ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
ОСНОВНАЯ. 1. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с. 2. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. 3. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004. – 525 с. 4. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с. 5. Конспект лекций по хирургическим болезням. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ. 1. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с. 2. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с. 3. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с. 4. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с. 5. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с. 6. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с. 7. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит, 2007. 8. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972. 9. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., 1980. 10. Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988. 11. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 с. 12. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с. 13. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. – 752 с. 14. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с. 15. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с. 16. Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с. 17. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p. 18. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p. 19. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p. 20. Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p. 21. Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3rd Ed. Appleton and Lange, 1988. — 438 p. 22. Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9th Ed.–1991. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА.
Переломы костей таза относятся к группе наиболее тяжелых травм, встречаются они в 4-7% случаев переломов всех костей. Чаще всего переломы таза встречаются у лиц наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет, преобладают мужчины. Травма чаще происходит на улице или на производстве. В 25-30% случаев переломы костей таза сочетаются с переломами других костей или повреждением органов брюшной полости, что утяжеляет общее состояние пострадавших. Частота повреждений тазовых органов у больных с переломами таза колеблется от 7 до 19% (чаще повреждается уретра, несколько реже - мочевой пузырь, сравнительно редко - влагалище и прямая кишка).
Переломы костей таза - тяжелые и нередко опасные для жизни повреждения. Они возникают главным образом при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлениях (между буферами вагонов, между стеной и движущимся автотранспортом, при обвалах, падении с высоты и т.п.). Тяжелые повреждения костей таза часто сопровождаются шоком и кровопотерей, иногда жировой эмболией и тромбоэмболией. Шок при переломах костей таза наблюдается в 30% случаев, смерть от шока - в 7-16%. Шок усугубляется обильной внутритканевой кровопотерей (забрюшинная гематома), достигающей 3000-4000 мл. Темп кровотечения в значительной мере определяет глубину и динамику развития шока, а также исход лечения в остром периоде после травмы. Забрюшинная гематома нередко создает картину "острого живота". Количество пробных лапаротомий при забрюпшнных гематомах достигает от 11 до 30-50% случаев. Но необходимо отметить, что даже нетяжелые переломы костей таза могут сопровождаться разрывом внутренних органов.
Следует подчеркнуть, что переломы таза занимают третье место среди причин смертельных исходов после автомобильных катастроф (первое и второе место занимают повреждения головы и грудной клетки).
Причиной гибели пострадавших в более поздний период являются септические процессы, которые развиваются при повреждении тазовых органов. Смертность среди больных с переломами костей таза, осложненными мочевыми затеками, достигает 20-50%. Таким образом, при поступлении больного с переломом костей таза врач должен принять все возможные меры для диагностики опасных для жизни состояний (шок, кровопотеря, повреждение органов живота, моче-выводящих путей), оказать соответствующую помощь или исключить наличие этих повреждений и, лишь, затем перейти к лечению переломов.
Таз представляет собой плотное костное кольцо, состоящее из трех костей: двух парных тазовых, и одной непарной кости - крестцовой. Каждая из безымянных костей состоит из трех частей, которые у взрослых создают одно целое, а у детей составляют отдельные кости, отделенные друг от друга хрящом. К 6-8 годам хрящевые части постепенно исчезают, за исключением U-образного хряща, гребня подвздошной кости, остей, бугра седалищной кости. Заканчивается оссификация к 20-25 годам. Эти три кости следующие: подвздошная, седалищная, лонная. Подвздошная кость состоит из тела и крыла. Тело - меньшая, утолщенная нижняя часть кости, создает верхний участок вертлужной впадины тазобедренного сустава, около 2/5 ее поверхности. Крыло создается верхней частью кости, ограничивающей с боков большой таз. Седалищная кость образует нижнюю и заднюю часть таза, имеет три части: тело и две ветви. Тело составляет 2/5 поверхности вертлужной впадины. Верхняя, восходящая, ветвь почти вертикально отходит от тела несколько книзу и кзади, образуя седалищный бугор. Нижняя, нисходящая, ветвь почти под прямым углом отходит от верхней медиально и вверх, соединяясь с нижней ветвью лонной кости. Лонная, лобковая кость является передней частью таза и состоит из тела и двух ветвей. Тело образует 1/5 часть вертлужной впадины, от которой отходит к середине и кпереди горизонтальная, верхняя, ветвь, соединяясь с горизонтальной ветвью противоположной стороны. От горизонтальной ветви вниз отходит вертикальная, нижняя, ветвь, соединяющаяся с нижней, нисходящей, ветвью седалищной кости. Крестцовая кость - синостоз пяти крестцовых позвонков. Все три тазовые кости соединены следующими сочленениями.
