Топографическая анатомия грудной стенки: слои, сосуды и нервы

1). Кожа – спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной).

2). ПЖК – умеренно развита, содержит:

а). вены – самые крупные – vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх),

б). нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии – передние и боковые ветви м/р нервов.

3). Поверхностная фасция – обр-ет капсулу МЖ.

4). Собственная фасция – над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении – тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ).

5).Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади – n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу – ШМС), еще кзади – a.v.n. thoracodorsales.

6). Наружные м/р м-цы – на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.). Ход волокон – сверху вниз, сзади наперед.

7). Межреберный СНП – окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв.

До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее – не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС.

8). Внутренные м/р м-цы – кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон – снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды.

9). Fascia endothoracica

10). Параплевральная клетчатка – рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales – собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (n.l.intercostales post. – нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков.

 

Билет № 40

1. Общие принципы усечения кон-стей, кл-ция: ампутация - операция отсечения части конечности. А. делят на: 1. Первичные - проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. 2. Вторичные - выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата. 3. Реампутации - повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности. Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7-8см., предплечья - 6-7см., бедра - 10-12см., голени - 6-7-см; максимальная длина выше локтевого сустава - 4см, лучезапястного - 5см, коленного - 12см, голеностопного - 15-16см. По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) - применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух- и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке: рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция; рассекаются поверхностно расположенные мышцы; рассекаются глубоко расположенные мышцы. Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей.Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации. Классификация по способу обработки костной культи: периостальный (субпериостальный) способ - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила; апериостальный способ - удаляют надкостницу в виде пояска в 3-5 мм. После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами: перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом; введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества; высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей. Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т.д.; низкое - к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.

2. ТА щечной области:наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus - n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы - ветви n. facialis. regio buccalis, парная, отграничивается от носовой и ротовой областей носогубной бороздой, sulcus nasolabialis, задний край ее достигает околоушно-жева-тельной области, а нижней границей области является край нижней челюсти. Сorpus adiposum buccae; син.: Биша жировое тело, Бита комочки) скопление жировой ткани, расположенное между щечной и жевательной мышцами; особенно хорошо выражено у новорожденных и детей раннего возраста, у которых оно препятствует втягиванию щек во время сосания.

3. Резекция Бильрот-I (В1) - обе культи, центральную и периферическую соединяют конец в конец. Эта операция является более физиологической, т.к. после ее выполнения сохраняется пассаж пищи через 12-ти перстную кишку. Недостаток - операция не всегда выполнима при низких язвах 12-й кишки. т к. во многих случаях не удается подшить культю к, желудку и при натяжении создается опасность нарушения целостности анастомоза (прорезывание швов).

Резекция желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Производят в три этапа:

а/ Первый этап - мобилизация желудка путем освобождения удаленной части от связок (lig, gastrocolicum, lig. gepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов.

б/ Второй этап - отсечение желудка по правой границе резекции и обработка кильти 12-ти перегной кишки.

в/ Третий этап - удаление и наложение жслудочно-кишечного соустья. Преимущество метода по сравнению с другими заключается в том, что:

1. Фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза обеспечивает ее отвесное положение и препятствует попаданию пищи в приводящую кишку, а оттуда в слепой конец 12-ой кишки.

2. Благодаря тому, что анастомоз накладывается лишь на протяжении 2/3, желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу, а порционно, что нормализует процесс пищеварения

пилоротомия - хирургическая операция: продольное рассечение серозно-мышечного слоя привратника без разреза слизистой оболочки;

4. Топографическая анатомия молочной железы.

 

Билет № 41

1. Методы обработки ампут-ой культи, ее укрытие:в понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. Над спилом кости. Обработка сосудов: обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами. Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения. При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой. Обработка нервов: производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности). Существует множество способов обработки нерва: А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, чтобы не дать возможности аксонам расти В. – сшивание концов пересеченных нервов. В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани. Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва. После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные. Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи. Зашивание культи: зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью. Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью. На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются. На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи. По поводу фасцио-миопластической ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают нельзя.

