Билет 30. 1. Кровотечение: определение, классификация (анатомическая, этиологическая)

1. Кровотечение: определение, классификация (анатомическая, этиологическая). Понятия: кровоизлияние, геморрагическая инфильтрация, гематома. Местные клинические признакикровотечения. Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Классификация кровотечений: 1 – В зависимости от причины возникновения: а) механические повреждения, разрыв сосудов; б) аррозионные кровотечения; в) диапедезные кровотечения; г) нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей системы крови. 2 – С учетом вида кровоточащего сосуда: а) артериальные, б) артериовенозные, в) венозные, г) капиллярные, д) паренхиматозные. 3 – По отношению к внешней среде и клиническим про­явлениям: а) наружные, б) внутренние, в) скрытые. 4 – По времени возникновения: а) первичные, б) вто­ричные. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.Аррозионные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосудов вследствие разрушении сосуда Диапедезные кровотечения возникают вследствие повы­шенной проницаемости мелких сосудов. При нарушении свертывания крови: гемофилии, уменьшении содержания тромбоцитов в крови, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При артериальном кровотечении кровь алого цвета бьет пульсирующей струей. При венозном кровотечении истечение крови постоянное. Капиллярное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. кровоточит вся раневая поверхность. Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду. Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния – частный вид кровотеч при кот кровь накапливается в тканях. Виды кровоизлияния: 1 – гематома – скопление свернувщейся крови. 2 – геморрагическре пропитывание – кровоизлияние при сохранение тканевых элементов. Кровоизлияния в ткани являются результатом пропитывания последних кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь пропитывает межтканевые щели, свертывается и постепенно рассасывается. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, и гематома превращается в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться. Кровотечения в серозные полости – плевральную, брюшную редко останавливаются самопроизвольно, утрачивает способность к свертыванию, вследствие выпадения из крови фибрина процесс тромбообразования нарушается. К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков (из язв желудка и двенадцатиперстной кишки). Первичные кровотечения возникают непосредственно после повреждения сосуда, вторичные – через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.Клинические проявления острой кровопотери. Аутогемодилюция и гемодилюция при лечении кровопотери. Изменения при кровопотере в периферической крови до гемодилюции и после нее. Лабораторные признаки раздражения костного мозга.Опасностькровопотер и связана с развитием геморрагического шока. В зависимости от объема излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют 4 степени тяжести кровопотери: 1 – легкая степень: потеря 500—700 мл крови (снижение ОЦК на 10—12%); 2 – средняя степень: потеря 1000—1500 мл крови (снижение ОЦК на 15—20%); 3 – тяжелая степень: потеря 1500—2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20—30%); 4 степень – массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%). Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить ее степень. При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсутствуют. При II степени кровопотери определяются тахикардия до 100 в минуту, понижение АД до

90—100 мм рт. ст., кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При тяжелой кровопотере (III степень) отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот. Частота пульса достигает 120 в минуту, АД понижено до 80—90 мм рт. ст. Количество отделяемой мочи уменьшено — олигурия. При массивной кровопотере (IV степень) больной заторможен, находится в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130—140 и более в минуту, АД понижено до 30 мм рт. ст. и ниже. Развившаяся постгеморрагическая гиповолемия приводит к расстройству крово­обращения в организме. В результате включаются защитно-компенсаторные процессы реакции включают 3 основных механизма: 1 – Уменьшение объема сосудистого русла за счет повышения тонуса вен (вено-спазм) и периферических артериол (артериолоспазм). 2 – Компенсация утраченной части ОЦК за счет аутогемодилюции вследствие перемещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо. 3 – Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения (сердце, легкие, почки). Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10—15%. Вазоконстрикции подвергаются сосуды кожи, почек, печени, брюшной полости, при этом сосуды мозга, сердца, легких остаются без изменения, Перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло происходит быстро. Так, в течение нескольких часов возможен переход жидкости в обьеме до 10—15% ОЦК, а за 1,5—2 сут может перемещаться до 5—7 л жидкости. Приток тканевой жидкости не позволяет в полной мере восстановить утраченную кровь, так как она не содержит форменных элементов и отличается низким содержанием белка. Происходит гемодилюция (разведение, разжижение крови). Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Содержание эритроцитов, гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht) необходимо определять сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективно величину кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже (максимально она выражена через 1,5—2 сут). Наиболее ценными показателями являются Ht и относительная плотность крови, которые отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой.

2. Современная асептика в оперблоке; принципы планировки операционной и организация работы в ней, уборка помещений, профилактика воздушной и капельной инфнкции. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или крыле здания. В оперблоке выделяют: 1) Зона стерильного режима (операционная, предоперационная и стерилизационная). 2) В зону строгого режима (санпропускник, помещения для хранения хир инструментов, наркозной аппаратуры, медикаментов, кабинет переливания крови). 3) Зона ограниченного режима объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока(аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки и тд). 4) В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для разбора грязного белья и др. Виды уборки: Перед началом операции влажной тряпкой протирают все предметы, приборы, подоконники, удаляют осевшую за ночь пыль (предварительная уборка). В ходе операции постоянно убирают упавшие на пол салфетки, инструменты (текущая уборка). В промежутке между операциями убирают белье, салфетки, инструменты; влажной салфеткой, смоченной раствором антисептических средств, протирают операционный стол, пол протирают влажной тряпкой (послеоперационная уборка). По окончании рабочего дня производят заключительную уборку, которая включает влажную уборка с протиранием потолка, стен, подоконников, всех предметов и аппаратуры с использованием дезинфицирующих растворов (1—3% раствор перекиси водорода с синтетическим моющим средством, раствор роккала и др.) и последующим включением бактерицидных ламп. В конце недели осуществляют генеральную уборку операционной: потолок, стены, мебель опрыскивают растворами дез средств, затем удаляют его путём протирания, затем проводят общую влажную уборку и включают УФ лампы.. Профилактика воздушно-капельной инфекции: Разделение больных на чистых и гнойных в приёмном покое, все виды уборки, использование УФ ламп, специальная система вентиляции, использование персоналом марлевых масок, регулярное профилактическое обследования органов дыхания персонала.

