Операции при выпадении прямой кишки

Различают 4 вида выпадения пря­мой кишки: выпадение заднего прохода, выпа­дение прямой кишки, выпадение заднего про­хода и прямой кишки, выпадение инвагинированной толстой кишки.

При выпадении прямой кишки имеется соче­тание расслабления наружного сфинктера зад­него прохода, ослабления мышцы, поднима­ющей задний проход, с нарушением фиксации прямой кишки в малом тазу. При выпадении заднего прохода и прямой кишки применяют комбинированное хирургическое вмешательство: заднюю ректоколопексию — подшивание пря­мой кишки к надкостнице передней поверхности крестца, пластическое укрепление тазового дна и пластическое сужение заднепроходного от­верстия.

Чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к крестцу (операция Зеренина—Кюммеля—Гер­цена). После нижней срединной лапаротомии больного переводят в положение Тренделен-бурга. Тонкую кишку отодвигают вверх, тол­стую кишку сдвигают влево. Брюшину надсе­кают справа от promontorium до III крестцо­вого позвонка. Обнажают переднюю поверх­ность мыса и крестца. Захватывая надкостницу, накладывают 4 прочных шелковых шва на пе­реднюю продольную связку позвоночника. Пря­мую кишку подтягивают кверху. Левыми кон­цами лигатур прошивают заднебоковую по­верхность стенки прямой кишки. В эти же швы захватывают и каемку брыжеечной брюшины. Натягивая кишку, завязывают лигатуры начи-

ная с нижней. Правый край свободного брю­шинного лоскута подшивают к переднебоковой поверхности фиксированной кишки. Через зад­ний проход в прямую кишку вводят толстую резиновую трубку, верхний конец которой дол­жен быть выше мыса. Брюшную полость по­слойно зашивают наглухо. Резиновую трубку удаляют на 2 — 3-й день.

Пластическое укрепление тазового дна (по Брайцеву). Дугообразным разрезом от одного седалищного бугра к другому, кпереди от зад­него прохода, послойно обнажают задний край мочеполовой диафрагмы. Проникают на глубину 4 — 7 см, оттягивая кзади сначала наружный сфинктер, затем переднюю стенку прямой киш­ки до появления медиальных краев мышцы, поднимающей задний проход. Накладывают 4 кетгутовых шва на медиальные края этой мышцы, прошивая одновременно и мышечную стенку прямой кишки. После завязывания лига­тур рану послойно ушивают наглухо.

Пластическое сужение заднепроходного от­верстия по Тиршу—Пайру. Из подвздошно-берцового тракта в средней трети бедра иссе­кают апоневротическую полоску длиной 8 — 10 см и шириной 2 — 3 см. Затем производят два продольных разреза длиной 1 см спереди и сзади от заднепроходного отверстия. Через проделанный изогнутым зажимом тоннель вокруг прямой кишки проводят скрученную жгутом полоску апоневроза, которую завязы­вают узлом и свивают шелковой лигатурой. Апоневротическое• кольцо должно плотно охва­тывать палец хирурга, введенный в прямую кишку. Накладывают шелковые швы на оба разреза кожи.

Иссечение геморроидальных узлов (геморроидэктомия)

В основе этой операции лежит понятие о том, что в подслизистом слое анального отдела пря­мой кишки, в зоне геморроидальных узлов, рас­полагаются кавернозные тельца, имеющие различную выраженность — от одиночных мел­ких до крупных скоплений. Последние распо­лагаются при положении больного на спине на 3, 7 и 11 ч. В лакуны этих кавернозных телец впадают ветви нижней прямокишечной артерии.

Положение больного, как для промежностной операции. Обезболивание — местная анестезия или наркоз.

Ректальным зеркалом растягивают задний проход в горизонтальном направлении и захва­тывают его 4 зажимами Алиса. На ножку узла накладывают зажим Бильрота. Слизистую обо­лочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, узел отсекают над зажимом: образуется рана треугольной формы, вершиной направленная в просвет прямой кишки, а осно­ванием — на кожу промежности. Ножку узла прошивают и перевязывают. После обработки раны 1 % раствором йода кожно-слизистый край раны сшивают с дном раны. В конце опе­рации больному вводят в прямую кишку тампон с мазью Вишневского и трубку для отведения газов.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяль-скому — Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой (нежной) и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бед-ренно-промежностной складки. Пересекают ко­роткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Последнюю рассекают вместе с запирательной перепонкой и внутренней запирательной мышцей вдоль нижней ветви лобковой кости и проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вво­дят дренажные трубки. Раны послойно заши­вают до дренажа.

Дренирование тазовой клетчатки по Куп­риянову. Через нижний срединный разрез корн­цанг проводят между боковой стенкой моче­вого пузыря и медиальным краем мышцы, под­нимающей задний проход, проникают через мо­чеполовую диафрагму, концом корнцанга выпя­чивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану корнцангом захватывают и проводят дренажную трубку. Дренирование предпузырной клетчатки в зави­симости от тяжести повреждения может быть односторонним или двусторонним.