Сердце, cor

Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. Форма сердца непостоянна и зависит от возрас­та, конституции, различных патологических со­стояний. В сердце различают основание, basis. направленное кверху и несколько кзади, вер­хушку, apex, обращенную кпереди, книзу и вле­во. В основании сердца находятся крупные со­суды, составляющие его корень. В сердце разли­чают три поверхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis (anterior), ниж­нюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pul-monalis (lateralis). В сердце имеются два края — левый (закругленный) и правый (более острый), расположенный ниже левого. Перед­няя поверхность сердца в большей своей части образована передней стенкой правого желу дочка и лишь вдоль левого края — левым желу­дочком. Сверху и справа передняя поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым сердечным ушком, нахо­дящимся впереди верхней полой вены и восхо­дящей аорты. Слева и сверху переднюю поверх­ность сердца образует верхушка левого ушка, прикрывающая легочный ствол. К передней по­верхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: справа и несколько сзади рас­полагается верхняя полая вена, кпереди и левее от нее — восходящая аорта, левее аорты — легочный ствол. На передней поверхности серд­ца имеются две борозды: 1) венечная, располо­женная в поперечном направлении вблизи осно­вания сердца, на границе между правым пред­сердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке распо­ложена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2) передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два от­дела: больший — правый, образованный перед-

ней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой лево­го желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, г. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окружен­ные подэпикардиальной клетчаткой. Нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца образова­на в основном левым желудочком сердца, частич­но — правым желудочком и небольшим участ­ком правого предсердия. На нижней поверхно­сти сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь ле­вой венечной артерии, г. circumflexus a. corona-riae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответству­ющей заднему краю межжелудочковой перего­родки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, г. interventricu­laris posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media (рис. 88). Нижнезадняя поверхность сердца образована обоими предсердиями и не большой частью левого желудочка. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходя­щей между полыми и правыми легочными вена­ми. Верхушка сердца образована преимуще­ственно левым желудочком. Спереди и справа в ее образовании принимают участие правый же­лудочек и межжелудочковая перегородка.

Скелетотопия сердца, его отде­лов и крупных сосудов. Правая гра­ница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены, краем правого предсердия и проходит от верхнего края хряща II ребра, у места прикрепления его справа к грудине, до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1—2 см. На уровне V ребра правая граница пере­ходит в нижнюю границу, которая образована краями правого и частично левого желудочков и проходит по косой линии вниз и влево, пересе­кает грудину над основанием мечевидного отро­стка, затем идет к шестому межреберному про­межутку слева и через хрящ VI ребра в пятый межреберный промежуток. Левую границу серд­ца составляют дуга аорты, легочный ствол, ле­вое сердечное ушко и левый желудочек. Она проходит от нижнего края I ребра у места при­крепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне второго межреберного промежутка на 2,0—2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно проекции легочного ствола). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От ниж­него края III ребра (на 2,0—2,5 см влево от linea sternalis sinistra левая граница проходит выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому краю левого желудочка, к пятому межреберно­му промежутку на 1,5—2,0 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra, где проецируется вер­хушка сердца.

Скелетотопия отверстий серд-ц а. Проекция правого предсердно-желудочко-вого отверстия и трехстворчатого клапана опре­деляется на правой половине грудины по линии, соединяющей грудинный конец V правого ребра с наружным концом хряща I левого ребра. Ле­вое предсердно-желудочковое отверстие и двух­створчатый клапан проецируются на левом крае грудины на уровне третьего межреберного про­межутка. Артериальное аортальное отверстие левого желудочка с полулунными клапанами аорты определяется позади левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Артериальное отверстие правого желудочка с полулунными клапанами легочного ствола про-

ецируется левее предыдущего, у левого края грудины, на уровне прикрепления к ней хряща III ребра.

Сердце со всех сторон прилежит к перикарду и через его стенки граничит с окружающими образованиями. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III —V ребер (правое сердечное ушко и правый желудочек). Большая часть передней поверхно­сти сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) прилежит к реберно-средостенным синусам плевры и к легким. Правый и левый края сердца, его легочные поверхности, а также часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. Задняя стенка левого предсердия прилежит к левому главному бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам. Часть задней стенки правого предсердия распо­ложена кпереди и книзу от правого главного бронха.

Трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки (при узкой грудной клетке бифур­кация трахеи может располагаться выше).

Угол бифуркации у взрослых равен 55 —60°. При делении трахеи на главные бронхи правый бронх, как правило, отклоняется от срединной линии меньше левого, являясь как бы продол­жением трахеи и образуя с ней угол примерно 155°. Левый бронх образует с трахеей угол при­мерно 120°. Этим и объясняется тот факт, что инородные тела в 70 % случаев попадают в правый бронх.

Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3—4 см, а в области бифуркации — на 6— 12 см). На уровне верхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены плечеголовной ствол и левая общая сонная ар­терия.

Кпереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположены перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенок правого главного бронха проходит непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около-трахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя пола вена. Кзади и несколько влево от трахеи распс ложен пищевод, образующий с ней пищеводнс трахеальную борозду, в которой проходит левы возвратный гортанный нерв. Внизу к лево боковой поверхности трахеи прилежит дуг аорты, проходящая над левым бронхом.

 

4. Гастростомия по Витцелю. Показания: неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода.

Положение больного на спине. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — трансректальная левосторонняя ла-паротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К пе­редней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорического отдела желудка.

Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мы-шечных шелковых швов, после завязывания которых трубка покрывается стенкой желудка. В области пилорического отдела желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Сво­бодный конец трубки вводят в просвет желуд­ка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва (рис. 224).

На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва, кото­рые берут на держалки. Скальпелем делают небольшой кожный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшную полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, за­хватывают обе держалки и свободный конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку через проделанное отверстие. Выведен­ными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного кана­ла к париетальной брюшине 4—5 узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1,0—1,5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Способ Штамма — Сенна — Кадера. На пе­редней стенке желудка накладывают кисетный шов по окружности диаметром 5—6 см, в цент­ре шва делают отверстие и вводят в желудок резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный шов затягивают и завязывают. Отступя на 1,0— 1,5 см к периферии от него накладывают после­довательно еще два кисетных шва, погружаю­щих ранее наложенный шов. Швы завязывают, в результате чего трубка оказывается в сероз­ном канале, имеющем отвесное направление. Производят гастропексию, как при способе Витцеля.

Гастростомия по Топроверу. Вскрытие брюш­ной полости производят левым трансректаль­ным разрезом длиной 6—8 см. В операционную рану в виде конуса выводят переднюю стенку желудка. На верхушку образовавшегося конуса накладывают две шелковые лигатуры-держалки на расстоянии 2 см одна от другой. Ниже дер­жалок на вытянутую стенку желудка наклады­вают три концентрических кисетных шелковых шва: первый шов — на расстоянии 1,5—2,0 см от держалок, второй и третий — на расстоянии 1,5 см один от другого. Кисетные швы не затя­гивают, а берут на зажимы. Стенку желудка рассекают между держалками на протяжении 1 см. В отверстие вводят резиновую трубку

соответствующего диаметра. Кисетные швы поочередно завязывают начиная с первого, в ре­зультате чего трубка оказывается в искусствен­ном канале, образованном из стенки желудка (см. рис. 223).

Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают узловыми швами к париеталь­ной брюшине. Края разреза париетальной брю­шины на остальном протяжении раны заши­вают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к апоневроти-ческому влагалищу прямой мышцы живота. Третьим рядом швов подшивают стенку желуд­ка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизис­тая оболочка желудка накладывалась на кожу и могла быть подшита к ней при формировании постоянного губовидного свища. Кожную рану на остальном протяжении зашивают. Трубку извлекают из желудка.

Гастроэнтероанастомоз

Показания: неоперабельный рак пилори-ческого отдела желудка, рубцовое сужение при­вратника у резко ослабленного больного.

Положение больного на спине. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх­няя срединная лапаротомия.

Передний впередиободочный гастроэнтеро­анастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзы­вают с последнего влево и захватывают лежа­щую здесь первую петлю тощей кишки. От на­чала кишки отмеряют участок длиной 50 см. Кищечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и попереч­ной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют щелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кри­визны, ближе к пилорическому отделу желудка (так называемое правило двух «М» и двух «Б»), после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних (рис. 225). Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от се-розно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишеч­ника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края (губы) ана­стомоза, а затем и на передние края — шов Шмидена.

Удаляют отграничивающие салфетки, меняют инструменты и перчатки, после чего наклады­вают второй ряд чистых узловых шелковых серозно-мышечных швов на передние края (губы) анастомоза.

Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну. Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями то­щей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтеро-анастомоза. Двумя рядами швов сшивают зад-

ние, а затем передние края межкишечного со­устья. Ширина анастомоза должна быть не­сколько больше диаметра кишки. Энтероэнтеро-анастомоз накладывают в целях предупрежде­ния развития порочного круга.

Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в резуль­тате чего пища не поступает в кишечник, а за­держивается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приво­дящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию ана­стомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко синдром приводящей петли сочетается с дем­пинг-синдромом и с явлениями гипогликемии. Одними из причин этого осложнения явля­ются сужение анастомоза в результате длитель­ного воспалительного процесса и его смещение вследствие уменьшения объема растянутого же­лудка. При возникновении синдрома приводя­щей петли показана реконструктивная опера­ция — устранение желудочно-кишечного со­устья (дегастроэнтеростомия) и пилороантраль-ная резекция, желательно по Бильрот I.

Задний позадиободочный гастроэнтероана-стомоз по Гаккеру — Петерсену (рис. 226). Для анастомоза берут петлю тощей кишки дли­ной 7—10 см от flexura duodenojejunalis. Рас­секают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудис­той зоне. Левой рукой, расположенной на пе редней стенке желудка, выпячивают через от­верстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении: приво­дящую петлю — ближе к малой кривизне, от­водящую — к большой.

Наложение желудочно-кишечного соустья производят по описанной ранее методике по типу бок в бок.

Для предотвращения порочного круга при­водящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми шва­ми. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.

Резекция желудка

Показания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие,

пенетрирующие, каллезные, стеноз привратни­ка), доброкачественные опухоли (полипы, аде­номы), рак желудка.

Положение больного на спине. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз.

Техника резекции желудка по Бильрот I. Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой кривизне (рис. 228). Же­лудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась желудочно-ободочная связка. Она наиболее тонкая и менее богата сосудами на уровне сред­ней трети желудка, где связку и вскрывают. Изогнутый кровоостанавливающий зажим вво­дят в образованное отверстие сзади и прокалы­вают связку несколько дальше. Бранши разво­дят, увеличивая тем самым отверстие в связке. Такой же второй зажим вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с со­судами. Этот же участок связки на расстоянии 1,5—2,0 см ниже наложенного пережимают еще раз первым зажимом. Между зажимами связку пересекают. Таким же образом пересе­кают связку и ветви a. gastroepiploica sinistra до намеченного уровня по левой половине боль­шой кривизны. Тем же способом перевязывают и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra впра­во от начала мобилизации до уровня приврат­ника. На уровне привратника отдельно перевя­зывают основной ствол a. gastroepiploica dextra. При этом следует обратить внимание на необ­ходимость сохранности ветви, идущей к попе­речной ободочной кишке.

При оттягивании поперечной ободочной киш­ки вниз, а привратникового отдела желудка кверху становятся хорошо видны артериальные ветви, идущие от центрального отдела a. gastro­epiploica dextra к привратнику и двенадцати­перстной кишке. Последние рассекают между зажимами и перевязывают шелком. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduo-denalis, идущую по ее передней поверхности, оттягивая желудок за антральный отдел квер­ху, а брыжейку поперечной ободочной киш­ки — книзу. Перевязывают и пересекают 2—3 ветви названной артерии, идущие к задней по­верхности двенадцатиперстной кишки.

Мобилизацию малой кривизны желудка на­чинают с образования отверстия в lig. hepato-gastricum, ближе к печени, в бессосудистой зо­не. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессо­судистый участок малого сальника рассекают вверх, по направлению к кардии, до предпола­гаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra. В этом месте передний листок малого сальника рассекают и прокалывают его задний листок. На мобилизованный таким образом участок малого сальника накладывают два надежных зажима, между которыми рассекают и пере­вязывают левую желудочную артерию.

При перевязке правой желудочной артерии зажимы накладывают в направлении от lig. hepatoduodenale с тем, чтобы в них не попала печеночно-дуоденальная связка с проходящими в ней общим желчным протоком, печеночной артерией и воротной веной. Мобилизация же­лудка при резекции по Бильрот I предусматри­вает сохранение ветвей верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Перевязка сосудов в сторону кардии ограничивается объемом ре­зекции. Если производят резекцию '/₃ желудка, то короткие артерии желудка по большой кри­визне и левую желудочную артерию по малой кривизне не перевязывают.

Отсечение желудка начинают с проксималь­ного конца. С этой целью на уровне планируе­мой резекции со стороны большой кривизны перпендикулярно оси желудка накладывают за­жим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника же­лудка со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка на­кладывают раздавливающий жом Пайра или длинный зажим Кохера. По краю жома Пайра желудок отсекают. На начальную часть двенад­цатиперстной кишки накладывают кишечные жомы или 2 зажима Кохера, между которы­ми ее отсекают, а резецированную часть желуд­ка удаляют. Края культи желудка и двенадца­типерстной кишки обрабатывают раствором йода.

Под зажимом, наложенным со стороны ма­лой кривизны, накладывают гемостатический шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Затем этой же нитью накладывают краевой обвивной шов на ушиваемую часть культи желудка, воз­вращаясь обратно к началу гемостатического шва.

