Лобная акалькулия

В этом разделе проведен анализ лобной акалькулии, которую до сих пор некоторые авторы считают неспецифической. Наши собственные экспериментально-теоретические исследования последних лет показали, что эта форма акалькулии неоднозначна. Обусловлено это несколькими причинами, в том числе наличием разных вариантов лобных синдромов. Нам представляется, что в настоящее время эту форму акалькулии можно считать и специфической, и неспецифической — в зависимости от поражения тех или других зон лобной области мозга.

Нейропсихологический анализ нарушения счета при поражении лобных систем мозга

Лобная область коры головного мозга занимает у человека более трети всей массы коры. Наряду с нижней теменной областью лобные доли являются самым сложным и исторически самым новым образованием больших полушарий мозга. Эта область отличается от других и тем, что она имеет самое тонкое строение и самые многообразные и многочисленные системы связей с другими областями мозга. Созревают они позднее остальных отделов мозга и представляют собой особые зоны, способ работы которых и функции также весьма отличаются от всех других зон мозга.

Лобная область состоит из трех больших отделов, различаемых по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6 и 8 поля Бродмана), которые являются вторичными полями двигательного анализатора, префронтальные конвекситальные отделы (9, 10, 11 и 45 поля) и медиобазальные, или орбитальные, отделы (11, 12, 32 и 45 поля), имеющие ближайшие связи с лимбической областью мозга. Важно отметить, что это разделение не случайно; каждая из этих областей имеет свое анатомическое строение и функции, отличные от других частей лобной области. Об этом свидетельствуют и поражения этих областей мозга, которые ведут к различным функциональным изменениям.

Современная анатомия относит лобные области к третичным областям мозга, которые характеризуются тем, что они формируются на самых поздних этапах онтогенеза, имеют сложное строение и, главное, обладают большим количеством систем связей, благодаря которым лобные доли могут регулировать общее состояние мозговой коры и протекание психической деятельности человека. Они принимают непосредственное участие в организации поведения человека, играют значительную роль в регуляции тонуса коры и «являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека»¹. Основными функциями лобных долей являются программирование, регуляция и контроль протекания всех психических функций человека. Исходя из строения и функций лобных долей, их важнейшей роли в осуществлении высших психических функций, нетрудно представить, что их поражение приведет к нарушению всех высших форм организации сознательной деятельности, и прежде всего к нарушению ИД.

Поражение лобных долей мозга ведет к изменению психической деятельности человека, к нарушению поведения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других — в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллектуальной деятельности.

Счет, как один из видов ИД, нарушается при поражении лобных долей мозга. В литературе нередко встречается мнение, что при этих поражениях мозга возникает неспецифическое, вторичное нарушение счета. Наши экспериментальные данные дают основание считать «лобную акалькулию» значительно более сложным нарушением, при котором имеют место и первичные, и вторичные нарушения счета, и зависит это от тех факторов (механизмов), которые лежат в основе каждого варианта лобного синдрома. Поэтому «лобная акалькулия» не может быть отнесена целиком к неспецифическим формам, которые были описаны нами выше. Здесь мы встречаемся со сложным «узлом» нарушения счета, протекающего как нарушение ИД.

В последние годы в отечественных психологических исследованиях мышления {А.В. Брушлинский, В.П. Зинченко, A.M. Матюшкин и др.) был выделен в качестве функционально-генетической единицы процесса мышления продуктивный процесс, который характеризуется: «... а) по его результатам как субъективное открытие неизвестного...; б) по его начальному этапу, вызываемому познавательной мотивацией, возникающей в проблемной ситуации; в) по его центральному звену, выступающему как специфическая форма поисковой познавательной активности субъекта»¹.

Если рассматривать с этих позиций понимание разрядного строения числа, понятия числа как совокупность кардинации и ординации, а счислительные операции как ряд строго последовательных операций, каждая из которых имеет свое место и роль в целостном арифметическом действии, то становится понятным, что этот вид ИД не может первично сохраниться у больных с лобным синдромом. Отдельные операции у этой группы больных могут оставаться сохранными, но нарушается структура деятельности в целом при решении любых задач, в том числе счис-лительных и других операций с числами.

