Фармакологические эффекты морфина

1) Анальгезия. Связана в основном с возбуждением ц-рецепторов и в меньшей степени с возбуждением μ-рецепторов и κ-рецепторов. При возбуждении опиоидных рецепторов через Gj-белки ин-гибируется аденилатциклаза и в связи с этим снижается активность Са²⁺-каналов. Кроме того, при возбуждении опиоидных рецепто­ров активируются К⁺-каналы, что ведет к гиперполяризации мемб­раны нейронов.

Механизм анальгетического действия морфина:

1. Нарушение проведения болевых импульсов в афферентных путях ЦНС;

2. Усиление нисходящих тормозных влияний на проведение бо­левых импульсов в афферентных путях ЦНС;

3. Изменение эмоционального отношения к боли.

При этом снижается активность тормозных ГАМК-ергических нейронов и вследствие этого усиливаются нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов по афферен­тным путям спинного мозга. Эти тормозные влияния опос­редованы через высвобождение серотонина и норадреналина.

2) Эйфория связана с возбуждением μ-рецепторов. Эйфория явля­ется важнейшим фактором, способствующим развитию лекарствен­ной зависимости (пристрастия) к морфину — морфинизма.

Эйфория чаще возникает при применении морфина для устра­нения боли. У здорового человека морфин может вызывать дисфо­рию (тошноту, беспокойство, апатию).

3) Седативное действие. По мере углубления действия морфина развивается состояние покоя, безразличия к окружающему, сонли­вость. Вслед за этим обычно наступает поверхностный сон.

4) Миоз (сужение зрачков) связан с тем, что морфин стимулиру­ет центры глазодвигательных нервов; устраняется атропином. Точечные зрачки — характерный признак систематического примене­ния морфина.

5) Брадикардия связана со стимуляцией морфином центров блуж­дающих нервов.

6) Угнетение дыхания определяется в основном возбуждением μ-рецепторов. Морфин снижает чувствительность дыхательного цен­тра к СО₂. В терапевтических дозах морфин мало уменьшает объем дыхания, так как дыхание становится более редким, но более глу­боким.

7) Противокашлевое действие. Морфин оказывает угнетающее влияние на кашлевой центр.

8) Тошнота, рвота. Морфин может вызвать тошноту и рвоту, так как стимулирует рецепторы триггер-зоны (пусковая зона) рвотного центра, которая расположена в дне IV желудочка мозга. Непосред­ственно на рвотный центр морфин оказывает угнетающее действие. Поэтому при повторных введениях морфина рвота обычно не воз­никает.

9) Снижение моторики желудочно-кишечного тракта. Морфин замедляет перистальтику; повышает то­нус сфинктеров и уменьшает секрецию желез желудочно-кишечно­го тракта. Систематическое применение морфина сопровождается констипацией. Морфин повышает тонус сфинктера Одди.

10) Влияние на мочевыводящие пути. Морфин повышает тонус мочеточников (может провоцировать приступ почечной колики) и сфинктеров мочевого пузыря и уретры (может вызывать задержку мочеиспускания).

11) Гистаминогенное действие. Морфин увеличивает высвобож­дение активного гистамина, что может вести к аллергическим ре­акциям (крапивница и др.). В связи с этим, а также в связи с тем, что морфин повышает тонус бронхов, у больных бронхиальной ас­тмой препарат может вызывать бронхоспазм.

12) Влияние на продукцию гормонов. Морфин снижает продукцию гипоталамического гонадотропин-рилизинг гормона и поэтому уменьшает уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Снижается продукция гипоталамического кортикотропин-рилизинг гормона и поэтому уменьшаются уровни АКТТ, гидро­кортизона. Секреция пролактина и антидиуретического гормона уве­личивается.

Показания к применению. Морфин применяют как анальгети-ческое средство при травмах, ожогах, различных заболеваниях, ко­торые сопровождаются сильными болями (инфаркт миокарда, зло-качественные опухоли и др.), при подготовке больных к хирурги­ческим операциям и в послеоперационном периоде.

Для устранения угнетающего влияния морфина на дыхание вво­дят внутривенно или внутримышечно антагонист опиоидных ре­цепторов налоксон. + промывание перманганатом + активированный уголь + слабительное.