Формирование малой кривизны желудка на­чинают с самого верхнего края ее, лишенного брюшинного покрова во время мобилизации. Этот участок погружают полукисетным швом. На остальную часть малой кривизны наклады­вают отдельные узловые швы на переднюю и заднюю стенки желудка, захватывая серозную и мышечную оболочки. При завязывании этих швов погружается и перитонизируется обвив-ной шов.

Создание анастомоза между культей желуд­ка и двенадцатиперстной кишкой (см. рис. 228) начинают с наложения узловых серозно-мы-шечных швов на задние их стенки. Ширина анастомозируемой части культи желудка долж­на быть чуть больше диаметра просвета две­надцатиперстной кишки. Первый шов наклады­вают у верхнего края анастомоза, причем шьют все время слева направо, т. е. первой проши­вают стенку желудка. Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75— 1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда все швы на­ложены, кишку и культю желудка сближают и швы завязывают. На задние края анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов на­чиная его снизу вверх. У верхнего края анасто­моза нить захлестывают в петлю и этой же нитью продолжают шить передние края анасто­моза вворачивающим швом Шмидена. Во из­бежание сужения анастомоза в момент нало­жения швов двенадцатиперстную кишку надо несколько растянуть, а швы на двенадцатипер­стной кишке накладывать ближе один к друго­му, чем на желудке. Завершающим моментом

данного этапа является наложение второго ряда серозно-мышечных швов на переднюю полу­окружность анастомоза.

В верхнем участке анастомоза, на месте сты­ка швов культи желудка с двенадцатиперстной кишкой (слабое место анастомоза), во избежа­ние прорезывания швов дополнительно накла­дывают кисетный шов с захватом верхней стен­ки двенадцатиперстной кишки, задней и перед­ней стенок культи желудка (анатомический замок).

Ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке, рану брюшной стенки послойно заши­вают наглухо.

Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера. Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки изложе­на ранее.

Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из брюшной полости и, отступя на 7—10 см от flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку проводят кетгутовую нить. В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки вертикальным разрезом делают отверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с по­мощью кетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и подводят к желудку.

На двенадцатиперстную кишку ниже приврат­ника накладывают зажим Кохера, а выше — раздавливающий жом. Скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Края разреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марлевой салфеткой и отводят кверху.

Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее по­гружение культи двенадцатиперстной кишки производят либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами,,либо двумя полу­кисетными с дополнительным наложением уз­ловых шелковых серозо-серозных швов (рис. 229).

После наложения серозо-серозных швов про­изводят дополнительную перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к кап­суле поджелудочной железы.

При низко расположенных язвах, пенетри-рующих (проникающих) в поджелудочную же­лезу, культю двенадцатиперстной кишки за­крывают атипично, например по способу «улит­ки», предложенному С. С. Юдиным.

Удаление желудка и обработка его культи (рис. 230). На желудок соответственно границе намечаемой резекции накладывают два жестких зажима: один — со стороны малой кривизны, другой — со стороны большой кривизны, на встречу первому, соответственно ширине пла­нируемого анастомоза.

Удаляемую часть желудка отводят влево кверху и, закрыв просвет жомом Пайра, отсе­кают. Под зажимом со стороны малой кривиз­ны культю желудка прошивают гемостатиче-ским швом до зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают, проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. За­жим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обратном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно-мышечными швами, которы­ми постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка с малой кривизной (фор­мирование малой кривизны).

Наложение желудочно-кишечного соустья (рис. 231). Выведенную в верхний этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке

культи желудка в косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий — у большой кривизны. В таком положении киш­ку пришивают к желудку шелковыми серозно-мышечными швами на расстоянии 0,5—1,0 см от края зажима. Нити всех швов, за исключе­нием первого и последнего, срезают. Опера­ционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов отступя от них на 4—5 мм. Серозную оболочку кишки рассекают скальпе­лем, слизистую оболочку — ножницами. Учас­ток культи желудка, захваченный зажимом, отсекают ножницами.

Гастроэнтероанастомоз накладывают с по­мощью двухрядного шва (непрерывный кетгу-товый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шел­ковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

Для образования «шпоры» (рис. 232) при­водящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка с по­мощью 2—3 узловых серозно-мышечных швов, захватывая переднюю и заднюю стенки желуд­ка. Создание «шпоры» позволяет укрепить наи­более опасное место анастомоза — стык трех швов. «Шпора» служит своеобразным клапаном, препятствующим затеканию содержимого же­лудка в приводящую петлю кишки.

Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesOcolon transver-sum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.