Крестцово-подвздошное сочленение парное, является истинным, дизартрозным суставом, имеющим вид узкой вертикальной щели, образованным ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей, покрытых гиалиновым хрящом, выстланным синовиальной оболочкой и содержащим синовиальную жидкость. Суставная капсула плотная, туго натянута над костями в окружности суставных поверхностей и усилена мощными связками, натянутыми между крестцом и подвздошной костью. Передние крестцово-подвздошные связки, находящиеся на внутренней стороне сочленения, менее прочные, чем задние крестцово-подвздошные связки, короткие и длинные, расположенные на задней поверхности сочленения.
На этой же поверхности натянуты крестцово-остистые и крестцово-бугорковые связки, считающиеся одними из самых мощных связок человеческого тела. Этим и объясняется более частый разрыв крестцово-подвздошного сочленения в переднем отделе, по сравнению с задним отделом. Кроме того, подвздошная кость связана с поясничным отделом позвоночника крепкой подвздошно-поясничной связкой, идущей от поперечных отростков IV-V поясничных позвонков к гребешку подвздошной кости и частично к боковым поверхностям крестцовой кости. Лонное сочленение - соединение в переднем отделе обеих лонных костей волокнистым хрящом, укрепленное передней верхней и нижней лонными связками. Причем прочность сочленения определяется передней лонной связкой, строение волокон которой напоминает строение волокон ахиллова сухожилия.
Крестцово-подвздошные и лонное сочленения обеспечивают необходимую эластичность тазового кольца, придают тазу пружинящую крепость. Костно-суставное кольцо позволяет тазу выдерживать воздействие большой силы. Крестцово-подвздошное сочленение выдерживает нагрузку до 213 кг, лонное сочленение - до 197 кг. Эластичность таза зависит не только от взаимодействия тазовых сочленений, ослабляющих толчки и удары, но и от формы и изгибов плоскостей, образуемых костями таза. Тугоподвижность суставов таза является причиной частых переломов таза у лиц преклонного возраста.
Крестцовая кость несет на себе всю тяжесть тела и с помощью таза переносит эту тяжесть равномерно на нижние конечности по двум дугам: крестцово-бедренной и крестцово-седалищной. Крестцово-бедренная дуга передает вес туловища при его вертикальном положении - стоянии и ходьбе, когда вес тела передается на нижние конечности через крестец, крестцово-подвздошное сочленение, вертлужную впадину на головку бедренной кости. Образующаяся дуга замыкается в переднем отделе в кольцо горизонтальными ветвями лобковых костей.
Крестцово-седалищная дуга передает вес туловища в сидячем положении на бугор седалищной кости через восходящую ветвь и тело седалищной кости, подвздошную кость, крестцово-подвздошное сочленение и крестцовую кость, соединяясь в кольцо дугой, образованной нисходящими ветвями седалищных и вертикальными ветвями лонных костей.
Тяжесть туловища, передаваемая через крестец, держит крестцово-подвздошные и лонное сочленения в состоянии значительного напряже Хочется напомнить некоторые из этих мышц: 8 слайдов мышц
Наиболее распространенной является классификация А.В. Каплана (1979 г.).
Различают следующие виды переломов костей таза: 1. Краевые переломы отделов, не участвующих в образовании тазового кольца: - отрывы передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости; - продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости (типа Дювернея); - переломы крестца ниже крестцово-подвздошого сочленения; - переломы копчика; - отрыв седалищного бугра. 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: - односторонний или двусторонний перелом седалищной кости; - односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; - перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной - с другой. 3. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывы сочленений: Переднего отдела: - односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости; - односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (в форме бабочки); - разрывы симфиза. Заднего отдела: - продольный перелом подвздошной кости, обычно комбинированный, редко изолированный; разрыв крестцово-подвздошного сочленения (как правило, в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости). Полифокальные переломы переднего и заднего отделов: - односторонний и двусторонний переломы типа Мальгеня (перелом Вуалемье - по крестцу); - диагональный перелом (Нидерля); - различные сочетания переломов костей таза и разрывов синхондрозов переднего и заднего отделов таза; - вывих таза.