2. ТА околоушно-жевательной области: область лица, ограниченная сверху скуловой дугой, спереди - передним краем жевательной мышцы, снизу - нижним краем нижней челюсти, сзади - наружным слуховым проходом и передним краем сосцевидного отростка. Под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) - ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу - здесь "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.

 

3. Стволовая ваготомия. Пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Побочными эффектами такой операции могут стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.

Проксимальная селективная ваготомия - это денервация кислотопродуцирующей зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики.

В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией.

4. Топографическая анатомия сердца и перикарда.

 

Билет № 42

1. Порочная культя. Причины. Реампутация:"Порочная" культя (непригодная для протезирования, болезненная) формируется вследствие вторичного заживления раны с образованием грубых рубцов, нередко спаянных с подлежащими тканями. К этому же ведет сдавление рубцами нервов, образование невром на концах пересеченных нервов.

Реампутацию производят с целью исправления порочной культи, полученной в результате первичной ампутации. Чаще всего показанием к ней служит патологическая коническая культя, при которой костный опил выступает над поверхностью рубцовых тканей или грануляций. Производят круговое рассечение кожи на расстоянии 4—5 см от вершины культи. Кожу отпрепаровывают вверх в виде манжетки либо двумя лоскутами. Иссекают рубцово измененные мышцы, мягкие ткани оттягивают ретрактором проксимально и по их краю производят усечение кости. После перевязки сосудов и усечения нервов (невром) накладывают швы на мышцы и фасцию. Вытяжение кожи культи после ампутации: после ампутации во всех случаях происходит значительное сокращение мышц и кожи, что может привести к образованию патологической конической культи. Особенно часто это наблюдается после круговых одномоментных ампутаций голени, бедра, плеча при недостатке длины кожного лоскута. Некоторые хирурги рекомендуют проводить вытяжение здоровой кожи культи до полного заживления раны почти во всех случаях ампутаций. Для вытяжения используют полоски лейкопластыря или специальные чулки, которые приклеивают 4—6 полосками к коже выше раны и вытягивают грузом. Вытяжение мягких тканей обычно начинают после первой перевязки, когда устанавливают отсутствие воспалительных явлений. Однако целесообразность вытяжения кожи культи при закрытой ране является спорной. Для улучшения трофики оставшегося сегмента конечности, ускорения реабилитации больного рационально применять лечебно-тренировочные протезы, а также осуществлять экспресс-протезирование непосредственно после операции.

2. ТА глубокой области шеи: глубокие мышцы шеи делятся на две группы: боковая группа и предпозвоночная группа. - Передняя лестничная мышца. т. scalenus anterior. Действие, при укрепленном позвоночном столбе тянет Iребро кверху; при укрепленной грудной клетке при одностороннем сокращении наклоняет шейный отдел позвоночного столба в свою сторону, а при двустороннем — наклоняет его вперед. Иннервация: пп. cervicales (С5—С7). Кровоснабжение, аа. cervicalisascendens, thyroideainferior. - Средняя лестничная мышиа. т. scalenus medius. Действие: при укрепленном позвоночном столбе поднимает Iребро; при укрепленной грудной клетке наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед. Иннервация:nn. cervicales (С5—С8). Кровоснабжение: аа. vertebralis, profundacolli. - Задняя лестничная мышца, т. scalenus posterior. Действие: при укрепленном позвоночном столбе поднимает IIребро; при укрепленной грудной клетке двустороннее сокращение мышцы наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед. Иннервация: nn. cervicales (С7—С8). Кровоснабжение: аа. profundaettransversacolli, intercostalisI. - Длинная мышиа головы, т. longus capitis. Действие: наклоняет голову и шейный отдел позвоночного столба вперед. Иннервация: nn. cervicales (Cl—C8).

• Длинная мышца шеи, т. loneus colli: в ней различают три части: медиально-вертикальная, верхняя косая и нижняя косая. Действие: наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед и в свою сторону. Иннервация: nn. cervicales (С2—С6). Кровоснабжение обеих мышц: аа. vertebralis, cervicalesascendensetprofunda.

• Передняя прямая мышца головы, т. rectus capitis anterior. Действие: наклоняет голову в свою сторону; при двустороннем сокращении наклоняет голову вперед. Иннервация:nn. cervicales (С1-С2). Кровоснабжение, аа. vertebralis, pharyngeaascendens.