3. Переломы: определение, травматическая характеристика, локализация, характер перелома, вид смещения отломков, осложнения. Перелом — это нарушение целости кости, остро возникающее под влиянием насилия или патологического процесса. По происхождению н причинам развития переломы могут быть врож­денными (внутриутробными) и приобретенными. Последние подразделяют на трамватнческие и патологические, при которых ломается кость, пораженная патологическим процессом, резко снижающим ее прочность. Травматологическая характеристика переломов включает комплекс признаков, определяющих особенности клинического течения, диагностики, заживления (консолидации) и лечебной тактики: локализация перелома; характер перелома; наличие и виды смещения отломков; наличие местных и общих осложнений перелома. Локализация перелома. По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные (околосуставные) и эпифизарные (внутрисуставные). Характер перелома. Включает в себя совокупность особенностей линии и плоскости излома кости, зависящих от на­правления и интенсивности внешнего насилия, вызывающего перелом, а также от особенностей строения сломанной кости и положения конечности в момент травмы. Различают переломы полные, при которых фрагменты полностью отделены друг от друга, и неполные, при'которых между фрагментами сохраняется костная или надкостничная связь. К неполным переломам относятся надломы, трещины, дырчатые и краевые переломы, переломы по типу “зеленой ветки” н поднадкостнпчные, встречающиеся в основном у детского контингента населения. В зависимости от механизма травмы возникаютпереломы поперечные, косые, винтообразные (спиральные), отрывные, компрессионные, оскольчатые, вколоченные, сколоченные. Смещение отломков. Под смещением отломков понимают любое отклонение дистального отломка относительно проксимального или относительно друг друга. Существует 4 вида смещения отломков:

1) в сторону (или боковое); 2) по длине (пли продольное), при котором отломки смещаются по длинной оси конечности с образованием диастаза или захождением друг за друга; 3) под углом, при котором продольные осп отломков образуют угол с вершиной в месте перелома; 4) по оси (ротационное) - поворот периферического отломка (а с ним н всего периферического отдела конечности) вокруг продольной оси. Осложнения перелома. Наиболее частым местным осложнением перелома является повреждение кожных покровов или слизистых в зоне перелома. Такой перелом называется открытым в отличие от закрытого, при котором целость покровов не нарушена. Повреждение кожных покровов в зоне перелома создает опасность эк­зогенного ннфнцнровання с развитием гнойного процесса, что может привести к посттравматическому остеомиелиту. Серьезным местным осложнением свежего перелома является повреждение магистральных сосудов и нервов конечности.

4. Карбункул: определение, этиопатогенез, клиника, лечение, профилактика. Карбункул (carbunculus) - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов с вовлечением в процесс окружающих мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, иногда фасции и мышцы). При карбункуле образуется единый общий воспалительный инфильтрат. Этиопатогенез: наиболее частый возбудитель карбункула – золотистый стафилококк, реже – стрептококк. Предраспологающие факторы – ослабление общей резистентности организма при отягчающих заболеваниях, авитаминозы, болезни обмена в-в (сах диабет). Заболевание начинается с появления инфильтрата, охватвающего несколько волосяных фолликулов и сальных желез. Возникает расстройство кровообращения, обусловленное местным тромбозом сосудов с образованием некроза кожи и подкожной клетчатки. Наряду с некрозом происходит гнойное расплавление тканей с выделением гноя через устья волосяных фолликулов. После отторжения образуется гнойная рана с глубоким дефектом тканей, заживление которой происходит вторичным натяжением. Клиника: жалобы – сильная боль, наличие болезненного инфильтрата, /t тела, озноб, недомогание. Местно отмечается появление большого плотного резко болезненного воспалительного инфильтрата с гиперемией и цианозом кожи с последующим формированием некроза. Наиболее частая локализация процесса – задняя поверхность шеи, спина, затылочная область, лицо. Параллельно развитию местного процесса быстро появляются и нарастают признаки общей интоксикации: высокая лихорадка, озноб, токсические изменения в крови и др. Лечение: В связи с тяжелой интоксикацией и опасностью ранней генерализации инфекции показано раннее хирургическое вмешательство, проводимое уже в стадии инфильтрации. Выполняется широкий крестообразный или Н-образный разрез через всю толщу карбункула, после чего послойно иссекается весь кожно-подкожный гнойно-некротический блок тканей. Рана рыхло тампонируется с мазями на водорастворимой основе и ведется открыто до полного очищения и выполнения грануляциями, после чего закрывается одним из способов (самостоятельное вторичное заживление, наложение вторичных швов или кожная пластика). В некоторых случаях мелкие карбункулы, развившиеся в местах с подвижной кожей, могут быть полностью одномоментно иссечены с дренированием и наложением первичного шва. С целью повышения устойчивости организма к стафилококковой инфекции проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином