиче­ской анемии оказывалась безрезультатной. Лишь в некоторых случаях был получен ча­стичный эффект. По данным Ю. И. Лорие (1961), обобщившего опыт ЦОЛИПК (всего 9 случаев) а также нашей клиники (3 слу­чая), спленэктомия дает относительно благо­приятный результат в более легких случаях заболевания (анемия I типа по Selvin и Dacie), характеризующихся менее выраженным макроцитозом (средний диаметр эритроцитов 7,44—7,8 мкм) и нерезким снижением осмоти­ческой стойкости эритроцитов после суточ­ной инкубации. В более тяжелых случаях анемии (II тип по Selvin и Dacie), характери­зующихся более выраженным макропланоцитозом (средний диаметр эритроцитов 8,5— 8,88 мкм) и резким снижением осмотической стойкости эритроцитов после суточной инку­бации, спленэктомия не эффективна и даже опасна. Аналогичные результаты получены Grouchy с сотрудниками (1960),

На основании сказанного выше вопрос о показаниях к спленэктомии следует решать в соответствии с клиническими данными (анемия, частые гемолитические кризы, спленомегалия со вторичным «гиперсплениз­мом» — лейкотромбоцитопенией) и руковод­ствуясь «типажем» эритроцитов (определяе­мым по данным эритроцитометрии и осмо­тической стойкости эритроцитов после суточ­ной инкубации без глюкозы и с добавлением глюкозы). Решающее значение в прогнозе операции, ее возможной эффективности в данных случаях приобретают методы радио­изотопной индикации при помощи Cr⁵¹ и изучения приживаемости донорских эритро­цитов. В случае обнаружения преобладаю­щей секвестрации эритроцитов в селезенке и сокращения сроков циркуляции донорских эритроцитов (что может указывать на суще­ствование внеэритроцитарных факторов ге­молиза) можно рассчитывать на успех спленэктомии.