Закрытие дыхательных путей инородными предметами

Закрытие дыхательных путей как причина смерти — относи­тельно частый вид механической асфиксии. В просвет дыхательных путей попадают различные твер­дые предметы — куски пищи, зубные протезы, пуговицы, гороши­ны, части детских игрушек и др. Они, как правило, закупоривают просвет голосовой щели и служат препятствием для свободного про­хождения воздуха. Закрытие дыхательных путей также может возникнуть вследствие попа­дания в них большого количества сыпучих тел (песок, масса зерен).

Механизм развития асфиксии при закрытии дыхательных путей различными предметами и жидкостями по существу одинаков, но в зависимости от характера воздействия инородных предметов на от­дельные участки дыхательных путей, а также глубины их проника­нии присоединяются факторы, непосредственно оказывающие влия­ние на генез наступления смерти.

При введении мягких предметов в полость рта и закрытии входа в гортань развивается патофизиологическая картина, соответствую­щая обычному течению асфиксии с выраженными асфиксическими признаками. При попадании в дыхательные пути твердых тел также развиваются признаки, характерные для острой гипоксии. Крупные инородные предметы обычно не проникают дальше голосовой щели гортани, но вызывают резкое раздражение ветвей верхнегортанного нерва и, как следствие, рефлекторный спазм голосовой щели, иногда на попавшем туда инородном теле, что и приводит к смертельному исходу.

Важную роль в генезе смерти играет рефлекторное воз­действие при попадании инородных тел в дыхательные пути детей. В дыхательные пути могут аспирироваться мелкие предметы (пугови­цы, шарики, горошины), закупори­вающие бронхи соответствующего диаметра, что вызывает образование эмфиземы отдельных долей легких. Иногда инородные предметы, распо­лагаясь свободно в трахее и круп­ных бронхах, в стадии отдышки мо­гут перемещаться. Движение ино­родных предметов вызывает раздра­жение окончаний нижнегортанного нерва и нервов трахеи, а также нер­вов, иннервирующих бронхи, что приводит к возникновению резкого спазма голосовой щели с последую­щим развитием острой гипоксии. У людей пожилого возраста раздра­жение верхнегортанного нерва ино­родными предметами может привес­ти к быстрой остановке сердца в самом на­чале развития асфиксии.

Сыпучие тела при исследовании трупа обнаруживают на одеж­де, лице, в носовых ходах и полости рта. Вследствие непроизволь­ных дыхательных движений песок, зерна часто проникают в пище­вод и желудок. В дыхательных путях находят большое количество сыпучих тел, которые при активной аспирации закупоривают мел­кие и мельчайшие бронхи, отдельные мелкие частицы (песок и др.) обнаруживают даже в альвеолах, что подтверждается микроскопи­ческим исследованием легочной ткани.

Асфиксия может развиться также и при попадании рвотных масс в просвет дыхательных путей. При большом количестве рвотных масс прекращается доступ воздуха в легкие, причем мелкие и мельчайшие бронхи оказываются закупоренными кусочками пищи. При относительно небольшом количестве рвотных масс одним из ведущих моментов в генезе наступления смерти является рефлекторный спазм голосовой щели вследствие раздражения окончаний нервов трахеи и бронхов. Спазм голосовой щели приводит к повышению внутрилегочного давления, что способствует глубокому проникновению пищевых масс в мелкие и мельчайшие бронхи. Такой вид механической асфиксии возникает при ряде заболеваний, сопровож­дающихся нарушением глоточного рефлекса, при сильном алко­гольном опьянении, при бессознательном состоянии вследствие черепно-мозговой травмы и т.д., а также может встретиться и в кли­нических условиях, когда рвотные массы попадают в просвет дыха­тельных путей при неправильной даче наркоза и одновременном западении языка.

Обнаружение содержимого желудка в дыхательных путях на всем их протяжении свидетельствует о задушении рвотными масса­ми. Легкие при этом эмфизематозно расширены, неравномерно буг­ристы, на ощупь определяются твердые мелкие включения. На раз­резе легких из мелких бронхов вытекают и выделяются при надав­ливании пищевые массы. В крупных бронхах, трахее, полости рта, пищеводе и желудке обнаруживают идентичное содержимое. При микроскопическом исследовании легких в просвете бронхов, брон­хиол и альвеол можно видеть мышечные волокна (частицы мяса), зерна крахмала, крупные клетки, несвойственные животным тканям, растительные клетки, жировые капли, которые обнаруживают в срезах, полученных на замораживающем микротоме.

