Дифференциальный диагноз увеличения лимфатических узлов воспалительной природы

Среди лимфаденопатии воспалительной природы с целью дифференциальной диагностики следует выделить патологические состояния с региональным увеличе­нием лимфоузлов и генерализованным. Чаще всего терапевт встречается с острым лимфаденитом, иногда он приобретает характер гнойного. При всех местных увеличениях лимфатических узлов надо искать входные ворота инфекции. Это могут быть инфицированные раны, фурункулы, абс­цессы, мастит, панариций, больные зубы. Нередко бывают случаи уже полностью за­тихшей реакции в первичном очаге. При остром лимфадените увеличиваются один, реже два-три лимфоузла, они мягкой консистенции, чаще всего довольно болезнен­ны, подвижны, не образуют пакетов, не спаяны с кожей, при выраженном воспале­нии кожа над увеличенным лимфоузлом может быть гиперемированной. Иногда уда­ётся определить лимфангоит — красный тяж — от входных ворот инфекции к увели­ченному лимфоузлу.

Большое значение имеет величина увеличенного (увеличенных) лимфоузла. При значительных размерах региональных узлов (до 3—5 см в диаметре) с нередким нагноением и, распадом они называются бубонами. Выявление бубонов позволяет заподоз­рить ряд серьёзных инфекционных заболеваний: бубонную форму чумы, туляремию, содоку (болезнь укуса крыс), болезнь кошачьих царапин, болезнь Никола—Фавра (лимфогранулема­тоз венерический). Подробное описание этих заболеваний приводится в руководствах по инфекционным болезням. Укажем лишь на опорные симптомы, обнаружив кото­рые, терапевт должен проконсультироваться с инфекционистом. Думать о чуме следует, если больной приехал из природного очага этой болезни — Забайкалья, Закавказья, районов Каспийского и Аральского морей, при выраженной лихорадке, интоксика­ции, наличии паховых и бедренных бубонов с явлениями периаденита. Контуры бубо­нов нечеткие, узлы спаяны между собой и кожей. Уже в течение недели может наступить нагноение и образование свища. Диагноз чумы подтверждается выделением воз­будителя из материала, взятого от больного, например пунктата бубона.

Предположение о туляремии должно возникнуть при указаниях на контакт с грызунами, на укусы кровососущих насекомых. Поражаются подмышечные и шейные лимфоузлы. Они не спаяны с кожей и между собой. Развитие бубона медленное, на­гноение может произойти к концу третьей недели. Симптомы интоксикации и лихо­радки умеренные. Диагноз ставится на основании аллергической пробы с тулярином и серологических исследований.

Для содоку характерно указание на укус крысы, развитие на месте укуса первичного аффекта, повторные периоды лихорадки, появление уртикарной сыпи. Бубон чаще всего развивается в подмышечной области. Диагноз устанавливается микроскопически — в крови и материале из первичного аффекта обнаруживаются своеобраз­ные возбудители — спирохеты и стрептобациллы. Для диагностики болезни кошачьих царапин или укуса важны указания на кон­такт с животными, наличие первичного аффекта в виде небольшой пустулы или яз­вочки, длительный период от появления первичного аффекта до формирования бу­бона (15-30 дней), бубон чаще в подмышечной области, течение доброкачественное. Если бубон размягчается, то в гное можно выявить возбудителя — хламидии.

Для болезни Никола—Фавра характерны развитие бубона в паховой области, отсутствие первичного аффекта, указание на случайные и беспорядочные половые связи.

При ряде инфекционных заболеваний развивается региональный умеренно выраженный лимфаденит, и практически всегда можно обнаружить первичный аффект в области ворот инфекции в виде участка гиперемии кожи и инфильтрации вокруг.

В последующем на месте гиперемии образуется корочка, затем эрозия и язвочка. Ре­гиональные лимфоузлы небольших размеров — менее 2 см в диаметре, болезненные, не нагнаиваются. Такие симптомы характерны для группы заболеваний с природной очаговостью: марсельской лихорадки, клещевого сыпного тифа Северной Азии, лихорадки иунугамуши, везикулярного риккетсиоза, клещевого энцефалита. Заболевания возникают в эндемических зонах, что необходимо учитывать при распознавании. Окончатель­ный диагноз верифицируется с помощью серологических исследований с соответ­ствующими антигенами.

Из хронических инфекционных заболеваний региональное увеличение паховых лимфоузлов характерно для первичного сифилиса, обычно удается при этом обнару­жить первичный аффект в виде твердого шанкра. Диагноз устанавливается бактериоскопически и серологически.