4. Переломы вертлужной впадины: - перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра и без такового; - изолированный перелом дна вертлужной впадины и у-образного хряща у детей; - с центральным подвывихом или вывихом бедра.
5. Переломы таза с повреждением тазовых органов.
6. Сочетанные и комбинированные переломы таза.
С клинической точки зрения переломы таза можно классифицировать следующим образом: - переломы таза без нарушения непрерывности тазового кольца; - переломы таза с нарушением непрерывности тазового кольца или - переломы переднего полукольца таза; - переломы заднего полукольца таза.
Все перечисленные переломы могут быть со смещением или без смещения отломков.
Тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - горизонтальной и нисходящей ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Краевые переломы обычно возникают при прямом механизме травмы, когда травмирующая сила направлена непосредственно в область перелома, например, перелом Дювернея.
При действии травмирующей силы в сагиттальном направлении на область лонного сочленения происходят одно- или двусторонние, типа "бабочки", переломы переднего полукольца таза. Отломок, имеющий форму бабочки, смещается кзади. Если травма значительная и действующая сила приложена не только к области симфиза, но и к крыльям подвздошных костей, последние разворачиваются кнаружи, и происходит разрыв связочного аппарата передней поверхности крестцово-подвздошных сочленений, а дальнейшее, уже относительно свободное разворачивание этих костей может привести и к разрыву симфиза, и к разрыву связочного аппарата задней поверхности крестцово-подвздошных сочленений, то есть к вывиху тазовой кости. При сдавлении таза в сагиттальном направлении возможен также вертикальный перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения и разрыв симфиза. Или происходит перелом лобковой и седалищной костей с разрывом крестцово-подвздошного сочленения. Под влиянием сокращения пояснично-подвздошной мышцы, квадратной мышцы поясницы, косых мышц живота происходит сильное смещение половины тазового пояса вместе с нижней конечностью кверху, вследствие чего возникают значительные деформации и укорочение конечности. Сдавление в сагиттальном направлении происходит, если пострадавшего придавливает спиной к стене машина или если он лежит на дороге, а колесо машины или другая тяжесть проходит по его телу. При действии силы с боков, во фронтальном направлении, обе половины таза сближаются. В переднем отделе тазового кольца может произойти разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади - разрыв крестцово-подвздошного сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной кости или крестца - переломы Мальгеня, Вуалемъе. Это происходит, когда пострадавший стоит боком к стене и придавливается машиной, которая наносит удар по другой стороне таза. Сдавление с боков возможно при падении тяжести на одну половину таза. При этом механизме также возможно смещение латеральной половины таза кверху вместе с нижней конечностью (относительное укорочение конечности).
Сжатие таза по диагонали вызывает диагональный перелом, или перелом Нидерля - перелом лобковой, седалищной костей таза на одной половине, а задние вертикальные переломы - на другой. Тяжелый перелом костей таза может произойти вследствие сложного механизма - удара, сдавления и прокручивания сдавленного таза вокруг его продольной оси. Это возможно при обвалах, при прижатии таза к неподвижному препятствию движущимся механизмом, который и сдавливает, и как бы "прокатывает" придавленное тело. При таком механизме возможны множественные и сочетанные повреждения: перелом ребер, повреждения органов брюшной полости. Падение с высоты на седалищные бугры может вызвать односторонний или двусторонний перелом переднего полукольца таза и задний вертикальный перелом таза. При падении на большой вертел, на разведенные ноги, при ударе согнутых в коленных суставах и слегка отведенных бедер о щит управления автомобиля при его внезапной остановке происходит перелом вертлужной впадины и центральный вывих бедра. В этих случаях сила, действующая через шейку бедра и головку вертлужной впадины, превращает головку бедренной кости как бы в наконечник молотка. Изолированные переломы одной или обеих лобковых костей, являющиеся наиболее распространенными повреждениями костей таза, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошных сочленений, перелом копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверхность таза.
Изолированный разрыв симфиза возможен в родах. Но в этих случаях нужно помнить, что расхождение лобковых костей всегда сопровождается повреждением передних связок крестцово-подвздошного сочленения.
клинические симптомы переломов костей таза.