Следует иметь в виду, что оказание медицинской помощи с при­менением искусственной вентиляции легких, сопровождающейся давлением на область груди и живота (особенно при переполненном пищей желудке), может вызвать перемещение пищевых масс из же­лудка в пищевод, а затем и затекание их в верхние дыхательные пути. Такое же явление иногда наблюдается при выраженном гниении трупа. В этих случаях пищевые массы обнаруживают только в тра­хее и крупных бронхах, бронхи более мелкого калибра и альвеолы пустые. Признаки раздражения слизистых оболо­чек верхних дыхательных путей отсутствуют.

При извлечении органов грудной полости необходимо соблю­дать осторожность, так как эксперт, сдавливая рукой органы шеи, может протолкнуть случайно попавшие пищевые массы из трахеи в просвет бронхов среднего и мелкого калибра, что может привести к ошибочному суждению о якобы прижизненной их аспирации. При имеющемся подозрении на этот вид смерти исследование проходи­мости трахеи и крупных бронхов рекомендуется осуществлять на месте до извлечения органов грудной полости.

Задушение кровью может быть при ее аспирации пострадавши­ми с переломами основания черепа, резаными ранами гортани и тра­хеи, обильным носовым кровотечением. Аспирированная кровь про­никает до альвеол. Легкие эмфизематозно вздуты, на разрезах сухо­ватые и пестрые. Пестрота определяется чередованием небольших светлых и темно-красных многоугольных участков. Микроскопиче­ски в легких находят участки острой эмфиземы и очагового ателек­таза, в альвеолах и бронхиолах – скопления неизмененных эритро­цитов.

Содержимое желудка и кровь могут попадать в дыхательные пу­ти посмертно, например, при проведении искусственного дыхания. Однако при отсутствии активных дыхательных движении они могут проникнуть лишь в начальные отделы дыхательных путей. Доказа­тельство прижизненного проникновения крови и пищевых масс ос­новано на обнаружении их в мелких бронхах и альвеолах при гисто­логическом исследовании.

Диагностика смерти, наступившей от закрытия дыхательных путей, в большинстве случаев не представляет больших затрудне­ний. Наличие мягких предметов, заполняющих полость рта, указы­вает на конкретный вид механической асфиксии. При этом могут на­блюдаться участки осаднений на коже вокруг рта и слизистой обо­лочки губ, которые образуются при введении инородных предметов в ротовую полость. Мягкое небо обычно оказывается прижатым к задней стенке носоглотки. При исследовании просвета гортани, тра­хеи и крупных бронхов обнаруживают различного рода инородные предметы, иногда можно видеть поврежденный эпителий с участками кровоизлияний в области голосовых связок. Гиперемия слизи­стых оболочек трахеи и бронхов при наличии единичных твердых тел в их просвете также подтверждает диагноз смерти от обтурации. При смерти от обтурационной асфиксии осмотр места происше­ствия проводят по общим правилам.

Утопление. Смерть в воде.

Утопление один из часто встречающихся видов механической асфиксии, когда дыхательные пути заполняются жидкостью. Это в большинстве случаев происхо­дит в воде.

Утоплением считается полное погружение тела человека в воду, погружение в воду лишь одной головы и даже только дыхательных отверстий, например в мелкие ручьи, лужи, приводит к наступле­нию обтурационной асфиксии.

Танатогенез при утоплении сложен и неоднозначен. Различают истинный («мокрый») и асфиксический («сухой») типы утопления. Истинный тип связан с быстрым заполнением легких значительным объемом воды и про­никновением ее в кровь с разрушением эритроцитов и осво­бождением большого количества калия (гиперкалиемия). В резуль­тате нарушается сердечный ритм, резко падает давление и довольно быстро наступает остановка сердца.

