Обнажение подколенной артерии по срединной линии подколенной ямки

Положение больного на животе, конечность слегка согнута в коленном суставе. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­ностной фасции длиной 10— 12 см, через соб­ственную фасцию просвечивает v. saphena parva. По желобоватому зонду, несколько отступив от срединной линии наружу, рассекают собствен­ную фасцию и по проекции обнажают боль-шеберцовый нерв. Глубже и кнутри от нерва находят подколенную вену, под которой распо­лагается одноименная артерия, отделенная от капсулы коленного сустава слоем жировой клет­чатки. Подколенную артерию перевязывают между отходящими от нее верхними и нижними артериями коленного сустава (рис. 157). Кол­латеральное кровообращение голени восстанав­ливается по анастомотической сети коленного сустава.

Доступ через жоберову ямку. Положение больного на спине, конечность отведена и роти­рована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клет­чатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см производят вдоль сухожилия большой приводя­щей мышцы бедра кверху от внутреннего над-мыщелка бедра. По желобоватому зонду рассе­кают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей спереди и полусухожильной, полуперепончатой и тонкой (нежной) мышцами сзади. Раздвинув указан­ные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную арте­рию, расположенную ближе к бедренной кости и капсуле коленного сустава, не встречаясь при этом с одноименной веной и большеберцовым нервом, которые лежат кнаружи от артерии.

Обнажение задней большеберцовой артерии в верхней трети голени. Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рас­секают камбаловидную мышцу строго посере­дине, начиная от ее сухожильной дуги верти­кально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто-нервному пучку (рис. 158).

Под глубокий листок собственной фасции, по ходу большеберцового нерва, лежащего кнару­жи от задних болыпеберцовых сосудов, вводят 2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клет­чатки.

Доступ в средней трети голени. Положение больного на спине, конечность согнута в тазо­бедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и. поверхностной фасции ведут по проекцион­ной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края болыпебер-цовой кости вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней ло­дыжкой внизу. Большую подкожную вену отво­дят в сторону и по желобоватому зонду рас­секают собственную фасцию; освобожденный край икроножной мышцы оттягивают кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу рассекают до сухожильной пластинки на ее передней поверхности. Эту пластинку необходи­мо вскрывать по желобоватому зонду, причем через глубокий листок собственной фасции про­свечивает сосудисто-нервный пучок. Осторожно вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок фасции, обнаруживают на задней поверхности задней большеберцовой мышцы снаружи боль-шеберцовый нерв, кнутри от него — заднюю большеберцовую артерию с одноименными венами, а кнаружи от нерва — малоберцовые со­суды.

Доступ в нижней трети голени. Положение больного то же, что и при предыдущей опера­ции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по­верхностной фасции длиной 4 — 5 см произво­дят по проекционной линии кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодви­гают в сторону, поверхностный листок собствен­ной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют боль­шеберцовую артерию (кнутри) и большебер-цовый нерв (кнаружи).

Доступ позади медиальной лодыжки. Поло­жение больного то же, что и при предыдущих операциях. Кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexo-rum над сосудисто-нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длин­ного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ су­хожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю большеберцовую артерию (спереди).

Обнажение передней большеберцовой артерии в верхней половине голени. Положение больного на спине, конечность ротирована кнутри.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­ностной фасции длиной 7 — 8 см ведут по проекционной линии, проведенной от середи­ны расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости вверху к середине расстояния между лодыжка­ми внизу. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом проходят между этими мышцами до межкост­ной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию с одноименными ве­нами и глубокий малоберцовый нерв, располо­женный кнаружи от сосудов (рис. 159).

Доступ в нижней половине голени. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—"7 см ведут по проекционной линии.

По желобоватому зонду вскрывают собствен­ную фасцию над промежутком между пе­редней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца, мышцы разво­дят в стороны.

На большеберцовой кости обнаруживают глу­бокий малоберцовый нерв, пересекающий спе­реди передние болыиеберцовые сосуды.