Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.

ЭКГ

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.

Ревмопробы

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
РФ (кач)	отр.	МЕ/мл	отр.
СРБ	отр.	мг/дл	отр.
Антистрептолизин-0		МЕ/мл	0-125

 

Hbs Ag, HCV ab

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
HBs Ag	отр.		отр.
HCV ab	отр.		отр.

PSA

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
PSA общий	16,16 >	нг/мл	0-4
PSA свободный	2,09	нг/мл

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Кальций	2.22	ммоль/л	2.08-2,65
Железо		мкг/дл	40-160
Трансферрин	137 <	мг/мл	220-440
% насыщ.железом	24,3	%	20-55
Общий белок	60,5	г/л	57-82
Альбумин	38,9	г/л	32-48
Креатинин	0,86	мг/дл	0,5-1,2
Глюкоза	4,5	ммоль/л	4,1-5,9
Азот мочевины	5,7	ммоль/л	3,2-8,2
Мочевая кислота		мкмоль/л	148,75-416,5
Общий билирубин	7,6	мкмоль/л	5,0-21,0
Na+		мэкв/л	132-149
К+	4,7	мэкв/л	3,5-5,5
Р креат.крови	0,86	мг/дл	0,5-1,2
п E креат.мочи	68,6	мг/дл
р Б конц.индекс	79,8
о Е сут.диурез		Мл
б Р мин.диурез	1,18	мл/мин
а Г фильтрация		мл/мин	80-120
А реабсорбция	98,7		98-99
Экскр.мочевины	19,3	г/сут	15,2-34,8
Экскр.натрия	3,64	г/сут	03.06.10
Экскр.калия	1,24	г/сут	01.03.10
Общ.холестерин	4.07	ммоль/л	3,88-6,47
Триглицериды	0.97	ммоль/л	0,57-2,28
ЛПОНП-хс	0.19	ммоль/л	0,114-0,342

 

 

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	8,02	4.0-9.0	103/мкл
Эритроциты	4,745	4.0-5.6	106/мкл
Гемоглобин	14,5	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	43,48	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	91,6	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	278,1	180-320	103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	33,35	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30,55	27.0-33.0	пг
Нейтрофилы	41,0	48-78	%
Моноциты	7,9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	45,4	19.0-37.0	%
Базофилы	1,4		%
СОЭ		6 – 20	мм/ч
Цвет	0,91

Общеклинический анализ мочи 21\10\10

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН		5 – 6
Белок	нет	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1,015	1,018-1,025
Лейкоциты	1-2 в п/зр	-

Анализ мочи по Нечипоренко 22\10\10

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН		5 – 6
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры

КТ грудной клетки

Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.

УЗИ

Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.

Заключительный диагноз:

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Обоснование диагноза

Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ', до 33 в ' при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ', до 33 в ' при ходьбе на 100м), данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Лекарственная терапия:

Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д

Прогноз:

Прогноз неблагоприятный, т.к. по данным КТ в левом легком обнаружены признаки периферического лучистого образования. Известно также, что уровень PSA повышен, и по данным УЗИ простата увеличена, неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок. Необходимо исключить метастатический рак простаты, первичный рак легкого и туберкулез. Необходимо дообследование (биопсия), а также консультация онколога и фтизиатра.