При асфиксическом типе утопления раздражение водой верхних дыхательных путей приводит к стойкому спазму голосовой щели, который продолжается на протяжении всего периода умирания и длительно сохраняется после наступления смерти. Лишь в стадии терминального дыхания в легкие может поступить вода в незначительном количестве. При асфиксическом типе редкие сер­дечные сокращения наблюдаются даже через 5 — 20 мин после стойкой остановки дыхания.

Различный генез смерти при «мокром» и «сухом» типах утопления определяет их морфологические особенности.

Механизм наступления смерти от утопления имеет некоторую специфику. При погружении тела в воду происходит рефлекторная задержка дыхания. В стадии инспираторной одышки вода начинает активно поступать в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку трахеи и крупных бронхов, вызывая кашлевые движения. Выделяющаяся при этом слизь перемешивается с водой и воздухом, образуя пенистую массу серовато-белого цвета, заполняющую про­свет дыхательных путей.

В стадиях инспираторной и экспираторной одышки человек обычно пытается всплыть на поверхность водоема. В стадии относи­тельного покоя, когда дыхательные движения временно приостанав­ливаются, тело человека погружается на глубину. В стадии терми­нальных дыхательных движений вода под давлением поступает в глубь дыхательных путей, заполняет мелкие и мельчайшие бронхи и поступает вместе с оставшимся воздухом в альвеолы. Далее вода, разрывая стенки альвеол, поступает в ткань межаль­веолярных перегородок. Через разорванные капилляры вода попа­дает в кровеносные сосуды. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг кровообращения. Вслед за терминальной стадией наступает окончательная остановка дыхания. Весь период утопления продолжается 5 — 6 мин. На скорость развития асфиксии при утоплении влияет температура воды. В хо­лодной воде наступление смерти ускоряется из-за быстрого воздей­ствия на рефлекторные зоны.

Механизм наступления смерти от утопления в других жидко­стях по существу не отличается от утопления в воде. Диагностика смерти от утопления обычно не представляет особых затруднений, но только комплекс признаков и использование лаборатор­ных методов исследования позволяют правильно установить при­чину смерти.

При наружном исследовании трупа имеют значения следующие признаки, указывающие на утопление: кожные покровы в результа­те спазма капилляров кожи бледнее, чем обычно; часто наблюдается так называемая гусиная кожа, которая является следствием сокра­щения мышц, поднимающих волосы; вокруг отверстий рта и носа, как правило, определяется розовато-белая, стойкая, мелкопузырча­тая пена. Пена вокруг дыхательных отверстий сохраняется до двух суток после извлечения трупа из воды, затем она высыхает и на ко­же нижней части лица остается сетчатого характера пленка грязно-серого цвета. Пена состоит из воды, клеток эпителия слизистой полости рта, дыхательных путей и слюны, в которой имеется комплекс сложных белков, способствующий стойкости пены.

При внутреннем исследовании трупа обращает на себя внимание характерных признаков. При вскрытии грудной клетки наблю­дается резко выраженная эмфизема легких. Легкие заполняют собой всю грудную полость, прикрывая сердце. На заднебоковых поверхностях легких почти всегда видны отпечатки ребер. Сами же легкие на ощупь тестоватой консистенции вследствие значительного отека легочной ткани, тяжелые. Увеличение объема легких в период пребыва­ния трупа в воде постепенно исчезает (к концу первой недели). Под висцеральной плеврой находят пятна Лукомского-Рассказова (ранее они были известны как пятна Пальтауфа). Эти пятна представ­ляют собой крупных размеров кровоизлияния красновато-розового цвета, без четких границ, постепенно сходящих на нет. Они располагаются только под висцеральной плеврой. Цвет и величина их зависят от количества воды, попавшей в большой круг кровообращения через разорванные и зияющие капилляры межальвеолярных перегоро­док. Разбавленная и гемолизированная кровь становится более свет­лой, вязкость ее уменьшается, в связи с этим кровоизлияния стано­вятся расплывчатыми. Пятна Лукомского-Рассказова исчезают по­сле пребывания трупа в воде свыше двух недель.