Вся деятельность этих больных страдает отсутствием мотива, намерения, познавательной активности, целенаправленности и целеполагания в процессе выполнения задания (например, составить заданное число из отдельных цифр, прочитать число, состоящее из нескольких классов и разрядов, найти состав того или иного числа — из каких чисел можно составить одно и то же число и т.д.). Все указанные дефекты характерны прежде всего для поражения префронтальных конвекситальных зон лобной доли, которое приводит к первичному нарушению понятия числа, но по другим основаниям, в отличие от первичной теменной акалькулии. У больных с «лобным синдромом» понятие числа нарушается из-за дефектов понимания абстрактной и обобщенной сущности числа, нарушения понимания значения чисел, значения и смысла нуля в структуре числа и в счислительных операциях. Эти нарушения протекают на фоне первичной сохранности позиционно-разрядного принципа построения числа, основанного на интактности у этих больных пространственного восприятия.

У больных этой группы остается сохранным узнавание и называние несложных чисел, сохраняются процессы автоматизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.). Число и операции счета нарушаются у них как целенаправленная избирательная деятельность; эти нарушения проявляются в нестойкости задания, в дефектах активной ориентировочно-исследовательской деятельности, в создании программы деятельности и действия, в упрощении программы действия (иногда в инертных стереотипах) и, наконец, в нарушении сличения эффекта с исходными данными, т.е. в нарушении контроля. Эти дефекты счета обнаруживаются прежде всего в решении арифметических примеров, состоящих из нескольких звеньев и требующих последовательности операций, удержания промежуточных результатов, сличения полученных результатов с исходными данными. Нарушение этих компонентов ИД и приводит к нарушению функции счета при полной сохранности зрительного, акустического и пространственного гнозиса, а также и речи.

Совсем другая картина нарушения счета обнаруживается при поражении базальных и медио-базальных отделов лобных долей мозга, которое, как известно, приводит к значительным изменениям эмоциональной сферы поведения больного, не очень влияя на протекание его интеллектуальных процессов. Дефекты ИД возникают на основе импульсивности и проявляются в нарушении ориентировочной основы действия за счет снижения внимания. Здесь не обнаруживается первичных нарушений ни счетных операций и действий с числом, ни понятия числа. Ошибки возникают из-за нарушения динамики протекания нервных и психических процессов в сторону их ускорения, импульсивности, из-за дефектов тормозных процессов. У больных этой группы сохраняется узнавание и называние несложных чисел, сохраняются процессы автоматизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.).

При поражении заднелобных систем мозга нарушения счета идут обычно в синдроме выраженных речевых и двигательных персевераций, которые являются результатом нарушения динамики психических процессов, инертности их протекания. И, наконец, нарушения ИД и, в частности, нарушения счета могут возникать в синдроме поражения заднелобных отделов мозга (и прежде всего заднелобных

отделов ведущего полушария). Операции решения интеллектуальных задач могут приобретать здесь дезавтомати-зированный развернутый характер. Поражение этого участка мозга ведет к повышению инертности возникших стереотипов, которые осложняют протекание мышления. В случаях массивных поражений этой области все эти явления дезавтоматизации, инертности стереотипов, инактивности проявляются особенно отчетливо в речевой сфере, что в еще большей степени затрудняет ИД: больной деформирует задание, персеверирует данные (числа, наименование действия и т.д.). Эти дефекты счета, возникающие чаще всего вместе с эфферентной моторной афазией, не затрагивают структуру счета, однако персеверации, эхолалии затрудняют осуществление этой функции и иногда могут привести к грубым нарушениям в счислительных операциях.

Описанные «лобные» синдромы и обусловливают специфические нарушения счета и счетных операций. Нарушения счета у больных с разными вариантами лобного синдрома проявляются в разных формах, но для них всех характерно первичное нарушение понятия числа (структуры числа и его разрядного строения) и счетных арифметических операций, но по другим основаниям, в отличие от теменной акалькулии. Особенно это касается поражения полюсных отделов лобной зоны мозга. Больные этой группы формально могут составить заданное им число из сочетаний других чисел, но при организации их деятельности извне они могут и разложить число на ряд комбинаций из других чисел (ср. 15=5 и 10; 10 и 5; 9 и 6; 6 и 9; 7 и 8 и т.д.), им доступно чтение многозначных чисел, но также при организации их действий.

