ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

Поверхностная фасция, fascia superficialis (первая фасция, по Шевкуненко), тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, она образует футляр для m. platysma и соединительнотканными тя­жами срастается с кожей, которая вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасци­ей чрезвычайно подвижна по отношению к глубжележащим слоям. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку.

Собственная фасция, fascia propria (вторая фасция, по Шевкуненко), окутывает со всех сторон шею и образует футляры по­верхностно расположенных мышц единого гене-за — грудино-ключично-сосцевидных и трапе­циевидных (рис. 75). От второй фасции к по­перечным отросткам шейных позвонков фрон­тально идут отроги, разделяющие клетчаточные пространства передней и задней областей шеи.

Кверху от подъязычной кости собственная (вторая) фасция, расщепившись на два листа, образует ложе подчелюстной слюнной железы. Последнее дополняется участком внутренней

поверхности нижней челюсти, к которому при­лежит железа. Клетчаточное пространство этого ложа сообщается по ходу выводного протока подчелюстной слюнной железы через промежу­ток между m. mylohyoideus и т. hyoglossus с клетчаткой дна полости рта.

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой, вторая фасция также рас­щепляется: ее передняя пластинка прикрепля­ется к наружной, а задняя — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между этими пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточ­ное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli.

Это пространство через имеющиеся по бокам отверстия сообщается с парным слепым меш­ком, расположенным позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы (так на­зываемый saccus caecus retrosternocleidomas-toideus Грубера). Наружная граница этого мешка образована сращением второй фасции с лопаточно-ключичной (третьей) фасцией вдоль наружных краев этих мышц.

Лопаточн о-к лючичная фасция, fascia omoclavicularis (третья фасция шеи, по Шевкуненко, или aponeurosis omoclavicularis, по Рише), имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц.

Третья фасция шеи образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи и начинающихся от подъязыч­ной кости и щитовидного хряща и прикрепля­ющихся к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц третья фасция спускается по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей вторых ребер. Наружные границы треть­ей фасции шеи определяются по образованным ею футлярам для лопаточно-подъязычных мышц. Книзу от подъязычной кости лопаточно-ключич-ная (третья) фасция прикрывает спереди гор­тань, трахею и щитовидную железу, которые заключены в фасциальные чехлы, образованные висцеральной пластинкой, lamina visceralis, внутришейной (четвертой) фасции, fascia endo-cervicalis. Книзу от лопаточно-подъязычных мышц третья фасция шеи непосредственно при­лежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции шеи. Таким образом, внутришейная фасция, fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи, по Шев­куненко), состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой, причем париетальный листок четвертой фасции отделен от капсулы щитовидной железы, образованной висцераль­ным ее листком, предвисцеральным клетчаточ-ным пространством, spatium previscerale. Ниж­няя часть его, соответствующая трахее, носит название предтрахеальной. Кзади от органов шеи, между четвертой и предпозвоночной (пя­той) фасциями шеи, находится позадивнутрен-ностное клетчаточное пространство, spatium retroviscerale. По сторонам от органов шеи на­ходятся заключенные в общее фасциальное вла­галище общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, а также глубокие лимфатические узлы шеи. Это так на­зываемое клетчаточное пространство сосудист о-н ервного пучка.

Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis (пятая фасция шеи, по Шевку­ненко), хорошо развита в среднем отделе, обра­зуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она при­крепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка, где и может быть фиксирована. В боковых отделах шеи пя­тая фасция образует футляры для мышц, на­чинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Эти футляры прикрепляются вместе с лестничными мышцами на I — II ребрах; с мышцей, поднимающей лопатку, — к верхнему углу лопатки и ограничивают предлест-ничный (кпереди от передней лестничной мышцы), spatium antescalenum, и межлест­ничный (между передней и средней лест­ничными мышцами), spatium interscalenum, промежутки.

Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную ар­терию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Узлы шейного отдела симпатического ствола лежат кпереди от этой фасции, а меж-ганглионарные коммуникации симпатического ствола — в толще ее или позади нее.

Предпозвоночное клетчаточ-ное пространство, расположенное кза­ди от одноименной (пятой) фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков.

2. Обнажение бедренной артерии под паховой связкой

Положение больного на спине со слегка отве­денной и согнутой в коленном суставе конеч­ностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8— 10 см начи­нают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adducto-rium внутреннего надмыщелка бедра. По жело­боватому зонду, введенному через anulus saphe-nus, рассекают поверхностный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены (рис. 153).

Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см про­изводят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка, через который просвечивают бедренные сосуды и п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто-нерв­ного пучка, п. saphenus отделяют от передней стенки артерии и берут на резиновую полоску. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

Обнажение бедренной артерии в приводящем (гунтеровом) канале. Положение больного на спине, конечность ротирована кна­ружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см произ­водят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего над-мыщелка бедра. По желобоватому зонду вскры­вают футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнутри; обнажают сухожилие большой при­водящей мышцы и lamina vastoadductoria, пере­кидывающуюся с него на m. vastus medialis. По желобоватому зонду, введенному через пе­реднее (верхнее) отверстие приводящего кана­ла, вскрывают lamina vastoadductoria; обнажают бедренную артерию и расположенный поверх нее п. saphenus, который берут на резиновую полоску. Глубже бедренной артерии лежит од­ноименная вена (рис. 154).