Доступы к нервам
При наложении отсроченного и позднего швов: 1) нервы, лежащие глубоко, обнажаются по проекционной линии; 2) нервы, лежащие поверхностно, обнажаются окольным доступом во избежание формирования кожного рубца над нервом; 3) нервы, лежащие поверхностно в области суставов, обнажаются поперечным или штыкообразным доступом, чтобы кожный рубец лежал над нервом не продольно, а пересекал его только в одном месте. При наложении раннего шва доступ осуществляется во время ПХО раны и зависит от ее размеров и формы. Если раневой доступ окажется недостаточным, проводят дополнительные разрезы с учетом вышесказанного. Операции при больших дефектах нервных стволов Большим дефектом для лучевого, срединного и локтевого нервов является диастаз между отрезками 2 см, для седалищного нерва он несколько больше, а для пальцевых нервов исчисляется в миллиметрах. 1. Изменение положения в суставах и мобилизация нерва. Выделение из клетчатки, рассечение соединительнотканных перегородок и тяжей, связанных с эпиневрием. Иногда даже пересечение ветвей отходящих ниже уровня повреждения, но до этого следует оценить степень их важности. При повреждении нервов (локтевого и срединного) на уровне лучезапястного сустава мобилизуют их центральные отрезки вверх до локтевого сустава. При повреждении срединного нерва на уровне подмышечной ямки мобилизуют периферический отрезок до локтевого сустава, при повреждении в средней трети плеча – мобилизуют оба отрезка. 2. Перемещение нерва в новое ложе. Этот способ применяется для удлинения локтевого нерва перемещением его с задней локтевой области в локтевую ямку. (Объяснение). 3. Укорочение конечности при повреждении нескольких важных нервов в сочетании с переломом кости. 4. Невротизация - наложение анастомоза между центральным отрезком менее важного в функциональном отношении нерва (которым жертвуют, пересекая его) с периферическим отрезком поврежденного, но более важного в функциональном отношении нерва для восстановления его функций. Теоретическое обоснование этой операции было разработано физиологами. Еще в позапрошлом веке Rawa произвел перекрестное сшивание пересеченных сгибательных и разгибательных нервов задних лап лягушки (центральный отрезок седалищного нерва с периферическим отрезком бедренного и наоборот). И лягушка стала прыгать назад. В 30-х годах прошлого века в лаборатории известного советского физиолога П. К. Анохина продолжили эти опыты. В периферический отрезок пересеченного лучевого нерва вшивался центральный отрезок пересеченного блуждающего нерва. После завершения регенерации иннервация мышц восстановилась, и собака пользовалась лапой как обычно. Только при разминании мышц у нее возникали рвотные движения, а при легком раздражении кожи появлялся кашель. Восстановление иннервации объяснялось перестройкой нервных центров. В настоящее время чаще всего невротизацию проводят при повреждении иннервирующего мимические мышцы лицевого нерва в недоступных участках основания черепа. Ствол лицевого нерва выделяется у места выхода его из шилососцевидного отверстия и пересекается. К периферическому отрезку подшивается центральный отрезок пересеченного диафрагмального нерва. В первое время после завершения регенерации мимические мышцы сокращаются в такт дыхательных движений, но затем это проходит, и они сокращаются в соответствии со своим предназначением. При повреждении общего малоберцового нерва в подколенной ямке реиннервировать его можно ветвью большеберцового. Поскольку при невротизации нерв меньшего калибра соединяется с более крупным периферическим отрезком, между отрезками следует оставить диастаз 1 мм. Это позволит вырастающим из колб роста нейрофибриллам врасти в большее количество эндоневральных трубок. 5. Пластика нервов К наиболее старым попыткам пластического замещения обширных дефектов нервов относятся разнообразные способы тубулизации. В дефект нерва вшивались артерии, вены, трубки из магнезии, резины, желатина и т.