При формальной возможности выполнения этих операций с числами у этой группы больных нарушается не только организация и управление деятельностью, но и понимание смысла взаимодействия чисел, их внутреннего состава, системности числа. И это первичное нарушение счета, но в его основе лежат другие механизмы, в отличие от теменной акалькулии: 1) нарушение понимания смысла и значения чисел; 2) нарушение самой деятельности: ориентировочного звена, звена планирования и контроля; 3) нарушение регулирующей функции речи. Счетные операции также первично не сохраняются у этих больных: они не понимают сути арифметических действий, системы математических отношений между числами. У них нет затруднений в пространственных схемах счета, но нарушается понимание, осмысление этих операций. Нарушения счета здесь имеют неоднородный характер: в одних случаях в их основе лежат явления инертности стереотипов и персеверации, инактивность в протекании высших психических процессов; в других — нарушение внимания и импульсивность; в третьих — основным фактором дефектов счета могут оказаться грубое нарушение мотивационной стороны деятельности, нестойкость цели и намерений. Общая картина нарушения счета у этой группы больных проявляется в следующем.

При выполнении заданий по составлению заданного числа из всевозможных сочетаний других чисел одни больные (с поражением заднелобных отделов), как правило, называют ограниченное количество возможных комбинаций чисел. Активная поисковая деятельность при этом замещается стереотипной: больные повторяют одни и те же сочетания чисел, а некоторые из них — самостоятельно, без стимуляции со стороны педагога — вообще не могут выполнить задание. Подсказывание способа получения числа из других чисел (использовать четыре арифметических действия) не приводит к нужному результату, и нередко использование больным одного какого-либо действия (сложения или вычитания, умножения или деления) становится инертным стереотипом, преодолеть который больной самостоятельно не может. Больные с резко выраженной импульсивностью, как правило, могут выполнить это задание лишь при участии педагога, ограничивающего импульсивность. Такие больные работают непланомерно, перескакивают с одной операции на другую, их комбинации чисел отличаются хаотичностью. У больных с нарушением целенаправленности в действиях, с нестойкостью намерений и дефектами в системе избирательности связей в выполнении этих заданий возникает много побочных, неадекватных заданию числовых комбинаций.

При чтении многозначных чисел также появлялись своеобразные дефекты осознания и понимания разрядного строения числа. Возникающие при этом ошибки были разного рода. Они могли быть связаны либо с фрагментарностью понимания сложного числа, либо в связи с упрощением сложной программы, либо с инертностью стереотипов и речевой персеверацией и т.д. Особые трудности в чтении чисел обнаруживались при предъявлении числа, не расчлененного на классы (с помощью точек или пустого пространства — ср.: 12051 или 12.051). Наиболее частой ошибкой у всех больных было опускание целого класса при чтении числа, особенно когда в этом классе были нули (153556000).

Счетные операции как сложная целенаправленная деятельность у этих больных нарушаются из-за дефектов в удержании задания, нарушения ориентировки в нем, нарушения последовательности в операциях счета, дефектов в запоминании промежуточных звеньев в целостном акте счетной деятельности, отсутствия потребности в сличении полученных результатов с исходными данными и в непонимании сути математических взаимоотношений между числами (отсюда нередко непонимание значения арифметического знака). Счетные операции у этих больных могут оставаться относительно сохранными, особенно в случаях, когда они были достаточно упрочены в прошлом опыте больного. Эта сохранность особенно отчетливо выявляется при выполнении тех арифметических действий, которые не распадаются на серию последовательных операций и могут быть выполнены по хорошо упроченной схеме. К таким действиям относятся вычитание и сложение без перехода через десяток и даже умножение и деление в пределах табличного счета. Действия же, выполнение которых распадается на ряд промежуточных звеньев, могут оказаться значительно нарушенными. Нарушение счетных действий здесь обнаруживается прежде всего в неудержании промежуточных звеньев, в невозможности возвращения к прежним, ранее выполненным промежуточным операциям, в замене активных нужных операций пассивным повторением инертных фрагментов действия и т.д. Приведем соответствующие примеры.

