Объективное исследование
Дата: 04.02.15г. Жалобы на зуд. Отмечает улучшение состояния. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы на конечностях, животе и груди покрыты розовой сыпью, видимые слизистые обычной окраски, отеков нет, ритмичны. ЧДД 16 в минуту, ЧСС 76 в минуту. Тоны сердца приглушены. Дыхание ритмичное. Живот при поверхностной пальпации безболезненный, печень не пальпируется. Мочеиспускание в норме.
Дата: 05.02.15г. Жалобы на зуд. Отмечает улучшение состояния. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы на конечностях, животе и груди покрыты розовой сыпью, видимые слизистые обычной окраски, отеков нет. ЧДД 18 в минуту, ЧСС 78 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Дыхание ритмичное. Живот при поверхностной пальпации безболезненный, печень не пальпируется. Мочеиспускание в норме.
Дата: 06.02.15г. Жалоб нет. Отмечает улучшение состояния. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы на конечностях, животе и груди покрыты розовой сыпью, видимые слизистые обычной окраски, отеков нет. ЧДД 17 в минуту, ЧСС 73 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Дыхание ритмичное. Живот при поверхностной пальпации безболезненный, печень не пальпируется. Мочеиспускание в норме.
ЗГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М.СЕЧЕНОВА Министерства здравоохранения Российской Федерации
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
История болезни
Группа 73 4 курс лечебный факультет
Студентка: Гончар Ксения Петровна
Преподаватель: доцент, к.м.н. Синицына Мария Григорьевна
Год Фамилия Имя Отчество: Вера Самойловна Возраст: 78 Пол: женский Семейное положение: вдова Профессия: пенсионерка, до пенсии работала библиотекарем, инвалид III группы Адрес: Москва Дата поступления: 04.11.2014
Жалобы больной при поступлении в клинику: Загрудинные боли давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, длящиеся около 10 минут и проходящие в покое. Инспираторная одышка, умеренной интенсивности, возникающая в покое и при ходьбе на небольшие расстояния. Отеки голеней и стоп к вечеру, проходящие на утро. Подъем АД до 200/100 мм. рт. ст. Дополнительные: Головные боли и головокружения, возникновение которых с внешними факторами не связывает. Кратковременные боли в области поясницы, сухой кашель. Боли в шее средней интенсивности, зависящие от положения тела.
История настоящего заболевания: Пациентке в 1969 году поставлен диагноз ревмокардит, при котором проводилось лечение аспирином. В 2000 году пациентка стала отмечать повышение давления до 200/100 мм. рт. ст. (адаптирована к АД 130/80 мм. рт. ст.). Повышенное давление лечит препаратами конкор (или бисопролол), амлодипин, престариум. В 2001 году перенесла транзиторную ишемическую атаку. С 2004 года начали беспокоить периодические приступы удушья, которые пациентка связывает с аллергической реакцией. В 2006 году обратилась к пульмонологу в ГКБ №83, где был поставлен диагноз бронхильная астма легкого течения. Весной 2014 года был поставлен диагноз остеохондроз и остеопороз, после чего она начала принимать препарат альфа Д3. Пациентка отмечает у себя отеки нижних конечностей к вечеру, проходящие к утру. Страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, который проявляется сильными ночными болями, проходящими самостоятельно. Лечит препаратом дитралекс. Со слов больной 04.11.2014 она поступила в кардиологическое отделение для планового обследования.
Анамнез жизни: Родилась в Москве. Проживает в квартире.
Гинекологический анамнез: В 1968 у пациентки был выкидыш. В 1969 родила дочь. Менопауза в 43 года.
Семейный анамнез: Вдова. Живет с внучкой. Бытовые условия оценивает как нормальные. Питание регулярное. В наибольшей степени сидит дома, чем проводит время на улице.
Вредные привычки: Курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотических веществ отрицает. Перенесенные сопутствующие заболевания: Детские инфекции. Был перелом лучевой кости на правой руке. В 1959 году была произведена аппендэктомия.
Аллергологический анамнез: Аллергии на медикаментозные препараты отрицает. Имеется аллегия на книжную пыль и отмечается аллергическая реакция на руках в виде крапивницы после холодового воздействия.
Наследственность: Мать умерла в 71 год от порока сердца. Отец умер от онкологического заболевания. У всех дочерей отмечается аллергическая реакция на руках в виде крапивницы после воздействия холода.
Комментарий: загрудинные боли давящего характера являются стенокардией; инспираторная одышка – застоем в малом круге кровообращения; отеки голеней и стоп к вечеру – ХВН; головные боли и головокружения – ГБ; боли в пояснице – пиелонефритом, боли в шее – остеохондрозом.
Объективное исследование Настоящее состояние больного: - общее состояние: средней тяжести - сознание: ясное - положение: активное - выражение лица: спокойное - телосложение: гиперстеническое Рост-148 см., вес-67 кг., ИМТ-30.59 кг/м2. Кожные покровы: На момент осмотра: кожа бледно-розового цвета. Окраска видимых слизистых оболочек без патологии. Влажность кожных покровов в норме. Ногтевая пластинка без изменений. Эластичность кожи без патологии. Тип оволосения женский. Ногти не деформированы, без исчерченности. Имеется рубец после аппендэктомии.
Подкожно-жировая клетчатка: Чрезмерно развита в области живота. Отеков на момент осмотра не выявлено.
Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, шейные, яремные и локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в месте пальпации нет. Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы не увеличены (подчелюстные – 5 мм.; подмышечные – 5 мм.; паховые – 10 мм.), круглой формы, эластичны, поверхность их ровная, гладкая, подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается.
Мышечная система: Боли в мышцах отрицает. Общая мышечная система развита умеренно, тонус нормальный. Безболезненна при пальпации. Местные гипертрофии и атрофии мышц не выявлены.
Костная система: Боли в костях отрицает. При ощупывании и поколачивании болезненности костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей нет.
Суставы: Боли в суставах отрицает. Суставы не деформированы. Движения в суставах свободные, безболезненные. Состояние кожных покровов над суставами без патологии.
|