д. Эти операции были основаны на представлении о свободном росте аксонов в сторону наименьшего сопротивления. Однако, как выяснилось потом, для роста аксонов нужны шванновские клетки, а для упорядоченного расположения шванновских клеток необходимы направляющие соединительнотканные структуры. Не увенчались успехом пересадки нервов, взятых от трупов и животных и подвергнутых разными способами консервации. Чаще всего трансплантат отторгался, а если и вживался, то роста аксонов по нему не наблюдалось ни в одном случае. В настоящее время для замещения дефекта нервного ствола используются кожные нервы самого больного: n. cutaneus surae medialis и n. suralis. Поскольку диаметр кожного нерва намного меньше восстанавливаемого, раньше несколько нарезанных фрагментов кожного нерва соединяли в пучок и вставляли в дефект. Сейчас под операционным микроскопом кожными нервами соединяют пучки нервного ствола. (Поговорить о восстановлении кровоснабжения трансплантатов). Родовые повреждения плечевого сплетения Сравнительно большие размеры плечевого сплетения, более высокое расположение его и тонкий слой покровных тканей способствуют травматизации сплетения в родах. При нормальном течении родов повреждения встречаются редко. Травма возникает при трудных родах - неправильном положении плода, несоответствии родовых путей, слабости родовой деятельности. Непосредственная же причина: грубые манипуляции при низведении запрокинутой ручки, насильственное выведение застрявших плечиков с тракцией и ротацией головки, интенсивное выведение плода за туловище при фиксированном черепе (ягодичное предлежание). Даже простое надавливание пальцем на надключичную ямку может травмировать сплетение. Применение же акушерских щипцов увеличивает частоту повреждений в 100 раз. Вследствие паралича разных групп мышц возникают контрактуры суставов верхней конечности. Возможны следующие виды повреждений сплетения: 1) неподдающиеся восстановлению - отрыв корешков от спинного мозга и разрыв корешков; 2) поддающиеся восстановлению - разрыв спинальных нервов и пучков плечевого сплетения, ушибы и надрывы их с кровоизлияниями и последующим рубцеванием. Начинают с консервативного лечения, направленного на рассасывание гематом и предотвращение рубцовых процессов. Через 2-3 месяца, при неуспехе консервативного лечения, показано оперативное вмешательство. Но перед ним необходима точная диагностика, т.к. при повреждении корешков операция не дает эффекта. Применяются следующие оперативные приемы: 1) ревизия и сопутствующий невролиз плечевого сплетения; 2) шов разорванных пучков и нервов; 3) аутопластика. реплантация конечностей Под реплантацией конечностей понимают оперативное приживление временно отделенного сегмента конечности с восстановлением кровоснабжения и иннервации. Экспериментальные работы по реплантации конечностей стали проводиться в начале XX века. Первую успешную операцию осуществил Hoptner в 1903 г., пришив временно отделенную конечность собаке. Животное погибло через 10 дней от наркоза во время перевязки. В иностранном руководстве по реплантациям написано, что стойкого приживления конечности в эксперименте впервые достиг советский ученый А. Г. Лапчинский. В 1960 г. он представил отдаленные результаты наблюдения за собакой с функционирующей реплантированной конечностью. Им и другими отечественными учеными было установлено, что при сохранении отсеченной конечности в условиях комнатной температуры реплантация была успешной, если с момента отсечения конечности до восстановления кровотока в ней проходило не более 2–2,5 часов. Реплантация в более поздние сроки приводила к интоксикации и гибели животного. А. Г. Лапчинскому удавалось продлить жизнеспособность отсеченной конечности путем охлаждения ее до +2оС. лучшим способом консервации автор считал перфузию отсеченной конечности в течение часа холодной гепаринизированной кровью с последующим содержанием в холодильнике. Непосредственно перед реплантацией в течение часа вновь проводилась перфузия, на этот раз свежей, теплой кровью с целью окислить и удалить возникшие при аноксии недоокисленные продукты