Принципы оперативных вмешательств на периферическом отделе нервной системы

Принципы оперативных вмешательств на периферическом отделе нервной системы

Отрасль хирургии, занимающаяся операциями на нервной системе, называется нейрохирургией. Она включает в себя два раздела: хирургию центральной нервной системы (ЦНС) и хирургию периферического отдела ее, т.е. нервов.

Еще в середине XIX века о восстановлении поврежденных нервов и не помышляли. Этот печальный факт констатировал выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов. "Кто имеет дело с повреждением нервных стволов, - писал он, - тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, с какими мучениями соединено бывает образование рубца, и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола".

Первые операции при повреждении нервов стали производиться только в конце XIX века. Однако это были единичные попытки, и результаты их не всегда были удовлетворительными. Вместе с тем, сама жизнь требовала от медицины скорейшего решения этой проблемы. Достаточно сказать, что после I мировой войны число раненых с повреждением нервов исчислялось тысячами и вопросы их лечения приобрели государственное значение. Важную роль в развитии хирургии нервов сыграли результаты дальнейших исследований фундаментальных дисциплин: анатомии, гистологии и физиологии.

Виды повреждений нервов

Повреждения нервов бывают закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения, как правило, более тяжелые, возникают в связи с сотрясением, ушибом, сдавлением и растяжением при внезапном резком движении, переломе, вывихе или ударе каким либо предметом. Открытые повреждения, как и раны, бывают резаными, колотыми, ушибленными и т.д.

По морфологическому признаку повреждения нервов можно объединить в две основные группы: 1 - анатомический перерыв нервного ствола, 2 - внутриствольные повреждения (гематомы, разрывы волокон и пучков) при сохранении общей непрерывности ствола и наружной оболочки нерва.

Для того, чтобы были более понятны процессы, происходящие в нервах после повреждения и оперативных вмешательств на них, вспомним строение нервного ствола.

Строение нервного ствола

Каждый нерв состоит из нервных волокон, основным элементом которых являются аксоны, длинные отростки нервных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга, межпозвоночных спинальных ганглиях и ганглиях пограничного симпатического ствола. Отростки двигательных и чувствительных клеток покрыты миэлиновой оболочкой; такие волокна называются мякотными. У симпатических волокон миэлиновая оболочка очень тонкая; они называются безмякотными.

Каждое мякотное волокно устроено следующим образом: в центре располагается аксон, или осевой цилиндр. Осевой цилиндр покрыт миэлиновой оболочкой с перехватами Ранвье. Снаружи от миэлиновой оболочки располагается шванновская оболочка, состоящая из выстроившихся в ряд шванновских клеток. И, наконец, шванновская оболочка покрыта соединительнотканной оболочкой, называемой эндоневрием. Нервные волокна объединяются в пучки. В каждом пучке содержится до 500-600 нервных волокон. Соединительнотканная оболочка нервного пучка называется периневрием. Нервные пучки объединяются в нервный ствол, содержащий от нескольких до 50-60 пучков. Нервный ствол, или просто нерв, окружен наружной соединительнотканной оболочкой, называемой эпиневрием.

Питающие нерв сосуды подходят к нему на всем протяжении. Многократно делясь, они образуют эпиневральную и внутриствольную сосудистые сети. Сосуды нервов очень нежны и легко травмируются, приводя к возникновению внутриствольных гематом. Последние, рубцуясь, сдавливают нервные волокна. Поэтому нерв нельзя грубо захватывать пинцетом, резко перегибать и натягивать.

Регенерация нервов

Еще в 1852 г. в эксперименте на языке лягушки английский врач Уоллер установил, что после перерезки нерва в периферическом его отрезке на всем протяжении возникают дегенеративные процессы, которые позже в честь автора были названы уоллеровским перерождением. Состоит оно в следующем. Осевые цилиндры, лишенные связи с нервной клеткой, распадаются вплоть до нервных окончаний. Распадается миэлиновая оболочка. Шванновские же клетки, наоборот, начинают усиленно делиться, поглощая и утилизируя продукты распада и освобождая тем самым место для прорастания новых осевых цилиндров. Остаются неизмененными соединительнотканные элементы: оболочки нервных стволов и пучков.