• Боковая прямая мышиа головы, т. rectus capitis lateralis. Действие: наклоняет голову в свою сторону; при двустороннем сокращении наклоняет голову вперед. Иннервация:nn. cervicales (Cl—С2). Кровоснабжение, аа. vertebralis, occipitalis.

Внутренний шейный треугольник. Границы - край нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидная мышца, срединная линия шеи. Основной сосудистый пучок - общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. В пределах внутреннего шейного треугольника выделяют: подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) - ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы (m. digastricus). Здесь находятся подчелюстная слюнная железа, лимфоузлы; сонный треугольник (trigonum caroticum) - ограничен задним брюшком m. digastricum, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. tylohyoideus), и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этом треугольнике расположена сонная артерия. Наружный шейный треугольник: границы - ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца. Основной сосудисто-нервный пучок - подключичная артерия и вена, плечевое сплетение. В пределах наружного шейного треугольника выявляют:

верхний треугольник, границы - трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;

нижний треугольник, границы - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, ключица, здесь определяется расположение подключичной артерии; правый и левый внутренние шейные треугольники составляют передний четырехугольник шеи (передняя область шеи); задняя область шеи - сзади от наружного шейного треугольника; область грудино-ключично-сосцевидная.

Фасции шеи (по Шевкуненко): I. Fascia colli superficialis - часть общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище для m. Platysta II. Zamina superficialis fasciae colli propriae - поверхностный листок собственнофасции шеи - образует влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. На лице переходит в fascia parotideamasseterica, образует капсулу для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключицы, наверху - к краю нижней челюсти, по бокам - посредством отрогов - к поперечным отросткам шейных позвонков. Через эти отроги II фасция связана с V фасцией и влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. III. Zamina profunda fasciae colli propriae или aponeurosis omoclavicularis - идет отподъязычной кости к задней поверхности грудины и ключиц. Образует влагалище для лопаточно-подъязычных мышц, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно- подъязычной мышц. Срастаясь по средней линии II и III фасции образуют белую линию шеи (ширина 2-3 мм; на 3 см не доходит до грудины - здесь фасции расходятся). IV. Fascia endocervicalis - внутренностная фасция шеи. Висцеральный листокохватывает гортань трахеи, щитовидную железу, глотку, пищевод. Париетальный листок находится спереди и с боков от внутренностей шеи, образует влагалище для сосудисто-нервного пучка: a. carotis communis, v. Jugularis interna, n. vagus (для каждого элемента образуются отдельные камеры). V. Fascia prevertibralis - часть париетального листка IV фасции, расположенная на позвоночнике, кзади от внутренностей шеи. Покрывает ствол симпатического нерва, m. colli, m. longus capitis. Образует влагалища для лестничных мышц шеи (m. scalenus anterior, meolius, posterior) и сосудисто-нервного пучка: a. et v. Subclavia, plexus brachialis. Внизу V фасция переходит в fascia endothoracica. Фасции шеи прочно связаны со стенками вен, поэтому вены шеи при ранении не спадаются, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки, может привести к воздушной эмболии.

3. Резекция печени. Различают атипичные (кра­евая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необ­ходимости удаления периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий уда­лению участок ткани иссекают. Перевязку со­судов и желчных протоков производят непо­средственно в ране.

Клиновидная резекция может быть выполнена двумя способами: с предварительной пере­вязкой сосудов и без нее. В первом случае в операционную рану выводят край печени, под­лежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сбли­жают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосу­дов ткань печени временно сдавливают паль­цами в пределах намеченной резекции и кли­новидно иссекают. Зияющие сосуды захваты­вают зажимами и перевязывают. Раневые по­верхности сближают и сшивают узловыми кет-гутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке.

Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени.

При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом яв­ляется шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1,0— 1,5 см в сторону от удаляемой части.

Типичные анатомические резекции произво­дятся с учетом внутриорганной структуры пе­чени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментар­ные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторон­няя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).

Сущность шва Кузнецова — Пенского заключается в прошивании печеноч­ной ткани через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверх­ность пересекают, а затем концы отдельных смежных нитей связывают между собой и затя­гивают. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных швов над капсулой.