производные фенилпиперидина

Фентанил (стимулирует в основном ц-рецепторы) в 100 раз ак­тивнее морфина, т.е. применяется в дозах, которые в 100 раз мень­ше, чем дозы морфина. В сочетании с нейролептиком дроперидолом (комбинированный препарат - таламонал) фентанил применяют для нейролептанальгезии

Частичные агонисты

Буторфанол, налбуфин, пентазоцин стимулируют к-рецепторы, но блокируют ц-рецепторы (по мнению ряда авторов, являются час­тичными агонистами ц-рецепторов). Поэтому их называют агонис-тами-антагонистами опиоидных рецепторов. В связи с блокадой ц-рецепторов эти препараты по сравнению с морфином менее опас­ны в отношении лекарственной зависимости, меньше угнетают ды­хание. Стимулируют о-рецепторы (сигма-рецепторы), и поэтому при их применении могут быть дисфория, галлюцинации, тахикардия, повышение артериального давления.

Антагонисты опиоидных анальгетиков — налоксон и налтрексон -блокируют в основном ц-рецепторы и в меньшей степени к-рецепто­ры и 8-рецепторы. Устраняют угнетение дыхания, эйфоризирующее действие и другие эффекты опиоидных анальгетиков. У лиц с лекар­ственной зависимостью к опиоидам эти препараты могут вызывать симптомы абстиненции.

 

4. Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin)
Показания к применению:
Лечение сифилиса и других заболеваний, вызванных трепонемами (фрамбезия, пинта) в виде монотерапии; лечение острого тонзиллита, скарлатины, рожи и раневых инфекций в сочетании с продуктами пенициллина обычного действия; профилактика инфекционных осложнений
Фармакологическое действие:
Препарат бензилпенициллина пролонгированного (длительного) действия. Оказывает бактерицидное (уничтожающее бактерии) действие на чувствительные размножающиеся микроорганизмы за счет угнетения синтеза мукопептидов клеточной оболочки. Активен в отношении трепонем, стрептококков (за исключением стрептококков группы Д) и не продуцирующих пенициллиназу стафилококков.
С пособ применения и дозы:
1-2 инъекции по 0,6-2,4 млн ЕД индивидуально
П ротивопоказания:
Повышенная восприимчивость к пенициллиновым антибиотикам. Не надлежит использовать бензатин бензилпенициллин в комбинации с антибиотиками, действующими бактериостатически.
П обочные действия:
Аллергические реакции

Грибы

 

5. Оцените рациональность камбинации: атенолол + амлодипин. Ответ обоснуйте. - Комбинация эффективна при ГБ - атенолол снижает деятельность сердца снижение САД, амлодипин расширяет сосуды - снижает ДАД. Также применимо ИБС - снижение потребности в кислороде и улучшение кровоснабжения.

 

Билет 21.

 

1. Парентеральные пути введения — введение веществ, минуя пище­варительный тракт. Наиболее употребительные парентеральные пути введения - в вену, под кожу, в мышцы.

 При внутривенном введении лекарственное вещество сра­зу попадает в кровь, действие вещества развивается очень быстро, обычно в течение 1-2 минут. Чтобы не создавать в крови слишком высокой концентрации вещества, большинство лекарственных средств перед внутривенным введением разводят в 10—20 мл изото­нического (0,9%) раствора натрия хлорида или изотонического (5%) раствора глюкозы и вводят медленно — в течение нескольких ми­нут. Нередко лекарственные вещества разводят в 250—500 мл изотоническо­го раствора и в=-водят в вену капельно, иногда в течение многих часов.

 При внутримышечном введении (чаще всего в мышцы яго­дицы) вещества могут всасываться путем пассивной диффузии и пу­тем фильтрации (через межклеточные промежутки в эндотелии кро­веносных сосудов). Таким образом, внутримышечно можно вводить и липофильные неполярные, и гидрофильные полярные соединения. В мышцы нельзя вводить гипертонические растворы и раздра­жающие вещества. В то же время, в мышцы вводят масляные ра­створы и взвеси (суспензии). При введении взвеси в мышце созда­ется депо препарата, из которого лекарственное вещество может медленно и длительно всасываться в кровь.