Висцеральная плевра не­сколько мутновата. При исследо­вании дыхательных путей в них обнаруживают мутновато-розо­вую, мелкопузырчатую пену, в составе которой при микроско­пическом исследовании нередко можно обнаружить инородные включения (песок, мелкие водо­росли и т.д.). Слизистая обо­лочка трахеи и бронхов отеч­ная, мутноватая. С поверхности разрезов легких обильно стека­ет кровянистая пенистая жидкость. В желудке обычно содер­жится большое количество жидкости. Капсула печени также несколько мутновата. Ложе желч­ного пузыря и его стенка с выра­женным отеком. В плевральных и брюшной по­лостях можно видеть значитель­ное количество красновато-бурой жидкости, причем в каждой плевральной полости этой жидкости может содержаться до нескольких сот миллилитров. Пропотевание этой жидкости в полости образуется посмертно (признак Моро), она указывает на пребывание трупа в воде (в течение 6 — 9 часов). Такое же значение имеет и обнаружение жидкости в барабанных полостях среднего уха.

Важное значение для диагностики утопления имеют лабораторные исследования, особенно метод обнаружения планктона. Планктон — это мельчайшие организмы растительного и животно­го происхождения, обитающие в воде озер, рек, морей и т.д. Для каждого водоема характерны определенные виды планктонов, ко­торые имеют специфические отличия. Для диагностики утопления наибольшее значение имеет планктон растительного происхожде­ния — фитопланктон, особенно диатомеи. Диатомовые водоросли имеют панцирь, состоящий из неорганических соединений крем­ния. Такой панцирь выдерживает действие высоких температур, крепких кислот и щелочей. Диатомовые фитопланктоны имеют различную форму и встречаются в виде палочек, звездочек, лодо­чек и т.д. Диатомеи размером до 200 мкм вместе с водой проникают в русло большого круга кровообращения и с током крови разносят­ся по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге длинных трубчатых костей. Обнаружение диатомовых планктонов во внутренних ор­ганах и костном мозге является объек­тивным доказательством наступления смерти от утопления. Обнаружение фитопланктона только в легких свидетельствует лишь о пребывании трупа в воде, так как вода проникает в дыха­тельные пути и при попадании трупа вводу, когда смерть наступила от других причин, не связанных с утоплением.

При исследовании трупа, если предполагается наступление смерти от утопления, категорически запрещает­ся пользоваться водопроводной водой, так как имеющийся в ней планктон мо­жет быть внесен в ткань органов, направляемых на специальные исследо­вания. Образцы воды из водоема на диатомовые водоросли брать нецелесообразно. При необходимости ткани на наличие планктона берут из трупа в морге, а в качестве контроля используют легкое.

При утоплении не в воде, а в других жидкостях, например в нефти, обычно легко определяется характер жидкости и экспертная диагностика причины смерти, как правило, не представляет боль­ших затруднений.

Утоплению могут способствовать болезненное состояние орга­низма, переутомление, состояние опьянения, оглушение при ударе. Во время купания иногда наступает смерть и от других причин. При исследовании трупа могут быть обнаружены кровоизлияния в мозг, разрывы аневризм, тампонада сердца, тромбоз и эмболии венозных со­судов; признаки же смерти от асфиксии при утоплении отсутствуют.

Все сказанное выше относится к истинному утоплению. Однако утопление, точнее сказать, смерть в воде, может протекать по так называемому асфиксическому типу («сухое утопление») чаще всего у практически здоро­вых людей, погибших в состоянии алкогольного опьянения. Подоб­ный вид смерти в воде может наблюдаться у физически здоровых людей, даже у спортсменов-пловцов, при внезапном погружении в холодную воду. Внезапное погружение в холодную воду с головой ведет к рефлекторному, непроизвольному глубокому вдоху. В результате раздражения рецепторов носоглотки холодной водой возникает рефлектор­ный спазм голосовой щели с первичной остановкой дыхания. Описаны случаи смерти в воде совершенно здоровых лю­дей, особенно при перегревании на солнце и быстром погружении в холодную воду. При асфиксическом типе утопления ведущим фак­тором является внезапно возникший спазм голосовой щели, препятствующий проникновению воды в дыхательные пути, в связи с чем и существует термин «сухое утопление». При этом типе утопления на­блюдается значительный цианоз кожных покровов, особенно выра­женный в верхних отделах тела, обильные, синюшно-багровые трупные пятна, встречаются кровоизлияния в кожу лица, слизи­стую оболочку век, расширение сосудов белочных оболочек.