У больного Ш. (и.б. № 43119,47 лет, со среднетехническим образованием) была произведена операция по поводу удаления внутримозговой опухоли левой лобной доли. У больного отмечались нарушения в поведении, снижение критики к своему состоянию. В деятельности целенаправлен, имеются нарушения в системе избирательности связей. Понятие числа нарушено.

При выполнении задания, в котором от больного требуется разложить заданное число на всевозможные комбинации чисел, больной дает ограниченный ряд комбинаций, самостоятельно не переходит от одной комбинации чисел к другой, появляются бесконтрольно всплывающие побочные связи чисел. Инструкцию больной помнит, однако она не регулирует его деятельность.

Выписка из протокола

Больному дано число «32000451».

Больной. Триста тысяч четыреста пятьдесят один.

Педагог. Разве?

Больной. А что, не так? Разве 320? Ну, да... Триста двадцать тысяч четыреста пятьдесят один.

Педагог. Правильно прочитали число?

Больной. Да.

Больной. (Читает число 200344) 200... 2 тысячи 344 рубля.

Педагог. Откуда вы взяли рубли?

Больной. Я так думаю.

Педагог. Внимательно снова читайте число.

Больной. 20 тысяч 344.

Фрагментарное восприятие трех нулей создало гипотезу о тысячах, от которой больной не может отвлечься и продолжает их инертно воспроизводить при чтении других чисел, не пытаясь при этом контролировать свои действия. Создание же определенных условий, укрепляющих ориентировку больного в условиях задания и снимающих инертность стереотипов, ведет больного к пониманию состава числа и к правильному выполнению задания. Эти дефекты снимались при расчленении написанного числа на классы и при регуляции чтения числа со стороны педагога (35.053.176). С записью чисел в разрядной сетке больной также не справлялся, здесь появлялась тенденция уподобления написания числа его произношению, т.е. его речевому оформлению (ср.: число 25 больной пишет в разрядной сетке как 20 и 5), что может говорить о первичном нарушении процесса понимания и, в частности, понимания разрядного строения числа.

Счетные операции также оказались у больного нарушенными. Исследование осознания больным математических отношений между числами показало, что больному принципиально доступно понимание этих отношений, но самостоятельно он оказывается не в состоянии выбрать нужный знак (действие) из нескольких возможных альтернатив. Так, больному было предложено проставить нужные арифметические знаки в следующих примерах: а) 10...2=20, б) 10...2=5, в) 10... 2=8, г) 10...2=12. Он не смог самостоятельно выполнить ни одного из указанных заданий; после подсказки он правильно поставил знак во втором примере, но затем перенес его и на третий пример; после указания на ошибку он исправил ее, но опять не смог найти нужный знак в четвертом примере; после дополнительной стимуляции и объяснений он, наконец, правильно решил все 4 примера.

Простейшие счетные операции в пределах табличного счета больной выполняет правильно, может правильно решать и сложные примеры, но для этого требуется создание определенных условий, укрепляющих ориентировку в условии задания, позволяющих укрепить промежуточное звено в счетных операциях и удержать цель всего задания.

В примерах типа «88: 8» «44: 4» неизбежно возникали стереотипные ошибки: «88: 8 = 10» и «44: 4 = 10» и т.д. Примеры на вычитание с переходом через десяток больной решает следующим образом.

Дается пример: 35—17.

Больной. 35 пополам будет 17.

Педагог. Как вы получили 17?

Больной. Разделил пополам.

Педагог. А что вам нужно сделать?

Больной. От 35 отнять 17.

Педагог. Ну и отнимайте.

Больной. Я и говорю 17.

Педагог. Отнимайте число 17 по частям.

Больной. 35 отнять семнадцать будет половина.

Педагог. Решайте постепенно.

