Перинатальный период

Роды — один из важнейших моментов жизни ребенка и матери. Матка со­стоит из трех мышечных слоев. Наружные продольные волокна идут от зад­него нижнего сегмента через дно матки и далее к переднему нижнему сег­менту. По мере увеличения плода мышцы могут увеличиваться в десять раз в длину и в пять раз в ширину. Средний слой состоит из волокон, перепле­тающихся во всех направлениях. В них проходят крупные кровеносные со-

суды. Наружный слой сформирован круговыми (циркулярными) мышцами, опоясывающими всю матку (Дик-Рид, 1996).

Шейка матки в течение беременности меняется несколько медленнее, чем ее тело, но ее сосудистая сеть столь значительна, что шейка напомина­ет губчатую ткань. Влагалищный канал также имеет циркулярные и про­дольные мышцы. Однако их сокращения имеют второстепенное значение во время родов.

Мускулатура матки может ритмично сокращаться независимо от воздей­ствия импульсов центральной нервной системы на периферические нервы. Циркулярные мышцы могут сокращаться независимо от продольных. Эти сокращения усиливаются, если прервать иннервацию. Известны случаи нор­мальных родов у женщин с параплегией (параличом нижних конечностей), возникшей из-за повреждения спинного мозга в среднем отделе. У этих жен­щин не поступали импульсы из нервных центров, но роды у всех были нор­мальными, без болевых ощущений, что свидетельствует о том, что центр импульсов, воздействующих на сокращение матки во время родов, распо­ложен ниже среднего отдела спинного мозга.

Нервная регуляция деятельности матки включает 3 системы (локальную, симпатическую, вегетативную пояснично-крестцовую). Локальная система вызывает ритмичные сокращения матки вне зависимости от симпатической и вегетативной систем. Симпатические раздражители усиливают активность циркулярных мышечных волокон и замедляют активность продольных. Ве­гетативная пояснично-крестцовая система возбуждает продольные мышцы и замедляет активность циркулярных. Вегетативная и симпатическая сис­темы контролируются центрами спинного мозга, а те, в свою очередь, — центрами, расположенными в коре головного мозга. В то же время систе­мы действуют и независимо друг от друга. Эффективность маточных сокра­щений в равной степени зависит от стабильности и равновесия в работе как парасимпатической, так и симпатической систем.

Нервы вегетативной нервной системы, относящиеся к матке, ответвля­ются от десятого, одиннадцатого и двенадцатого грудных нервов, проходят через подчревное сплетение к маточно-влагалищному, в которое входит так­же первый поясничный, второй, третий и четвертый крестцовые нервы. Они образуют маточно-влагалищное сплетение, из которого волокна идут во все части матки и влагалища. В это сплетение входят и нервы, исходящие из нижних поясничных корешков.

Первый поясничный нерв иннервирует переднюю область наружных по­ловых органов, второй и третий крестцовые нервы — заднюю. Влагалищное сплетение совместно с вегетативными пояснично-крестцовыми волокнами иннервируют наружные половые органы.

Одним из главных условий обеспечения легких родов является исключе­ние влияния симпатических раздражителей. Крестцовая вегетативная ин­нервация ограничивается небольшим локализованным вмешательством оп­ределенных верхнеганглионарных волокон. Ожидание роженицей сильной боли активирует симпатическую нервную систему и, следовательно, усили­вает сокращение циркулярных волокон матки и ее шейки. Страх сопровож-

Рис. 20.3. Через минуту после рождения. Фото М.Н.Хорошева

дается напряжением. Если во время схваток происходит напряжение шей­ки матки, то сокращение матки направлено на преодоление этого напряже­ния. Для этого схватки усиливаются, достигая уровня болевых ощущений. Другим источником болей при схватках является сокращение мышц, выз­ванное недостаточным снабжением кислородом из-за неправильного дыха­ния. Острые боли возникают в момент рождения у неподготовленных жен­щин, так как в страхе перед выдвигающейся головкой ребенка они начина­ют напрягать диафрагму и дно таза. В этом случае по мере продвижения ре­бенка боль усиливается.

По сравнению с другими органами брюшной полости матка бедна боле­выми рецепторами. Как и другие внутренние органы, она не реагирует на изменение температуры, поскольку брюшная стенка хорошо ее защищает. Но она реагирует на чрезмерное растяжение и разрыв тканей.

Продольные волокна, выполняющие выталкивающую функцию, сокра­щаются. В нормальном состоянии циркулярные волокна расслабленны и пассивны, что позволяет выходному отверстию родового канала расширить­ся для свободного прохождения ребенка.

Местные раздражители, исходящие из самой матки, продуцируют ритми­ческие сокращения, а пояснично-крестцовый отдел вегетативной системы уси­ливает их. Шейка матки, состоящая в основном из циркулярных волокон, при нормальном течении родов находится в состоянии полного расслабления. Именно это состояние дает возможность быстрого сглаживания шейки.