При внутреннем исследовании трупа человека, погибшего от асфиксического типа утопления, прежде всего, обращает на себя внимание резкая эмфизема легких, причем консистенция их, в отличие от легких при истинном утоплении, характеризуется воз­душностью с характерным похрустыванием ткани легких при их разрезе (крепитацией). Обильные точечные кровоизлияния (пятна Тардье) отмечаются не только под висцеральной плеврой и эпикардом, но и в слизистой оболочке дыхательных и мочевыводящих путей, желу­дочно-кишечного тракта на фоне расширенных сосудов. Пятна Лукомского-Рассказова отсутствуют. При этом виде утопления наблю­дается резкое переполнение кровью правого желудочка сердца. Внутренние органы резко полнокровны.

Изменения, связанные с пребыванием трупа в воде, сопутствуют не только утоплению. Тело человека может оказаться в воде и в том случае, когда причина смерти не связана с утоплением, например, если труп помещен в воду с целью сокрытия преступления.

К признакам пребывания трупа в воде независимо от причин смерти относятся явления мацерации в виде набухания и постепен­ной отслойки эпидермиса кожи на ладонных поверхностях рук и подошвах ног. Через 2 — 6 часов эпидермис набухает, приобретает се­ровато-белый цвет. К 3 — 4-му дню пребывания трупа в воде набуха­ние эпидермиса хорошо выражено на всей коже трупа; особенно резко изменяется кожа ладонных поверхностей — «рука прачки». К 8 — 15-му дню эпидермис постепенно начинает отделяться от собственно кожи, к концу 1-го месяца кожа на кистях отторгается вме­сте с ногтями в виде так называемых «перчаток смерти». После перчаткообразного отхождения эпидермиса даже рука рабочего становится нежной и гладкой. На продол­жительность развития мацерации влияет температура воды; в более холодной она наступает медленнее, в теплой — быстрее. Процесс мацерации ускоряется в проточной воде. Одежда, перчатки на ру­ках и обувь задерживают развитие мацерации.

На месте обнаружения трупа не надо терять и повреждать отслоившийся эпидермис кистей в случае, если труп неопознан. Эпидермис можно использовать для дактилоскопии. Для этого отслоившиеся лоскуты ногтевых фаланг удобно надевать на собственный мизинец. При отсутствии эпидермиса изъятие отпечатков с нижележащих слоев кожи делается после некоторого подсушивания пальцев. Узоры собственно дермы идентичны узорам отошедшего эпидермиса. Не отошедший мацерированный эпидермис создает трудности в дактилоскопировании из-за его сморщивания. Складки эпидермиса расправляются подкожным введением воды или глицерина. В необходимых случаях лучше ускорить снятие эпидермиса.

Вследствие разрыхления кожи приблизительно через 2 недели начинается выпадение волос и к концу 1-го месяца, особенно в теп­лом и проточном водоеме, может наступить полное облысение. При этом, в отличие от прижизненного облысения, на коже головы трупа хорошо опреде­ляются лунки от выпавших волос.

Труп, находящийся в воде, постепенно начинает подвергаться процессу гнилостного разложения с образованием большого количества газов (до 2 – 2,5 атмосфер в брюшной полости). Подъемная сила гнилостных газов настолько велика, что привязанный к трупу груз массой 30 кг при общей массе тела 60 — 70 кг не является препятствием для всплытия трупа. Летом в от­носительно теплой воде процессы гниения развиваются быстро. Хо­лодная вода препятствует гниению, и труп может находиться на дне водоема неделями и даже месяцами.

Следует иметь в виду, что в воду может быть помещен труп человека после нанесения ему смертельных механических поврежде­ний для сокрытия преступления. На трупе обычно хорошо видны повреждения от действия тупых и острых предметов, огнестрельные ранения, признаки отравления некоторыми ядами и т.д.