Удобным, простым и надежным является наложение обычных матрацных швов с прове­дением их через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке пре­дотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз.

Изолированная перевязка сосудов применя­ется в качестве дополнения к печеночному шву.

 

 

Билет № 43

1. Ампутация плеча и предплечья, «клешня» Крукенберга:А. предплечья: разрез циркулярный, дистальнее уровня распила. Кожно-фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча. Кожно-фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила. Ампутация плеча может быть произведена по конусно-круговому способу Пирогова. В зависимости от показаний используют лоскутный метод ампутации с длинным задним или передним лоскутом.

Ампутация плеча в средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы, учитывая, что двуглавая мышца плеча рассекается дистальнее прочих (проксимальный конец этой мышцы сильно сокращается). Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2% раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно: кетгутовые швы – на края собственной фасции, шелковые – на кожу.

Ампутация плеча в верхней трети по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции по sulcus deltoideopectoralis ведут до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают от плечевой кости. Вскрыв футляр клювовидно-плечевой мышцы, обнажают и перевязывают плечевые сосуды. Продолжают разрез мягких тканей до кости вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы и, отделив ее от плечевой кости, отворачивают кожно-мышечный лоскут кверху. Обнажают и отсекают от плечевой кости сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Рассекают мягкие ткани по задневнутренней поверхности плеча до кости и все мягкие ткани защищают ретрактором. Разрезают по всей окружности надкостницу и смещают ее распатором дистально, а затем на 3-4 мм дистальнее разреза надкостницы распиливают плечевую кость. Усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и кожные нервы плеча и предплечья. При этом сохраняют подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Производится окончательный гемостаз, культю зашивают послойно: кетгутом – собственную фасцию, шелком – кожу.

Идея Крукенберга заключается в разделении костей и мышц предплечья, обшивании их кожей и создании своеобразного захватного органа в виде «клешни рака». «V-образный разрез кожи; длинные ножки этого разреза проводятся вверх по тыльной и сгибательной сторонам несколько в локтевую сторону от средней линии до уровня, отстоящего на 7—8 см от локтево-госгиба. Этиразрезывместе с тем совпадают с линией предстоящего рассечения межкостной связки. Если на конце культи имеются рубцы или незажившие свищи, то они, конечно, должны быть предварительно очерчены разрезом и удалены. Затем углубляют сначала тыльный разрез, обнажают общий разгибатель пальцев и разделяют его на две части: лучевую — для II и III пальцев и локтевую — для IV и V пальцев. Локтевой разгибатель остается лежать над локтевой костью; лучеплечевая мышца и оба лучевых разгибателя кисти — над лучом. Экстирпируют короткие разгибатели пальцев, приводящую длинную мышцу большого пальца и длинный и короткий разгибатели большого пальца. Углубляют длинный разрез на сгибательной стороне предплечья. Разобравшись в мышцах, оставляют лучевой сгибатель кисти в лучевой группе, а локтевой сгибатель кисти — в локтевой. Разделяют поверхностный сгибатель пальцев подобно общему разгибателю на две части — лучевую и локтевую. Экстирпируют длинный сгибатель большого пальца и большую часть глубокого сгибателя. Срединный и локтевой нервы резицируют на протяжении 3—5 см. Затем еще раз удостоверяются в правильном разделении сгибателей и разгибателей на лучевую и локтевую группы. После этого несколькими швами скрепляют одинаково действующие локтевые части поверхностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя кисти, а потом конец этого пучка сшивают в виде петли с концами соответствующих антагонистов. Таким же образом поступают и на лучевой стороне». Лучевая кость приобретает возможность значительной экскурсии и, приближаясь к локтевой, осуществляет захват предмета. Ввиду того что основание «лучевого пальца» довольно широкое, то кожи хватает только на покрытие этого «пальца». Раневая поверхность «локтевого пальца» требует для своего покрытия заимствования кожи в виде лоскута с широкой ножкой с туловища. Через 2 недели, по заживлении операционной раны, ножка отрезается и конечность отделяется от туловища. Т.о. операция совершается в два момента.

