Методы пластики задней стенки пахового канала

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого меш­ка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшива­ют внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рас­секают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В ме­диальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мыш­цы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугор­ка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связ­кой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 10-8). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над се­менным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку па-хового канала и наружное паховое кольцо.

Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопо-ставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит

Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канати-ка и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней ко-сой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между вер-хним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутрен-

ней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой свя з-кой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апонев-роза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик рас­полагается в подкожной клетчатке.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм пахо вых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стен ки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верх-нюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволок нённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В ме-диальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие-мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального фут-ляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе па-хового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу. После дний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия па-хового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канати-

ка. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота. можно применять у молодых пациентов при небольших косых па­ховых грыжах.

Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневро­за наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связ­кой. Для пластики используют монофиламентные нерассасываю-щиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы на­кладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.

Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной ко­сой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, созда­вая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обес­печить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верх­ний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мыш­цы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апо­невроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают

шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и попереч­ной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апонев­роза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.

Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топогра­фии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состоя­ния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.

Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне грыже­вого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врождённой грыже — выделение грыже­вого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью.

После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, распо­ложенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисет­ный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих сто­рон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего за­вязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной полос­тью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Вин-кельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных методов.