Больной. 30 отнять 10 будет 20, нет; 25, еще сколько отнять... 7, значит, 25... 13 остается.

Педагог. Сколько получится окончательно? Больной. 13.

Пример 63—7 больной решает следующим образом: 63 отнять 3 будет 60, 60 отнять 4 будет 66. Еще один пример (42—8) больной решает так: 42 отнять 8 будет 46 и т.д.

Мы привели иллюстрацию нарушений счета, возникающих первично, с одной стороны, из-за нарушения внимания, грубых дефектов ориентировочно-исследовательской деятельности, отсутствия общей стратегии в действиях и контроля, из-за нарушения избирательности связей и замещения их бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями, т.е. симптомами, характерными для поражения префронтальных конвекситальных отделов лобных систем. С другой стороны, мы отчетливо видим нарушение процесса понимания, нарушение осмысления своих действий: действия выполняются в отрыве от мысли и часто протекают как бессмысленные.

Несколько иная картина нарушения счета открывается нам при поражении базалъных отделов лобных систем. В этом случае дефекты счета протекают значительно мягче и легче преодолеваются. Причиной возникновения дефектов в этом случае является нарушение ориентировки в задании, неудержание задания и т.д., возникающие в результате импульсивности, нестойкости внимания. Процесс счета в этом случае не нарушается с существенной стороны. Приведем пример.

Больная Б. (и.б. № № 35070 и 37434,44 года, образование высшее), перенесла операцию по поводу удаления опухоли, которая прорастала всю кору нижних отделов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог бокового желудочка, распространяясь до полюса и своим задним концом уходила в передние отделы височной доли.

Больная, как правило, не испытывала серьезных затруднений в решении двучленных арифметических примеров любой сложности, считала она быстро и правильно. Лишь иногда у нее появлялись ошибки, в основе которых лежала либо импульсивность, либо инертность раз возникших стереотипов. Однако после указания на ошибочность в действиях больная самостоятельно исправляла ошибки.

Выписка из протокола

Так, она быстро и правильно решила двучленный арифметический пример на сложение 15+18 = 33. Однако в следующем примере на вычитание (35—17) больная инертно продолжала складывать, заменяя при этом вычитаемое 17 бывшим слагаемым 18.

Педагог. Быстро сосчитайте, сколько будет, если от 35 отнять 17.

Больная. От 35—17, будет... 43.

Педагог. Как это 43 вы получили?

Больная. Ой, нет, 53.

Педагог. Повторите пример.

Больная. 35+18.

Импульсивность, характерная для деятельности этой больной, нередко приводила к упрощению решения примеров, к уподоблению и т. д. Так, решая пример на вычитание (45—19), больная получает в ответе 34. Анализ решения данного примера свидетельствует об упрощении программы действия.

Выписка из протокола

Педагог. Расскажите, как вы решаете пример.

Больная. Как... 45—19... будет 34.

Педагог. Почему?

Больная. Как почему?

Педагог. Что вы сначала делаете?

Больная. 45—10 будет 35, 35 отнять 9 равняется... А-а! 24 будет.

Педагог. Почему?

Больная. Ну как же.

Педагог. Решайте по частям.

Больная. 35—5=30...30 отнять сколько там осталось...4... 34.

Педагог. Внимательнее.

Больная. Ну, конечно, 26.

Наиболее отчетливые дефекты динамики счетных операций обнаруживались при решении примеров трех (и более)-членного состава. Решение этих примеров требует запоминания ряда промежуточных звеньев и возврата к полученному прежде результату. Чтобы правильно решать подобные примеры, необходима сохранность устойчивости внимания и целенаправленность в действиях, активность и умение переключаться с одного звена действия на другое. Эти процессы оказались у больной нарушенными, следствием чего и явились дефекты счетных операций.

Самую большую трудность для этой больной представляло задание на серийное последовательное вычитание или сложение. Больной предлагалось последовательно отсчитывать от 100 по 7.

Выписка из протокола

Больная. 93... от 93 отнять 7... 80... 80... ну, пусть будет 87 (пауза).

Педагог. Вы считаете?