Поведение роженицы регламентируется обычаями страны. В некоторых племенах в Полинезии мужья помогают женам во время родов или факти­чески принимают на себя руководство родами (Мид,1988). В Европе после церковного Собора 1310 г. в Трире, на котором постулировали недопусти­мость помощи мужчины при родах, если он не был священником, даже врач не мог участвовать в процессе родовспоможения. Эту функцию в России осуществляли повитухи. Процесс родов до сих пор окрашивается мифоло­гическими представлениями, согласно которым от женщины во время ро­дов исходит “черная” энергия. У многих народов роженицу и ребенка на не­которое время изолировали от других членов семьи и племени. Сейчас аку­шеры-мужчины достаточно распространены, но мифологичность восприя­тия всего, что связано с родами, существует.

Статистика свидетельствует, что при родах, в которых участвует отец ре­бенка, в 2 раза реже происходят оперативные вмешательства, применяется родостимулирующая терапия и другие медикаментозные средства, меньше гнойно-септических осложнений и общая заболеваемость среди новорож­денных. Это, конечно, обусловлено тем, что мужчины не допускаются для участия в заведомо тяжелых родах, но также и тем психологическим состо­янием, которое создает поддержка близкого человека. Более того, вид бес­помощного младенца активирует в отце родительский инстинкт. Это ведет к формированию сильной привязанности отца к ребенку. Однако совмест­ные роды — это палка о двух концах. В случае психологической незрелости отца он может даже соревноваться с матерью за право быть с ребенком. В тех же случаях, когда он в браке со своей женой пытается разрешить детс-

кие проблемы, возникшие с его матерью, то после совместных родов веро­ятность развода увеличивается. Идентифицируясь при родах не со своей женой, а со своим ребенком, он, перерезая пуповину, символически отсе­кает себя от матери и жены (Островская, 2001).

Вполне возможно, что наиболее благоприятной для встречи ребенка с от­цом может быть время вскоре после родов, когда наиболее эмоциональные моменты уже пройдены, а успокоенная мать мирно кормит ребенка грудью.

Существуют диаметрально противоположные точки зрения на то, как влияют роды на ребенка. Общеизвестны теории (О.Рэнк, Ф.Лэйк, А.Джей-нова, С. Гроф), рассматривающие процесс рождения как событие, травми­рующее психику ребенка. Физиологи и медики более скептично относятся к этим представления, полагая, что роды — естественный физиологический процесс, который не может быть воспринят организмом как негативный. Они опираются на факт слабой миелинизации мозга новорожденного, что не позволяет ему запомнить эти значимые для него события (Veny, 1987). Среди психологов, менее представляющих физиологические аспекты родо­вого процесса, больше тех, кто полагает, что ребенок способен запомнить и зависеть в своем развитии от неприятных впечатлений во время родов. Более того, есть представления, что сопровождающий родовой процесс стресс, связанный с выбросом катехоламинов, усиливает привязанность между ребенком и матерью (Лагеркранц, Слоткин, 1986).

По-видимому, истина лежит на стыке противоположных точек зрения. Различия же в полученных доказательствах объясняются особенностями ис­следуемых групп. Стресс во время родов усиливает первоначальные установ­ки матери. Женщина, которая ждала ребенка, четко выполняет указания врача и легко переносит роды. Она быстро забывает о перенесенной боли и никогда не вспоминает о ней позднее. Если женщина по каким-то причи­нам, осознанно или неосознанно, не желает ребенка или слишком тревож­на, то более вероятно, что она перенесет болезненные роды и страдания зас­лонят радость рождения. В общении с малышом она в дальнейшем посто­янно будет подчеркивать эту сторону появления его на свет. Вполне возмож­но, что ощущения нежеланности и неприятные воспоминания матери свя­жутся в дальнейшем с воображаемы-

ми ощущениями.

Процесс адаптации сразу же пос­ле рождения протекает эффектив­нее, если ребенка положить на живот матери (рис. 20.3). Длина пуповины достигает 30—100 см, что позволяет поднести ребенка к груди для перво­го кормления. При этом приток кро­ви к ребенку от матери сохраняется, и приспособление к новым условиям идет постепенно. Ребенок может ос­таться на руках матери до окончания родов — рождения последа. Его об-

тирают от следов крови и первородной смазки, которая предохраняет ребен­ка от кожных инфекций и постепенно поглощается кожей.

Сразу же после родов промежность матери не чувствительна к боли. Эта естественная анестезия позволяет безболезненно наложить швы в случае необходимости.

Сосательные движения ребенка вызывают рефлекторные сокращения матки. Это ускоряет отделения плаценты и закрытие кровеносных сосудов в месте прикрепления плаценты к матке. Подобный процесс происходит при каждом кормлении, поскольку окситоцин, стимулирующий выброс моло­ка, одновременно усиливает сокращение матки. Возвращение матки в до-беременное состояние называется инволюцией. При кормлении ребенка грудью он происходит энергичнее и завершается обычно через семь-десять дней после родов.

Лактация и прилив молока происходят в результате рефлекторных и гор­мональных воздействий. Они регулируются нервной системой и гормона­ми гипофиза. Эти физиологические изменения при кормлении ребенка вы­зывают положительные сдвиги эмоциональных переживаний у матери. Не­которые женщины оценивают эти приятные ощущения как близкие к эро­тическим. Физиологически же они могут стимулировать сокращение мышц таза и активизировать железы влагалища и наружных половых органов, р