Противоположная картина наблюдается в центральном отрезке нерва. Осевые цилиндры, сохранившие связи с нервной клеткой, начинают регенерировать. В идеальном случае при полном контакте пересеченных нервных волокон это выглядит так. Вначале соединяются регенерирующие шванновские клетки обоих отрезков, и по ним осевой цилиндр центрального отрезка врастает в эндоневральную трубку периферического отрезка, служащую футляром для растущего осевого цилиндра. Скорость роста аксона 1 мм в сутки. Таким образом, если, например, пересечен и сшит срединный нерв в локтевой ямке, ему потребуется прорасти 40 см периферического отрезка, что по времени составит … 400 суток.

Однако, самостоятельного восстановления функции нерва не происходит. На это имеются две причины. Первая состоит в том, что, обладая хорошей эластичностью, нерв сокращается, и концы его расходятся. Вторая связана с развитием соединительнотканного рубца, препятствующего прорастанию осевых цилиндров в периферический отрезок. Источниками формирования рубца между концами пересеченного нерва являются соединительнотканные оболочки самого нерва, окружающие нерв поврежденные ткани и гематома, исходящая из сосудов нерва и прилежащих тканей. Встречая на своем пути препятствие, шванновские клетки и аксоны центрального отрезка растут в разных направлениях и вместе с оболочками нерва образуют утолщение - неврому. Такая неврома называется истинной, т.к. содержит нервные элементы. На периферическом отрезке также образуется неврома, но в ней нет нервных элементов, и она называется ложной, или шванномой. Таким образом, если для восстановления функции других тканей (мышцы, сухожилия, фасции) достаточно формирования рубца, для восстановления функции нерва рубец противопоказан. Для восстановления функции нерва необходимо сблизить его концы и устранить причины препятствующие регенерации.

Шов нерва

Идеальным оперативным вмешательством при перерыве нервного ствола является сближение его отрезков и наложение шва.

По срокам оперативного вмешательства различают: 1) ранний шов нерва, выполняемый в первые сутки после ранения; 2) отсроченный шов - через 3-6 недель после травмы; 3) поздний шов.

Ранний шов можно накладывать в свежей, достаточно чистой резаной ране.

Отсроченный шов накладывается, когда характер повреждения окружающих тканей не позволяет рассчитывать на первичное заживление, а также при ушибленных и огнестрельных повреждениях нерва, при которых невозможно во время ПХО оценить протяженность внутриствольных повреждений. Границы внутриствольных изменений гораздо легче выявить при отсроченных операциях.

Поздний шов накладывают, когда операция в более ранние сроки не была сделана. Рассчитывать при этом на полное восстановление нерва не приходится. Уже через полгода начинаются атрофические изменения в шванновских клетках, суживаются эндоневральные трубки и периневральные влагалища, возникают дистрофические процессы в мышцах, приводящие к их циррозу. Вот почему даже при своевременном шве седалищного нерва, поврежденного в ягодичной области, полного восстановления не бывает. Однако, из сказанного не следует делать категорических выводов. Нередко, даже очень поздние вмешательства оказываются успешными.

Встречаются даже курьезные сообщения. Нелатон, предложивший в 1862 г. технику шва нерва, сшил срединный нерв, перерезанный за 14 лет до операции. На следующий день функция нерва восстановилась. А другой хирург (Келликс, 1881) через 2 недели после шва срединного нерва получил полное его восстановление. Эти сообщения конечно противоречат установленным закономерностям регенерации нервов и могут быть объяснены лишь возможными вариантами формирования срединного нерва.