2. ТА лимф-х и венозных образований лицевой части головы:кровоснабжение - из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице - 2 венозных сети - поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Лимфатические узлы головы включают в себя околоушные узлы (nodi lymphatici parotidei), которые подразделяются на поверхностные и глубокие, затылочные (nodi lymphatici occipitales), сосцевидные (nodi lymphatici mastoidei), поднижнечелюстные (nodi lymphatici submandibulares), подбородочные (nodi lymphatici submentales) и лицевые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды затылочной области несут лимфу к затылочным узлам. От ушной раковины и задних отделов теменной и затылочной областей лимфатические сосуды головы направляются к сосцевидным узлам. Лимфа от области лба, передних отделов теменной и височной областей, барабанной перепонки, наружного слухового прохода, части ушной раковины и части век поступает в околоушные лимфатические узлы. Из этих узлов выносящие сосуды передают лимфу лимфатическим узлам шеи. В поднижнечелюстных узлах собирается лимфа от костей и мягких тканей лица. В подбородочные узлы осуществляется лимфоотток от нижней губы и подбородка.

3. Операции на желчном пузыре и желчных протоках.

4. Топографическая анатомия грудного отдела пищевода и грудного лимфатического протока.

 

Билет № 44

1. Пр-ла усечения пальцев кисти, ампутации и экзартикуляции:Э - это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции фаланги разрез на тыле - по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца. Вычленение пальцев. Разрез на тыле ведут по пястно-фаланговому суставу; по ладонной стороне - на уровне ладонно-пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности. Основной принцип усечения пальцев – максимальная экономия, отсечение только нежизнеспособных участков с сохранением, если возможно, мест прикрепления сухожилий. При наличии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лоскута на ножке. Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована. Обезболивание: при ампутации фаланг пальцев – местная анестезия по Лукашевич-Оберсту; при экзартикуляции пальцев – проводниковая анестезия по Браун-Усольцевой на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья. По Лукашевич-Оберсту иглу вкалывают в основание тыльной поверхности пальца и струю 0,5-1% раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пучкам. Введя 10-15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрезают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания. Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фаланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава. которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают боковые связки. после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверхность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза.

Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелковых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы. Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану. Вычленение пальцев кисти. При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III-IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II – лучевая и тыльная, для V –локтевая и тыльная, для I пальца – тыльная и лучевая. Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтевого края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фалангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фаланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия капсулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей пальцевые нервы – тыльные и ладонные. Сухожилия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохранение ее благодаря целостности связок межпястных суставов обеспечит лучшее восстановление функции кисти. Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики. Вычленение III – IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начинают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкожно-жировые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя, затем, оттягивая вычленяемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кровоостанавливающими зажимами пальцевые сосуды и, выделив пальцевые нервы из окружающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухожилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно ушивают. Кисть укладывают в полусогнутом положении на шину. Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фаланговый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ладонной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дистально. Это самый важный момент операции, позволяющий сохранить прикрепление мышц I пальца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшивают сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости. Фалангизация I пястной кости по Альбрехту. Производят треугольной формы разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции на тыле первого межпальцевого промежутка с основанием лоскута у II пястной кости; такой же разрез делают на ладонной поверхности первого межпальцевого промежутка с основанием лоскута у I пястной кости. Отводя I пястную кость, рассекают первую тыльную межкостную мышцу и отделяют от сесамовидной кости приводящую мышцу I пальца, которую подшивают к тканям у основания I пястной кости. Накладывают кожные швы, прикрывая ладонным лоскутом локтевую поверхность I пястной кости, а тыльным лоскутом – лучевую поверхность II пястной кости.

2. ТА глотки и гортани:клетчаточные пространства вокруг глотки – окологлоточные пространства – ограничены щечно-глоточной фасцией, покрывающей стенки глотки, и фасциальными футлярами окружающих глотку образований. Они подразделяются на позадиглоточное и боковые окологлоточные пространства. Заглоточное, или позадиглоточное, пространство ограничено спереди висцеральной фасцией глотки и боковыми фасциальными отрогами Шарпи, идущими от заднебоковых стенок глотки к предпозвоночной фасции. Заднюю стенку этого пространств