Генерализованная лимфаденопатия характерна для целого ряда заболеваний: ин­фекционного мононуклеоза, краснухи, аденовирусных инфекционных заболеваний, бруцеллёза, токсоплазмоза, синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), туберкулёза.

Инфекционный мононуклеоз — острое вирусное заболевание, ведущим синдромом которого является увеличение периферических лимфоузлов практически во всех груп­пах, наиболее увеличены шейные и подмышечные узлы. Они небольших размеров, эластичной консистенции, болезненные, подвижные, не спаяны между собой и с кожей, не нагнаиваются. Лимфаденопатия сочетается с лихорадкой, гепатомегалией, спленомегалией, часто развивается ангина. Диагноз устанавливается на основании типичных изменений гемограммы. Увеличивается до 12-15х10⁹/л количество лейко­цитов, определяются нейтропения и увеличение числа мононуклеаров. Подтвержда­ют диагноз мононуклеоза положительные результаты реакции гетерогемагглютинации. Специфичной является реакция связывания комплемента с антигеном вируса Эпштейна—Бара.

Краснуха — нередко ведущий синдром этого вирусного заболевания — лимфаденопатия, особенно если мало выражены кожные высыпания. Тогда увеличение лим­фатических узлов позади ушных раковин, сосцевидного отростка, затылочных и заднешейных, величиной с горошину, плотных и болезненных, помогает заподозрить краснуху. Сыпь появляется с первого дня болезни, сразу по всему телу, мелкопятнис­тая, не оставляет после себя пигментации.

Аденовирусные респираторные заболевания — наиболее часто из всей группы ОРЗ проявляются увеличением лимфатических узлов. Увеличиваются преимущественно подчелюстные, заднешейные, затылочные узлы, они величиной с вишню, подвиж­ные и болезненные. Наряду с лимфаденопатией наблюдаются умеренная лихорадка, ринит, конъюнктивит, иногда фарингит.

Бруцеллёз — увеличение лимфатических узлов при этом заболевании редко быва­ет ведущим синдромом. Лимфоузлы увеличиваются во многих группах, но незначи­тельно. Характерно, что некоторые из них могут быть болезненными. Подозрение на бруцеллёз должно возникнуть, если в анамнезе имеются указания на пребывание боль­ного в эндемичных по бруцеллёзу районах (Казахстан, Ставропольский край, Закав­казье), контакт с сельскохозяйственными животными. Характерны для бруцеллёза разнообразные формы поражения опорно-двигательного аппарата (артриты, синовиты, миозиты, бурситы). Часто выявляются признаки поражения нервной системы в виде невритов, радикулитов. Для подтверждения диагноза ставится внутрикожная реакция с бруцеллином (проба Бюрне), серологическая реакция Райта—Хедльсона со специфическим антигеном.

Токсоплазмоз. Хронические формы этого заболевания в подавляющем большинстве случаев протекают с увеличением лимфоузлов. Лимфаденопатия клинически весь­ма схожа с бруцеллёзной. В отличие от этого заболевания при токсоплазмозе часто поражаются мезентериальные лимфоузлы и развивается клиника мезоаденита. У ряда больных поражается миокард. Диагностика основывается на клинических данных. Положительные реакции с токсоплазмином, выявление токсоплазмозных антител косвенно подтверждают диагноз, поскольку могут быть лишь признаком инфици­рованности.

СПИД (ВИЧ-инфекция). Генерализованное увеличение лимфатических узлов является одним из ранних и постоянных признаков СПИДа. Увеличение наблюдается во всех или большинстве групп, размеры узлов до 2-3 см, они умеренно плотные, болезненные при пальпации, не спаяны с кожей. СПИД необходимо заподозрить, если лимфаденопатия сочетается с 2—3 серьёзными (по терминологии ВОЗ) симпто­мами: снижением массы тела на 10% и более, хронической диареей более 1 месяца, перемежающейся или постоянной лихорадкой более 1 месяца. Выявление у больного саркомы Капоши или криптококкового менингита делает диагноз СПИДа почти несомненным. Для подтверждения диагноза чаще всего используются различные ме­тоды обнаружения антивирусных антител.

Туберкулёз. Поражаются обычно шейные лимфоузлы. Вначале они небольших размеров (1—2 см), довольно плотные и всегда болезненные, подвижные. По мере прогрессирования заболевания узлы увеличиваются, становятся спаянными с кожей, размягчаются. В это время кожа над ними становится синюшной. Как правило, узел расплавляется, возникает холодный абсцесс, образуется скрофулодерма, которая, прорвавшись наружу, оставляет после себя фистулу. При такой клинике следует дифферен­цировать данное состояние с актиномикозом, решает проблему исследования гноя, когда обнаруживаются ВК. Положительной бывает также реакция Манту.