Рассечение крайней плоти при парафимозе

под местной анестезией ущемляющее кольцо рассекают через все слои, крайнюю плоть надвигают на головку. Далее проводять противовоспалительную терапию.

 

Билет № 26

1.ТА предплечья:границы: верхняя на два поперечных пальца ниже линии соединяющей надмыщелки плечевой кости; нижняя - линия, соединяющая вершины лимфовидных отростков лучевой и локтевой костей. Боковыми линиями, проходящими через надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой кости, область деления на переднюю и заднюю области предплечья. Собственная фасция совместно с межкостный переполкой лучевой, локтевой костью образует наружное, заднее, переднее мышечные ложа. В передней ложе находятся сгибатели и прокаторы, заднем - разгибатели и сулинирующая мышца, в наружном плече - лучевая мышца, лучевые разгибатели кисти. Передняя область предплечья - regia antebrachii fnterior: с лучевой стороны к поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica, n. cutaneus antebraclii lateralis, с локтевой стороны - v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis. Между ними находится v. mediana antebrachii. В нижней трети предплечья v.v. cephalia и barilica располагаются на его задней поверхности. Мышцы расположены в четыре слоя:

первый (снаружи кнутри) - mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, glexor carpi ulnaris; второй слой - m. flexor digitorum ruperficialis; третий - mm. flexor pollcris longus, blexor digitorum probundus; четвертый - m. pronator guadratus. На границе с запястьем между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клеточное пространство Пирогова, которое сохранено сзади квадратным прокатором, спереди - глубоким сгибателем пальцем и длинным сгибателем большого пальца спереди, выше прокатора заднюю его стенку образует нижний отдел межкостной перепонки. Между мышцами расположены четыре сосудисто-нервные пучки. Латеральный - a. radialis и две вены, samus superficialis n. radialis. Медиальный - a.v. ulnaris, n. ulnaril naris. Остальные два пучка находятся по серединной линии предплечья более поверхности - n. needianus a. mediana, более глубоко a.v. interovica anteriora. Задняя область предплечья - regio antebrachi posterior: кожа толстая, обладает значительной подвижностью. Мышцы лежат в два слоя: поверхностный слой - mm. extensor carpi radialis langus, extensor carpi radialis brevis, extesor digitorum, extemor digiti minini, extenror canpi ulnaris; глубокий слой - mm. suinator, abductor pollicis indicis. Между этими мышечными слоями имеется глубокое клеточное пространство, которое по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается с пространством Пирогова.

Сосудисто-нервный пучок образован a. u. Intetossea posterior, ramus profundus n. Radialis.

Область кисти (regio manus): кисть - дистальная часть верхней конечности расположена к периферии от линии соединяющей жиловидные отростки костей предплечья. Различают ладонную и тыльную поверхности.

2. ПХО ран шеи. Вскрытие гнойных процессов:раны на шее нельзя зашивать наглухо - обязательно дренажи. Последовательность: 1. Иссечение краев раны (обоженных, разможженных и т. д.). 2. Рассечение ткани (при необходимости проникнуть вглубь). В передних отделах - в поперечном направлении, в боковых отделах - по ходу m. sterno cleido-mastoideus, в надключичном треугольнике - в поперечном направлении. 3. Остановка кровотечения: зажимы, электрокоагуляция, лигатуры. 4. Удаление инородных тел: видимые или лежащих около артерии или нервов (может быть пролежень). 5. Обработка антисептическими растворами. Установка дренажа. Ушивание раны. Особенности обработки огнестрельных ран: до первичной хирургической обработки: остановка кровотечения, при повреждении гортани, трахеи - трахеостомия, выведение из шока. Обработка органов - очень экономное иссечение:

трахея: хрящи иссекаются, если они лишены надхрящницы. Раны гортани и трахеи ушивают наглухо; пищевод - если раненый поступил в первые 8 часов после ранения: экономное иссечение, ушивают 2-х рядным швом синтетической рассасывающей нитью: 1-й ряд - узелки внутрь просвета пищевода, 2-й ряд - на мышце и адвентации, узлы - наружу. Шов прикрывают соседней фасцией или мышцей. Через носруиновый дуоденальный зонд - для еды. При поступлении раненного после 8 часов - уже имеется гнойно-некротический процесс - рана пищевода не зашивается. Делают гастростему. В обоих случаях рана мягких тканей не зашивается, оставляется двойной дренаж.

Абсцессы и флегмоны шеи: типичные места образования: подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцеральное ретровисцеральное пространство.

Флегмоны шеи могут быть поверхностными (в подкожной клетчатке) и глубокими (осложнения гнойных лимфаденитов). Абсцессы и флегмоны шеи могут распространяться в переднее или заднее средостение, вызвать сдавление трахеи, отек гортани, вовлечь в воспалительный процесс стенки вен и артерий.

