Как пользоваться книгой

Г. Гайятт

В подготовке данной главы принимали также участие члены Рабочей группы

по разработке и внедрению принципов доказательной медицины Д. Эттиа,

Р Йешке, М Мид, Э. Оксман, Т Гринхол, Дж Синклер, Э. МакКиббон, Д. Кук

и Э Басе

Данная книга, как и сама доказательная медицина, призвана облег-

чить принятие клинических решений. Авторы попытались показать,

каким образом можно с наибольшей эффективностью использовать дан-

ные, опубликованные в различных источниках, для выбора оптималь-

ных подходов к оказанию медицинской помощи. Таких источников ве-

ликое множество: это оригинальные журнальные статьи, обзоры или

рефераты материалов оригинальных исследований, практические реко-

мендации, а также хорошо известные или новые учебные руководства.

Уже сейчас практически любую научную информацию можно найти в

Интернете; в будущем он может остаться единственным доступом к не-

которым источникам данных.

ЧАСТЬ 1. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ЛИТЕРАТУРЫ

Первая часть адресована всем, кому приходится иметь дело с изуче-

нием медицинской литературы (студентам, интернам, ординаторам или

практикующим врачам), и содержит начальные сведения об эффектив-

ной работе с разнообразными источниками данных. Мы попытались

сделать эту часть книги максимально простой и понятной. На наш взгляд,

ее можно рассматривать в качестве краткого учебного пособия для сту-

дентов; лиц, обеспечивающих уход за больными; врачей, которые гото-

вятся к получению "узкой" медицинской специальности или повыша-

ют свою квалификацию в рамках программы последипломного образо-

вания.

В этой части книги изложен систематический подход к изучению

медицинской литературы, включающий в себя три основных этапа. Сна-

чала следует определить степень достоверности любой новой информа-

ции, затем сделать выводы о предлагаемом подходе к ведению больных,

после чего решить вопрос о том, каким образом можно использовать

эту информацию на практике. На первом этапе врач оценивает досто-

верность представленных данных и вероятность наличия систематиче-

ской ошибки, на втором этапе приходит к пониманию клинической сущ-

ности результатов исследования, а на третьем оценивает возможность

их применения при лечении конкретного больного. Эти принципы сим-

волизируют три колонны, изображенные на обложке книги. Чтобы об-

легчить понимание материала, каждая глава начинается с описания воз-

можной клинической ситуации, после чего рассматривается процесс

поиска соответствующей информации. Кроме того, каждая глава содер-

жит таблицу, в которой изложены критерии, которые необходимо при-

менять на любом из трех вышеуказанных этапов.

Несмотря на краткость первой части, после знакомства с ней вы смо-

жете с успехом использовать принципы доказательной медицины в сво-

ей работе. Вы научитесь:

•отличать более достоверные данные от менее достоверных;

•проводить в полном объеме критическую оценку и обобщение

данных, а также соотносить преимущества и недостатки предполагае-

мого вмешательства перед принятием решения о тактике лечения;

•осуществлять поиск данных, предварительная оценка которых

была проведена авторами обзоров и клинических рекомендаций;

•применять опубликованные данные в своей повседневной прак-

тике, в частности при лечении конкретного больного.

В настоящее время существует множество источников доказательной

информации, уже прошедшей критическую оценку; большинство из них

доступны в электронном виде. В ближайшие годы объем и качество этих

источников существенно возрастут. В главе 2 Поиск доказательной ин-

формации излагаются критерии выбора оптимальных баз данных (т.е.

содержащих информацию не только достоверную, но и применимую в

определенных ситуациях) и методы работы с ними. После знакомства с

главами 3—1 читатель сможет понять, как с наибольшей пользой для

больного использовать найденные данные.

В сущности совсем не обязательно читать всю первую часть. Книга

построена таким образом, что каждая глава более или менее самостоя-

тельна и закончена. Если вас интересуют только принципы формулиро-

вания клинического вопроса и поиска соответствующих данных, вы

можете ограничиться изучением главы 2. Если вы ищете только мате-

риалы оригинальных исследований, посвященных методам лечения и

уже включенных в систематические обзоры, необходимую информацию

можно получить в разделах об оценке эффективности лечения и риске в

главах 3—, а также в разделе о систематических обзорах в главе 10. Что-

бы избежать ненужных повторов, приводятся ссылки именно на ту гла-

ву, в которой уже приводились соответствующие пояснения.

ЧАСТЬ 2. БОЛЕЕ ДЕТАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: ПРАКТИЧЕСКОЕ

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ОБУЧЕНИЕ

ЕЕ ОСНОВАМ

Вторая часть книги адресована врачам, которые хотят более профес-

сионально использовать в своей работе принципы доказательной меди-

цины. При этом печатный вариант второй части включает в себя сведе-

ния, необходимые для углубления уже полученных знаний, а вариант на

компакт-диске дополнен данными, которые могут оказаться полезны-

ми преподавателям (компакт-диск прилагается к оригинальному анг-

лоязычному изданию книги).