Основным вопросом при обнаружении на трупе механических повреждений является установление прижизненного или посмерт­ного их происхождения. Повреждения в воде прижизненного про­исхождения в виде ссадин, ушибленных ран, повреждений костей свода и основания черепа могут возникать при прыжках в воду от ударов о камни, сваи и другие предметы. Повреждения в виде ком­прессионных переломов шейных позвонков обычно возникают при прыжках и воду вниз головой в неглубокие водоемы. В связи с этим во всех случаях утопления необходимо производить контрольные разрезы задней поверхности шеи для исследования мягких тканей и позвонков. Тело человека в воде может подвергаться еще при жизни действию гребных винтов и подводных крыльев речных и морских судов и т.д.

Посмертные повреждения могут быть нанесены баграми, шестами и другими предметами, применяемыми для обнаружения трупа в воде. При исследовании трупа могут быть найдены повреждения в области груди, живота и конечностей, возникшие в результате слишком энергично проведенной искусственной вентиляции легких.

Трупам, находящимся в воде, могут причинять различные повреждения животные, населяющие водоемы: раки, водяные крысы, морские скаты, крабы и т.д. Типичные повреждения наносят пиявки – множественные Т-образные поверхностные ранки на коже трупа.

Извлечение трупа из водоема или прибрежного песка надо проводить с максимальной осторожностью, без причинения повреждений, отмечая в протоколе способы извлечения, в каких местах завязывались на теле веревки, применение багра. Если на трупе имеются уже повреждения, их надо отметить сразу. Груз, привязанный к трупу, способ крепления его к трупу надо сфотографировать детально, описать, но не снимая груз, не развязывая узлов. Груз отправляется в морг вместе с трупом, где его и узлы можно исследовать более детально, решить вопрос о возможности самопроизвольного смещения груза, например, спереди назад, возможности привязывания груза и связывания себя самим потерпевшим. Надо помнить и о возможности самоубийства путем причинения себе колото-резаных, резаных или огнестрельных ран с последующим падением в воду.

Следователь, даже если труп обнаружен на берегу, должен отметить температуру воды, температуру окружающего воздуха, скорость течения реки, положение трупа по отношению к водоему, следы возле трупа, в том числе и следы животных, следы возможного волочения трупа. Дальнейшее описание идет по общим принципам. Если труп находится в водоеме и ничто не мешает описанию трупа в водоеме. Описывают позу трупа, какие части погружены, какие части тела находятся над водой, на какой глубине находится труп, если он погружен, чем удерживается труп (камни и другие предметы, привязанные к телу или находящиеся в карманах одеж­ды), касается ли каких-нибудь предметов, какими частями тела. После извлечения трупа из воды обращают внимание на наличие на трупе личинок насекомых, развивающихся в воде, рачков, червей, пиявок, мальков рыб, а также личинок мух, если труп обнаружен на берегу.

Кроме того, отмечают повреждения, которые могут возникнуть прижизненно или посмертно и быть разного происхож­дения, в том числе и во время оказания первой медицинской помощи, при искусственной вентиляции легких (кровоподтеки на предплечьях, осаднения на передней живых поверхностях грудной клетки), а также от действия зубов животных и клювов птиц.

На запястьях или в карманах одежды трупов часто обнаруживаются обычные механические наручные часы. Их стрелки показывают приблизительное, а иногда и точное время попадания трупа в воду. Циферблат некоторых часов имеет и указатель дня (числа), однако нельзя исключить, что время на часах при жизни или специально после смерти было установлено неверно.

На трупах, находившихся в пресноводных водоемах свыше двух недель, развиваются водоросли в виде пушистых разрастаний, напоминающих плесень. На трупах, находящихся в состоянии жировоска, водоросли обычно не наблюдаются. По цик­лу развития этих водорослей с помощью судебно-ботанической экс­пертизы можно устанавливать примерный срок пребывании трупа в этом месте водоема.

Реже трупы обнаруживают в различных емкостях: в цистернах, бочках, ваннах и т. п.; трупы младенцев можно обнаружить в ведрах, кастрюлях, ушатах. Больные и сильно пьяные люди погибают при погружении лица в небольшое количество воды: в лужу, в ручей и т. п. При быстром помещении новорожденного, не успевшего вдохнуть и расправить свои легкие, в воду, невозможно доказать, что ребенок родился живым.

При обнаружении трупа в емкости с неизвестной жидкостью, следует взять ее образец в чистую стеклянную посуду для судебно-химического исследования.