Билет № 13. 1. Предстательная железа, prostata.Распола­гаясь в подбрюшинном отделе малого таза, ох­ватывает своими долями начальную часть моче­испускательного канала

1. Предстательная железа, prostata. Распола­гаясь в подбрюшинном отделе малого таза, ох­ватывает своими долями начальную часть моче­испускательного канала. Над железой находят­ся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди — задняя по­верхность лобкового симфиза, сзади — ампу­ла прямой кишки. Последнюю отделяют от пред­стательной железы брюшинно-промежностный апоневроз и с боков — m. levator ani. Предста­тельная железа имеет хорошо выраженную фас-циальную капсулу (Пирогова — Ретция), от ко­торой к лобковым костям идут ligg. puboprostati-са. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки, ductuli prostatici, открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение предстательной же­лезы осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca inter-па). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna.

Отток лимфы осуществляется в лимфатичес­кие узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

Тазовый отдел семявыносящего протока, pars pelvina ductus deferentis. Отдел расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направ­ляется от внутреннего отверстия пахового кана­ла книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica inferior, a. et v. iliacae externae, книзу и кзади — запирательные сосудисто-нервные пучки и аа. umbilicalis et vesicalis superior. Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток проходит вначале по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявы­носящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, ductus excreto-rius, пронизывает тело предстательной железы под названием семявыбрасывающего протока, ductus ejaculatorius, который открывается на семенном бугорке в предстательную часть урет­ры. Семявыносящие протоки снабжаются кро­вью из a. ductus deferentis.

Семенные пузырьки, vesiculae seminales. Рас­полагаются семенные пузырьки между передней стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого пузыря. От прямой кишки они отделены брю-шинно-промежностным апоневрозом. Медиаль­но к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами; латерально семенные пузырьки со­прикасаются с конечными отделами мочеточ­ников. Верхнемедиальные отделы семенных пузырьков покрыты брюшиной. Висцеральная фасция семенных пузырьков образована за счет заднего листка висцеральной фасции мочевого пузыря.

Кровоснабжение семенных пузырь­ков осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis. Лимфоотток идет через лимфатические со­суды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце. Семявыносящие протоки и семен­ные пузырьки иннервируются нижними под-чревными сплетениями.

2. Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция Добромыслова — Торека).

Смысл операции заключается в резекции всего грудного отдела пищевода, выведении культи его шейного отдела на кожу и наложении гаст-ростомы.

Оперативный доступ к грудному отделу пи­щевода — правосторонняя боковая торакотомия в пятом — шестом межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вен-трально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола.

При расположении опухоли в верхнем или среднем отделе пищевода необходимо пересечь дугу непарной вены между лигатурами. Пище­вод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Крове­носные сосуды перевязывают и пересекают между лигатурами. Для облегчения выделения пищевода пользуются резиновыми трубками-держалками, которые проводят вокруг пище­вода выше и ниже опухоли. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевраль­ной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересе­кают (можно воспользоваться механическим ушивателем органов УО-40). Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2—3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересе­кают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецирован-

ный отдел пищевода с опухолью удаляют, после чего грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем укладывают больного на спи­ну с валиком под лопатки. Голову запрокиды­вают кзади и в сторону (вправо или влево в зависимости от того, как будет выводиться культя пищевода по отношению к трахее). Для обнажения шейного отдела пищевода произво­дят разрез длиной 3—4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Края кожного разреза ушивают. Затем производят гастростомию.

Через 3—6 мес при отсутствии метастазов можно произвести пластику пищевода тонкой или толстой кишкой либо желудком.