Остро рассекаются: кожа, клетчатка m. platysma. Дальше - в зависимости от локализации процесса. После вскрытия гнойника, гной удаляют, гнойник промывают перекисью водорода, обнаруживают и вскрывают затеки; дренируют (марлевыми тампонами или резиновыми трубками): флегмона дна полости рта - продольный разрез от подбородка до подъязычной кости; флегмона подчелюстной области - разрез идет параллельно краю нижней челюсти; флегмона сосудистой щели - разрез идут вдоль переднего или заднего края m. sterno-cleido-mastoideus до переднего края m. traperius. флегмона превисцерального пространства - перечный разрез, соответственно расположению естественно складок кожи, до паристального листка IV фасции; флегмона ретровисцерального пространства - разрез по внутреннему краю левой m. sterno-cleido-mastoideus, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, от париентального листка IV-фасции - продвигаются тупо; заглоточный абсцесс - вскрывают через рот в продольном направлении. У взрослых нередко встречается туберкулез шейных позвонков с образованием натечников - их вскрывать нельзя!

1. Топографическая анатомия тонкой кишки. у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).

Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла.

Синтопия: окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник.

Голотопия: проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.

У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).

Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.

Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий).

Кровоснабжение:

из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).

Венозный отток:

vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.

Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.

Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение.

4. Известны три основных типа радикальных оперативных вмешательств при раке прямой кишки: резекция, экстирпация и ампутация.

-Резекция пямой кишки (внутри- или вне-брюшинная) — иссечение ее части или отдела на протяжении с восстановлением непрерыв­ности, а также всей прямой кишки с сохране­нием сфинктера. К резекции прямой кишки относят также удаление Части прямой (и сигмо­видной) кишки без восстановления ее непре­рывности, на с сохранением ушитого наглухо дистального отрезка прямой кишки. Приводя­щий, отрезок толстой кишки выводят на перед­нюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода (резек­ция прямой кишки по Гартману). Экстирпация, -прямой кишки — иссечение ее без восстановления непрерывности с удалением замыкающего аппарата и вшиванием централь­ного конца в брюшную стенку. Сюда же относят одно- и двухмоментное удаление нижнего от­резка толстой кишки, включая вся прямую киш­ку с наружным сфинктером.

Ампутация прямой„кишки — удаление дистальной части ее с низведением ее центральной культи до ' уровня промежностно-крестцрвой раны.

 

Билет № 27

1. ТА лучезапястного сустава:articulatio radiocarpea — сочленение дистального конца лучевой кости предплечья с проксимальным рядом костей запястья. Функционально является частью сложного кистевого сустава, в который входят кроме лучезапястного сустава среднезапястный, межзапястный, запястно-пястный, межпястный и дистальный лучелоктевой суставы. Эти суставы находятся в тесном анатомическом и функциональном единстве. Суставную ямку Л.с. образует запястная суставная поверхность лучевой кости, дополненная с локтевой стороны суставным диском треугольной формы, отделяющим полость Л.с. от полости дистального лучелоктевого сустава. Суставную головку составляет проксимальный ряд костей запястья: ладьевидная, полулунная и трехгранная кости, соединенные между собой межкостными межзапястными связками. Широкая и тонкая суставная капсула укреплена на тыльной поверхности тыльной лучезапястной связкой, на ладонной — ладонной локтезапястной и ладонной лучезапястной связками, а на боковых — локтевой и лучевой коллатеральными связками запястья.К ладонной поверхности Л.с. прилежат два синовиальных влагалища сухожилий сгибателей пальцев, а к тыльной — шесть синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей запястья и пальцев. Над ними расположены удерживатели сгибателей и разгибателей. В области Л.с. (у шиловидного отростка лучевой кости) лучевая артерия переходит на тыл кисти. В локтевой борозде проходят локтевые артерия, вены и нерв.

Лучезапястный сустав относится к двуосным суставам с эллипсоидной формой суставных поверхностей, что позволяет выполнять сгибание, разгибание, приведение (локтевое сгибание), отведение (лучевое сгибание) и круговые движения кисти. Основными мышцами, сгибающими кисть, являются лучевой и локтевой сгибатели запястья, а также длинная ладонная мышца. Разгибание производят длинный и короткий лучевые и локтевой разгибатели запястья. Остальные мышцы, расположенные на предплечье, принимают косвенное участие в движениях кисти. Отведение обеспечивают короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, лучевой сгибатель запястья, длинная мышца, отводящая большой палец, а также длинный и короткий разгибатели большого пальца. Приведение осуществляется благодаря одновременному действию локтевых сгибателя и разгибателя запястья. В области Л.с. расположен треугольной формы промежуток, так называемая анатомическая табакерка, который ограничен спереди и снаружи сухожилиями короткого разгибателя большого пальца и длинной, отводящей большой палец мышцы, а сзади — сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Дном анатомической табакерки являются ладьевидная и трапециевидная кости, вершиной — основание первой плюсневой кости, основанием — наружный край лучевой кости. В описанном промежутке проходят лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва.

Кровоснабжение Л.с. осуществляется запястными ладонными и тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий и конечными отделами передней и задней межкостных артерий, которые формируют ладонную и тыльную сети запястья. Одноименные с артериями вены впадают в глубокие и поверхностные вены предплечья. Лимфатические сосуды направляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Иннервацию Л.с. обеспечивают передний и задний межкостные нервы (из срединного и лучевого нервов) и глубокая ветвь локтевого нерва.