Больная. Считаю... значит, 94 отнять 7 ... и я должна получить... я не знаю, сколько должно получиться.

Больной предлагается помощь — на карточке пишется два минуса (1] — 2] —). Больной дополнительно объясняется, что число 7 нужно вычитать каждый раз по частям.

Педагог. Считайте сначала.

Больная. 100—7=93, 93 минус 1... будет 84.

Педагог. Смотрите на карточку.

Больная. Ну, я вычитаю... 3, 90, а потом минус 4 будет 86... теперь 79... теперь 72... теперь... теперь 70 да еще...

Педагог. Смотрите на карточку.

Больная. Минус... сколько там...5... 75...

Педагог. Разве?

Больная. 65. И т.д.

Приведенные примеры свидетельствуют о том, что у этой больной действительно имеет место нарушение счета. Однако характер протекания самого процесса счета и характер ошибок, которые имеют место в счете у этой больной, принципиально отличаются от характера нарушения счета у больных с поражением префронтальных и теменных зон мозга. Больные этой группы не испытывают трудностей ни в осознании числа, ни в оценке его разрядного строения, а также и в самом процессе отсчета. В этом случае счет нарушается вторично из-за дефектов динамики процесса. На психологическом уровне этот дефект проявляется в симптомах нарушения общего поведения и деятельности: в импульсивных неконтролируемых действиях, в нарушении программирования деятельности и ее целенаправленности и др. Однако эти симптомы вторичны, они не связаны с первичным нарушением ИД, как это мы видели у больных с поражением префронтальных конвекситальных отделов лобных зон мозга. Здесь необходимо управление динамикой процесса, восстановление торможения импульсивных действий, и этого будет достаточно для получения правильного протекания процесса счета. Элементарная помощь со стороны педагога, направленнная на укрепление ориентировки больной в условии задания, а также перевод процесса на уровень осознания приводят к правильному выполнению счетных операций.

Поражение заднелобных отделов мозга ведет к нарушению динамики психических процессов, проявляющемуся в патологической инертности раз возникших стереотипов, в дефектах переключения, в персеверациях. Резкая аспонтанность и признаки патологической инертности, особенно явно выраженные в речи и мышлении, усугубляют нарушения счета и делают их труднопреодолимыми. В этих случаях требуется разработка специальных, адекватных природе нарушения методов восстановительного обучения больных счету. Больные этой группы с трудом справляются с заданием, в котором требуется составить данное число из других чисел; они, как правило, инертно воспроизводят два или три всплывших варианта комбинаций чисел.

Так, больная Т. (и.б. №43391, 40 лет, экономист, с удаленной из заднелобной области арахноидэндотелиомой) смогла выполнить задание, но количество приведенных ею комбинаций чисел оказалось небольшим, и она инертно воспроизводила одни и те же комбинации.

Выписка из протокола

Педагог. Составьте число 10 из других чисел, можете использовать для этого любые арифметические действия.

Больная. 5 и 5; 3, 3, 3 и 1; 4,5 и 1; 4, 5 и 1...

Педагог. Что нужно сделать?

Больная. Составить число 10 из других чисел... Составить число 10... Составить число 10... (Повторяя инструкцию, больная не приступала к действию).

Педагог. Составьте число 24. Найдите побольше вариантов чисел, из которых может состоять число 24, в этом ваша цель.

Больная. Ваша цель... Ваша цель... 24, во-первых, 24... во-вторых, 24, умноженное на 24...

Педагог. Какая же цель? Какое число вам нужно составить?

Больная. 24.

Педагог. Составляйте.

Больная. 24 — раз... 24 и 1 —два... Нет, не то... 24 и 4... нет, не то... (отказ).

При чтении многозначных чисел — персеверации, которые больная не может преодолеть самостоятельно. Число 48220401 больная читает как 48 тысяч, 220 тысяч, 401 тысяча.

Наряду с правильным решением примеров с переходом через десяток (24+32=56; 62—20=42) больная замещала правильное решение персеверациями: 35—17=18; 45—29—28; 45—29=49 и т.д.