 При подкожном введении (в подкожную жировую клетчат­ку) вещества всасываются так же, как и при внутримышечном вве­дении, но более медленно, так как кровоснабжение подкожной клет­чатки меньше, чем кровоснабжение скелетных мышц. Под кожу иногда вводят масляные растворы и взвеси. Однако по сравнению с введением в мышцы масляные растворы и взвеси медленнее вса­сываются и могут образовывать инфильтраты.

Из других путей введения лекарственных средств в клинической практике используют ингаляционное введение (вдыхание газообраз­ных веществ, паров летучих жидкостей, аэрозолей), введение веществ под оболочки мозга, внутриартериальное введение и некоторые другие.

 

2. 1. Хинолоны/фторхинолоны

1 поколения (нефторированные,«грамотрицательные») - налидиксовая кислота (невиграмон); оксолиновая кислота (грамурин), пипемидовая кислота*;

2 поколения (фторхинолоны, с выраженным «грамотрицательным» действием) – ципрофлоксацин*, норфлоксацин*, пефлоксацин*, офлоксацин*, ломефлоксацин, эноксацин

3 поколения ("респираторные") – левофлоксацин*, спарфлоксацин*

4 поколения («респираторные + антианаэробные») – моксифлоксацин*

 

2. Сульфаниламидные препараты и триметоприм

А. Сульфаниламиды системного действия:

а) непродолжительного действия (Т_1/2  10 ч): стрептоцид, сульфадимидин;

б) cредней продолжительности действия (Т_1/210-24ч) : сульфадиазин, сульфаметоксазол;

в) длительного действия (Т_1/2 24-48 ч.):, сульфади метоксин,сульфамоно метоксин;

г) cверхдлительного действия (Т_1/2  ч.): сульфален, сульфапиридазин, сульфадоксин (в комбинации с пириметамином является препаратом выбора при лечении малярии, вызванной Plasmodium falciparum, резистентной к хлорохину);

д)комбинации сульфаниламидов с триметопримом: ко-тримоксазол* (бисептол– триметоприм +сульфаметоксазол);

Б. Сульфаниламиды, действующие в просвете ЖКТ:

а) фталилсульфатиазол(фталазол), сульфагуадин (сульгин);

б) салазосульфаниламиды - сульфасалазин *, месалазин (салазопиридазин) * и др.

В. Сульфаниламиды для местного применения (глаза): сульфацетамид (сульфацил-натрий, альбуцид)*, сульфадиазин серебра, сульфатиазол серебра.

3. Окси хино лины: нитроксолин (5-НОК)*.

4. Нитрофураны: фурадонин*, фуразидин*, фуразолидон.

5. Нитроимидазолы: метронидазол (трихопол)*, тинидазол.

6. Производные хино ксалина: хиноксидин, диоксидин.

7. Оксазолидиноны: линезолид (зивокс) *.

 

3. Нестероидные противовоспалительные средства (ненаркотические анальгетики)

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), напри­мер, ацетилсалициловая кислота (аспирин), ибупрофен (бруфен), дик-лофенак (вольтарен) и др., обладают противовоспалительными, жаро­понижающими и анальгетическими свойствами.

Анальгетическое действие препаратов данной группы связано с нарушением образования простагландинов Е₂ и 1₂, повышающих чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, который счи­тают основным медиатором боли.

Применяют эти препараты в первую очередь при болях, связан­ных с воспалительными процессами. Могут быть эффективны при болях, связанных с опухолевыми поражениями костной ткани.

Особенно выраженное анальгетическое действие оказывает кеторолак - для уменьшения болей в послеоперационном периоде, болей при травмах, неврите седалищного нерва, остеоартрозе, болей при онкологических заболеваниях.

Практически только в качестве анальгетика применяют метамизол-натрий (анальгин). Препарат эффективен при головной и зубной боли, миалгиях, невралгиях, почечной и печеночной коликах, травмах, ожо­гах, болях после операций. Однако метамизол-натрий может вызы­вать лейкопению и даже агранулоцитоз.

При головной боли, мигрени, невралгии, артралгии, миалгии, альгодисменорее применяют парацетамол (ацетаминофен, панадол), который уменьшает боль в связи с ингибированием циклооксигеназы в ЦНС.