ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГЕМОРРОЕ (ПО МИЛЛИГАНУ-МОРГАНУ)

Показания: внутренние геморроидальные узлы III-IV стадии развития.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, местное обезболивание.

Техника: осторожно растягивают задний проход и заднепроходный канал (посленовокаиновой анестезии кожи, сфинктера и околопрямокишечной клетчатки “окончатыми” зажимами захватывают гемороидальные узлы и на границе с ними надсекают слизистую оболочку. Основание каждого узла под зажимами прошивают толстым шелком и перевязывают на обе стороны. Зажимы снимают. Лигатурные нити срезают. Омертвевшие геморроидальые узлы отторгаются на 6-7 день.

Билет № 28

1. ТА ладонной пов-сти кисти и пальцев:На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. У локтевого края ладони проксимально - гороховидная кость. Латеральнее ее находится сосудисто-нервный пучок. Средняя лучезапястная складка служит проекционной линией лучезапястного сустава. Между двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев находится треугольня ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Она соответствует расположению ладонного апоневроза. Проксимальная треть продольной кожной складки, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза - запретная зона Канавела, здесь проходит двигательная ветвь мышц срединного нерва I пальца. Напротив межпальцевых складок три возвышения - подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Кожа толстая, малоподвижная. В подкожном слое, у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы. У латерального края запястья проходит r. palmaris superficialis a. radialis. Фасция является утолщением дистального отдела фасции предплечья. Вблизи гороховидной кости фасция образует канал, где проходит сосудисто-нервный пучок. Удерживатель сухожилий сгибателей - связка, состоящая из поперечных волокон, перекинутых в форме моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Связка натянута между ладьевидной и трапециевидной костями с одной стороны, гороховидной и крючковидной костями с другой. В этом месте формируется канал запястья, через который проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв. Передняя стенка канала - поверхностный листок связки, задняя - кости запястья и глубокий листок связки. Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и Vпальцев покрыты тонкой пластинкой, а на ладонной впадине она представлена ладонным апоневрозом. Продольные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II и V пальцев. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называют комиссуральными отверстиями. От продольных пучков апоневроза к глубоким поперечным пястным связкам, проксимально под апоневроз, идут вертикальные сухожильные перегородки, образующие фиброзные межпястные каналы, где находятся червеобразные мышцы. Выделяют две фасциальные межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная - идет вертикально вглубь, затем, горизонтально образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к V пястной кости. Медиальная - прикрепляется к V пястной кости. Фасциальные ложа - латеральное, срединное и медиальное. Латеральное, спереди - собственная фасция; сзади - глубокая фасция и I пястная кость; медиально - латеральная межмышечная перегородка; латерально - за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем расположены мышцы I пальца - m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis. Медиальное, спереди и медиально - собственная фасция, прикрепленная к V пястной кости, сзади - V пястной костью, латерально - медиальной межмышечной перегородкой. В нем расположенны мышцы V пальца: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Срединное: спереди - ладонный апоневроз, сзади - глубокая фасция, латерально и медиально - одноименными межмышечными перегородками. В нем расположенны сухожилия сгибателей, делящие его на две щели: подапоневротическую и подсухожильную, в которых находятся поверхностная и глубокая артериальные дуги. Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в общем синовиальном влагалище от пространства Пирогова до середины пястных костей. Сухожилие V пальца далее лежит в отдельном синовиальном влагалище и заканчивается у основания дистальной фаланги.

2. Операции на сонных артериях:общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева – отдуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовиднуюжелезу. Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции. Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 – 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9). При ранении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет “плохую репутацию” – смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Наружная сонная артерия отличается от внутренней сонной: • наличием боковых ветвей (первая ветвь – верхняя щитовидная артерия), • наружная сонная артерия расположена кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии,

• при прижатии наружной сонной артерии прекращается пульс на лицевой и височной артериях, • впереди наружной сонной артерии располагается дуга подъязычного нерва, • позади наружной сонной артерии располагается верхний гортанный нерв. Наружная сонная артерия при ее ранении, обширных повреждениях лица с кровотечением может быть перевязана без клинических последствий. Не рекомендуется оставлять длинную культю наружной сонной артерии – во избежание образования в ней тромбов с последующей микроэмболизацией внутренней сонной артерии. Ряд авторов рекомендует перевязывать наружную сонную артерию выше отхождения верхней щитовидной артерии если это технически выполнимо, чтобы сохранить кровоток и избежать образования тромба. Внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей. По возможности подлежит восстановлению, т.к. ее перевязка, как правило, ведет к ишемическому инсульту. Если наложения шва или протезирование невозможно, перед перевязкой необходимо измерить ретроградное давление. При ретроградном давлении менее 30 % от системного среднего гемодинамического весьма вероятен ишемический инсульт. Для его профилактики необходимо в послеоперационном периоде поддерживать артериальную гипертензию (систолическое давление 160 – 170 мм рт.ст. – дозированным введением растворов и преднизолона), а также проводить антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, вводить нейропротекторные препараты.

3. Топографическая анатомия илеоцекального отдела кишечника.