Особенно четко дефекты счета обнаруживаются при выполнении таких заданий, которые протекают в условиях максимальной подвижности вычислительных операций, например, в задании, где от больного требуется последовательное вычитание от 100 по 7 или прибавление по 7, начиная с 5. Трудности этой операции заключаются прежде всего в том, что счет подчиняется здесь внутренним условиям, которые представляют собой постоянно меняющееся динамическое поле.

Мы видим разницу в клинической, нейропсихологиче-ской и психологической картинах нарушения счета при поражении разных зон лобных систем. Естественно, что и методы восстановления счета при префронтальном, базальном и заднелобном синдромах будут разными. Также они будут отличаться и от методов восстановления при других формах акалькулии, поскольку во всех этих случаях разные механизмы (факторы) нарушения счета.

Кратко подведем итоги. Поражения лобных зон мозга ведут так же, как и поражения теменно-затылочных отделов, к нарушению счета и счислительных операций. В отличие от существующих представлений о вторичном нарушении счета при поражении лобных зон мозга, наше исследование позволяет сделать вывод о том, что при поражении лобных систем мозга имеет место первичное нарушение счета — понятия числа и счетных операций. Особенно четко этот дефект проявляется при поражении префронталъных конвекситальных отделов. В этом случае нарушается смысловая составляющая счета, понимание структуры числа и зависимость величины числа от позиционного принципа. Все эти дефекты идут в синдроме нарушения личности, мотивации, с одной стороны, и распада структуры ИД — с другой. При этом синдроме грубо нарушается ориентировочно-исследовательская, поисковая деятельность, замещаемая привычными шаблонами, нарушается и планирование деятельности счета. Вся деятельность больных в этом случае нецеленаправлена, нерегулируема и неконтролируема. В этом синдроме и возникают дефекты понятия числа, его состава, понимания взаимодействия чисел внутри одного числа и понимание сущности арифметических знаков и действий с ними. Кратко уточним клиническую и нейропсихологическую картину нарушения счета при разных вариантах «лобной» акалькулии.

В клинической картине нарушения дефекты счета проявляются в одних случаях в импульсивных действиях больных, в других — в замедленности и трудностях переключения с одного вида действий на другой, в третьем варианте

— в «полевом поведении», не имеющем ничего общего с заданием (например, задание — решить арифметический пример 9+5=; больной смотрит по сторонам и говорит: «А-а, это значит 9 стульев, но ведь здесь нет девяти... раз, два, три... только три»). Дети с недостаточностью функции лобных долей также отвлекаются от задания: начинают рисовать или встают и ходят по комнате и т.д. Все поведение в ситуации выполнения задания неадекватно, к своим действиям больные относятся некритично.

Нейропсихологическая картина нарушения. Нарушения счета идут в синдроме нарушения деятельности, ее целенаправленности, регуляции, контроля, нарушения мотивов и потребностей в поведении при отсутствии организации деятельности и разрушения регулирующей роли речи. Фактор

— нарушение избирательности и целенаправленности деятельности. Симптомы: а) отсутствие способностей к самостоятельным действиям с числами, без управления извне; б) непонимание взаимосвязи чисел внутри состава числа; в) сужение объема связей числа, т.е. снижение обобщения и нарушение понятия числа; г) нарушение счетных операций; д) выпадение промежуточных звеньев в счетных операциях; е) всплывание побочных связей; ж) персеверации. Сохраняются узнавание и называние цифр и несложных чисел, таблица умножения, сложение и вычитание в пределах первого десятка, автоматизированные операции.

Психологическая картина нарушения счета при поражении лобных зон мозга, прежде всего, характеризуется нарушением произвольного уровня протекания этого процесса. Непроизвольный уровень счета, особенно счислительных операций, нередко сохраняется, что часто приводит к ошибочному выводу о сохранении способности к счету и счетным операциям у этих больных, в то время как на самом деле, как показывают наши экспериментальные данные, сохраняются только навыки; осознанные и осмысленные действия с числами грубо нарушаются.