обмена веществ. В ряде опытов промывание конечности от токсических продуктов проводилось физиологическим раствором с гепарином. По этой методике удавалось приживлять конечность через 28 часов после отсечения. В условиях реальной травмы такое обеспечение оторванного сегмента конечности нереально. Да и сама травма – это не деликатное отсечение в условиях стерильной операционной. В 1961 г. П. И. Андросов сообщил, что при попытке пришить оторванную конечность у 2 пациентов, доставленных в клинику в пределах 2 часов после травмы, к концу сложной и длительной операции в реплантируемых конечностях наступило трупное окоченение. Впервые о 2 успешных реплантациях сообщил в 1964 г. американский хирург Рональд Маст. Первая операция была произведена им в 1962 г. у 12-летнего мальчика, правая рука которого была отрезана колесами поезда за 10 мин до поступления в госпиталь. Пока хирурги готовились к операции отчлененная конечность находилась в холодильнике. Реплантированная конечность прижила. Мальчик осмотрен через 6 лет. Конечность функционировала в полном объеме. В 1963 г. в тот же госпиталь доставили мужчину 44 лет, пролежавшего на железнодорожных рельсах около 1,5 часов с отрезанной правой рукой на уровне нижней трети плеча. Произведена срочная реплантация. Кровоснабжение конечности было восстановлено через 5 ч. после травмы. Конечность прижила, но кисть оказалась функционально непригодной. В локтевом суставе возможны были только пассивные движения. В 1964 г. Williams реплантировал верхнюю конечность у юноши 20 лет, оторванную на уровне плеча за час до поступления в клинику. Во время транспортировки конечность была обложена льдом. Оперировали 2 бригады. Операция длилась 7,5 часов. Через 7 лет молодой человек служил в армии. Показаниями к реплантации является малая зона повреждения мягких тканей с перерывом кровообращения при тепловой ишемии не более 6 часов. Там, где имеется обширное повреждение кожи, мышц и костей и, соответственно сосудов и нервов, показания к реплантации вызывают сомнения. Однако у детей репаративные возможности выше. Это подтверждается таким наблюдением. У девочки Оли, 7 лет, правая верхняя конечность была откушена медведем на уровне средней трети плеча. Причем срединный и локтевой нервы, были вырваны из своего ложа в средней трети предплечья. После реплантации отмечено 100% восстановление функций кисти и пальцев. А это главный критерий при определении показаний к реплантации. Наиболее благоприятный прогноз реплантации при отчленении верхней конечности до средней трети предплечья. При правильной консервации можно рассчитывать на благоприятный исход реплантации до верхней трети предплечья – через 24 часа после отчленения, до средней трети плеча – через 20 часов. Операция состоит из следующих этапов: 1. ПХО культи и трансплантата (кожи, мышцы, сосуды, нервы) 2. Резекция и соединение костей (3–10 см) 3. Соединение магистральных сосудов 4. Соединение крупных нервов 5. Соединение мышц и сухожилий 6. Послойное ушивание поверхностных тканей При восстановлении сосудов используется микрохирургическая техника. Показаниями к реплантации пальцев служит отделение нескольких пальцев или одного первого. У детей должен быть реплантирован любой палец. поскольку в пальце нет мышц, которые особенно чувствительны к кислородному голоданию, палец может быть реплантирован через 30 часов. Однако должна быть уверенность в функциональной полноценности отделенного пальца. Он не должен иметь переломов и размозжения мягких тканей. При реплантации пальцев приходится резецировать 0,5–1 см кости. Для восстановления кровотока нередко прибегают к протезированию сосудов. В качестве шовного материала применяют нейлоновые нити калибром 19 мкм с металлизированным концом. Нервы соединяют эпиневральным швом. При потере I пальца в момент травмы или через некоторое время после травмы на его место пересаживают I палец стопы. Эту операцию сейчас стали применять вместо фалангизации I пястной кости после потери всех пальцев (рассказать а фалангизации).
|
