Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167). Боковые связки голеностопного сустава рассекают со стороны его полости, для чего ампутационный нож заводят в сустав и, продвигая его по внутренней поверхности наружной лодыжки, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцово-таранные связки; проникнув ножом вдоль наружной поверхности внутренней лодыжки, рассекают дельтовидную связку. При разрезе этой связки снаружи имеется опасность повредить заднюю болыпеберцовую артерию, что может привести к некрозу костного пяточного трансплантата.
Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости. Плоскость распила ее может быть поперечной, но тогда опорной поверхностью культи будет задняя пяточная область, где расположена синовиальная сумка. Воспаление этой сумки сделает культю неопоро-способной. Поэтому распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Отодвигая кзади отделенную стопу, освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой ведут также в косой плоскости, причем больше удаляют сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. В момент перепиливания костей голени сосудисто-нервный пучок, расположенный позади внутренней лодыжки, защищают пластинчатым крючком.
Перевязывают передние больщеберцовые и подошвенные сосуды, последние — лигатурами: прошиванием. Усекают малоберцовые и подошвенные нервы. Трансплантат пяточной кости подводят к костям голени и фиксируют 4 швами, которые проводят не только через надкостницу, но и через мягкие ткани. Используют кетгутовые костные швы, проведенные костной иглой через кости. Иногда применяют металлический гвоздь, фиксирующий лоскут пяточной кости к большеберцовой. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на края апоневрозов, шелковые — на кожные края.
При косом методе распила костей голени и пяточной кости опорной поверхностью остается нижняя поверхность пяточной области. Образуется опороспособная культя, без развития бурситов. Пяточное сухожилие при этом не испытывает натяжения, чем предупреждается смещение пяточного трансплантата с опила костей голени, которое чаще встречается при поперечном распиле костей голени и пяточной кости. Ампутация голени в средней трети. Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциаль-ный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине — /3 передне-заднего диаметра голени на уровне ампутации. Следовательно, длина заднего лоскута составит '/з диаметра, или половину длины переднего лоскута. На сократимость кожи обычно добавляют 3 — 4 см. Во время выкраивания и отделения лоскутов возникают трудности при отсечении собственной фасции от краев и передней поверхности большеберцовой кости, от межмышечных фасциальных перегородок голени, прикрепляющихся к переднему и заднему краям малоберцовой кости. У основания отвернутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи linteum bifissum отводят и защищают мышцы; производят распил костей голени. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30°; затем, перепилив кость на треть ее толщины, пилу ставят уже поперек на 3 см дис-тальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3 — 4 мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой костью на 0,5 см у взрослых и на 2 — 3 см у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв, лежащий вместе с малой подкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на фасцию, шелковые — на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.