Методы восстановительного обучения счету при поражении лобных систем мозга

В области проблем восстановления психической деятельности человека методы восстановления высших психических функций, в том числе и счета, у больных с поражением или дисфункцией лобных долей мозга наименее разработаны. Это в равной мере относится и к состоянию методик восстановления ВПФ у детей с недоразвитием (задержкой созревания и др.) лобных систем мозга. Особенно это касается детской акалькулии. Эта область восстановительного обучения нуждается в теоретико-экспериментальном изучении.

Здесь же мы опишем методы, разработанные нами путем эксперимента и прошедшие широкую практику. Наши методы отвечают ряду требований и условий. Первым и важнейшим требованием к методам восстановительного обучения больных с лобным синдромом является их влияние на организацию общего поведения больных и поведения в ситуации обучения. Второе требование относится к правильной постановке задач восстановительного обучения. Третье требование предполагает использование методов, адекватных структуре и механизму акалькулии, и четвертое апеллирует к содержанию методов, их психологической сущности.

Практика обучения этой группы больных показала, что наиболее эффективным направлением в этих случаях является программирование деятельности больных, которое одновременно является и ведущим методом. Психологическая сущность этого метода заключается в том, что программа: а) разделяет целостное действие на составляющие его операции; б) выносит эту структуру действия вовне; в) делает действие произвольным и осознанным.

Первое условие восстановительного обучения апеллирует к личности больного и его эмоционально-волевой сфере. Это значит, что все виды работы, решение любых задач и заданий должны начинаться с установления контакта с больным, с выяснения (и создания) интересов больных, системы их отношений, с создания мотива деятельности и ее осмысления больным. Второе условие предполагает умелое использование речи — собственной речи больного и речи педагога. В одних случаях речь выступает в роли организатора и регулятора деятельности больного (а позже — и средством саморегуляции), в других случаях — речь фиксирует выполнение задания, связывает речь с действиями больных. Но в некоторых случаях, а именно при поражении заднелобных зон коры мозга правого и левого полушарий, а также и медиобазальных отделов, речь может оказаться помехой, и работу нужно проводить с выключенной речью.

В современной психологии мышление рассматривается в тесной связи с действием, и наоборот. «На каждом шагу в жизни мы видим переход мысли в действие и действия — в мысль. Эти системы не изолированы друг от друга»¹. Действие, преломленное сквозь призму мысли, — это уже другое действие, осмысленное, осознанное. Это другой, высший уровень реализации действия. Именно этот уровень в структуре ИД и, в частности, в счете нарушен при -поражении лобных систем. Как мы видели выше, этот фактор и лежит в основе лобной акалькулии, что следует учитывать в восстановительном обучении.

Задачи восстановительного обучения этой группы больных:

1. Восстановление процессов понимания как составной

части мышления.

2. Восстановление не формальных операций и действий с

числами, а осознанных и осмысленных.

3. Восстановление связи мысль — действие (и действие —

мысль).

4. Восстановление не изолированных действий и операций с числами, а системных, т.е. восстановление понимания целостности арифметического действия и связи операций между собой в структуре арифметического действия. Например, в действии 35—17: а) 17+3=20, б) 35—20=15 в) 15+3=18 — все операции, последовательное выполнение которых приводит к решению задания, взаимосвязаны и представляют собой целостное образование или «систему операций».

5. Восстановление понимания смысла и значения числа.

До начала работы собственно над восстановлением счета следует работать над организацией поведения больного, используя для этого не числовой материал, а картиночный, вербальный, а затем — только числовой.

Методы организации поведения и деятельности больных многочисленны и разнообразны, мы опишем некоторые из них. Метод классификации картинок (и слов): а) по заданным признакам, б) свободная классификация. Невербальный метод оппозиций (противоположностей): больному дается картинка (дождь, ночь и т.д.), нужно найти картинку с противоположным значением. Вербальный метод слов-антонимов: задача больного найти антонимы к заданному ряду слов (например, толстый —...; умный —...; дождливый —...; сидеть —... и т.д.).

Эти методы способствуют восстановлению концентрации и распределению внимания, пониманию взаимосвязи предметов, явлений (или слов) по определенным признакам, организации и осознанной деятельности и ее осмыслению.

Метод организации, рас