Клиническая картина переломов костей таза весьма разнообразна и зависит от локализации перелома, тяжести состояния больного и наличия осложнений.
• Боль - локализация боли в области перелома: крыло подвздошной кости, область лобковых костей, тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения. Боль усиливается при попытках движения ногами. • Осмотр - вынужденное положение больного, он как бы прикован к кровати, любая попытка движений вызывает резкую боль в тазовом поясе.
Положение нижних конечностей: - бедра ротированы кнаружи и разведены, коленные суставы согнуты - положение лягушачьих лап, форма ромба, симптом Волковича при переломах переднего полукольца таза; - ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены, попытка разведения ног резко усиливает боли - при разрыве лобкового соединения, особенно при наличии одновременно перелома переднего полукольца таза, если плоскость перелома расположена ближе к симфизу, это связано с раздражением берущих здесь начало приводящих мышц бедра; - бедро в положении легкого сгибания, умеренно приведено, ротировано кнаружи, коленный сустав полусогнут - перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра; - симптом "прилипшей пятки" - невозможность поднять ногу при разогнутом коленном суставе, больной скользит пяткой по кровати - перелом лобковой кости. Этот симптом связан с пояснично-подвздошной мышцей, которая при прикреплении к малому вертелу перекидывается через горизонтальную ветвь лобковой кости и при сгабании бедра давит на сломанные фрагменты лобковой кости; - припухлость и кровоподтеки в области крыла подвздошной кости, в области передне-верхней ости, кровоизлияния в паховой области выше седалищной кости, в крестцово-подвздошной области, в области поясницы и ягодицы, в промежности и мошонке - перелом заднего полукольца таза, перелом седалищных и лобковых костей. • Пальпация - пальпируются все кости, образующие тазовое кольцо - крестцовая кость, подвздошные, горизонтальная и вертикальная ветви лобковой кости, нисходящая и восходящая ветви седалищной кости, седалищный бугор, лобковое соединение, крестцово-подвздошное сочленение, большой вертел бедренной кости: - локальная боль; - подвижность и крепитация - крыло подвздошной кости, передне-верхняя ость; - при разрыве лобкового соединения с расхождением лобковых костей пальпируется западение между лобковыми костями; - иррадиирующая боль при боковой и передне-задней осевой нагрузке на таз: ♦ сдавление таза во фронтальной плоскости, когда руки врача, установленные на боковых отделах таза, гребнях подвздошных костей, сдавливают, таз, в месте перелома появляется или усиливается боль - симптом Вернейля; ♦ сдавление таза в сагиттальном направлении - давление рукой врача на область симфиза - также вызывает или усиливает боль в месте перелома; ♦ надавливание на крылья подвздошных костей назад вызывает боль в области перелома - симптом Ларрея. Подобная нагрузка на тазовые кости может вызвать крепитацию костных отломков, патологическую подвижность; - напряжение мышц передней брюшной стенки и боль в этой области, симптомы раздражения брюшины в значительном проценте случаев возможны при переломах костей таза без повреждения внутренних органов живота - рефлекторное напряжение мышц, кровоизлияния в мышцы, забрюшинная гематома; - симптом Габая - лежащему на спине больному предлагают повернуться на бок. Больной совершает этот поворот с большим или с меньшим трудом, поддерживая ногу на стороне перелома таза стопой или голенью здоровой ноги. • Перкуссия - притупление в отлогих местах живота (симптом Джойса) вследствие кровоизлияния в переднюю брюшную стенку. В отличие от кровоизлияния в брюшную полость, тупость не перемещается при изменении положения тела. • Аускультация брюшной полости имеет важное значение при определении ослабления кишечных шумов и перистальтики при обширной забрюшинной гематоме. • Определение движений нижний конечностей - специально исследовать движения в нижних конечностях, в частности в тазобедренных суставах, нельзя из-за возможности смещения костных фрагментов (перелом дна вертлужной впадины), появления или усиления симптомов шока.
|
ния, а травмирующая сила повреждает связочный аппарат, и мышечная сила при этом, в основном мышц живота, приводящих мышц бедра, ягодичных мышц, приводит к смещению освободившихся из взаимных связей костных фрагментов.
Отрывные переломы передне-верхней и передне-нижней остей таза являются следствием внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего некоординированное сокращение прямой мышцы бедра и портняжной мышцы.