Изучение материалов, включенных во вторую часть, позволит лучше

понимать методологические аспекты проведения исследований, осваи-

вать статистические методы, а также более эффективно помогать боль-

ным выбрать предпочтительное для них лечение, опираясь на количест-

венные данные о преимуществах и недостатках медицинских вмеша-

тельств. При написании второй части мы ориентировались также на

читателей, которые преподают основы доказательной медицины. Мно-

гие материалы представлены в виде интерактивного обсуждения с не-

большой группой курсантов на семинаре или у постели больного и дей-

ствительно были созданы на основе таких занятий

Как пользоваться второй частью книги? Прежде всего следует учи-

тывать, что обе части построены по аналогичному принципу. Каждый

раздел второй части включает в себя более детальное обсуждение тех

вопросов, которые уже рассматривались в соответствующем разделе пер-

вой части. Так, раздел Лечение и риск содержит данные об исследовани-

ях, посвященных экономической оценке эффективности лечения, про-

граммам скрининга и компьютерным системам, облегчающим приня-

тие клинических решений Материалы, изложенные во второй части

книги, выходят за рамки основ доказательной медицины и дополняют

сведения, содержащиеся в первой части.

Каждый из вопросов, рассматривающихся во второй части, имеет

ссылку на соответствующий раздел первой части. Например, в главе 2А

на компакт-диске вы найдете более подробное обсуждение принципов,

положенных в основу философской концепции доказательной медици-

ны. В большинстве случаев дополнительные данные, включенные во

вторую часть, напрямую связаны с положениями, представленными в

первой. Так, в первой части книги подчеркивается, что при оценке ре-

зультатов исследований, посвященных лечению, необходимо ответить

на вопрос, насколько полно авторы оценили все значимые клинические

исходы (как благоприятные, так и неблагоприятные). Одним из важных

критериев оценки служит качество жизни, связанное с состоянием здо-

ровья, в первой части приведены краткие сведения о его измерении. Во

второй части можно найти подробное описание показателей качества

жизни и детальное обсуждение способов их определения.

Многим покажется более удобным использование компакт-диска,

когда один щелчок мыши позволяет перейти от любой главы первой час-

ти к соответствующей главе второй. Независимо от того, какой вариант

книги вы предпочтете, вашу работу значительно упростит словарь тер-

минов, в котором приведены определения многих рассматриваемых по-

нятий. Мы надеемся, что выбранный нами способ изложения материа-

ла удовлетворит запросы любого читателя, желающего освоить принци-

пы доказательной медицины.

Более полную информацию можно найти на сайте www.userguides.org

Основные сведения: использование

медицинской литературы

1 •ВВЕДЕНИЕ; ФИЛОСОФСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

2 •ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

3 •ЛЕЧЕНИЕ И РИСК; ВВЕДЕНИЕ

4 •ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЕННЫЕ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

5 •ОЦЕНКА РИСКА

8 •ДИАГНОСТИКА

7 •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

8 •ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

9 •ПРОГНОЗ

"10 •ОБОБЩЕНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

11 •ОТ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ К ПРАКТИКЕ

Врачи прежде всего заинтересованы в постановке правильного диагноза и

выборе оптимальных методов лечения. Они также должны избегать неблагопри-

ятных воздействий и предоставлять больным сведения о возможном прогнозе.

Первая часть данной книги позволяет читателю овладеть навыками работы с

медицинской литературой, необходимыми для успешного решения этих задач.

Прежде чем воспользоваться имеющейся доказательной информацией, ее сле-

дует найти. В начале первой части книги излагается рекомендуемый подход к пра-

вильному формулированию клинических вопросов и поиску соответствующих

исследований. За последние годы существенно возросли число и объем источни-

ков информации; при написании главы 2 Поиск доказательной информации учи-

тывались самые современные на тот момент возможности поиска данных.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Следует различать материалы оригинальных (первичных) исследований и

обзоры, в которых объединены результаты нескольких таких исследований.

Ознакомившись с методами поиска самой достоверной информации, читатель

изучит подходы к критической оценке и практическому применению результа-

тов оригинальных исследований. При оценке исследований, посвященных эф-

фективности или безопасности лечения, используются похожие критерии; то

же можно сказать об исследованиях, посвященных диагностическим методам

или прогнозу. Эти взаимосвязи постоянно подчеркиваются в ходе обсуждения.

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Если по интересующей теме опубликованы систематические обзоры ориги-

нальных исследований, им следует отдавать безусловное предпочтение. Врач,

опирающийся в своей работе на принципы доказательной медицины, должен в

первую очередь рассматривать именно такие обзоры. Для этого нужно владеть

методами поиска систематических обзоров, критической оценки их методоло-

гического качества и применения полученных результатов в клинической прак-

тике. В первой части книги после обсуждения оригинальных исследований при-

водятся сведения о поиске и использовании систематических обзоров.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, ПОСВЯЩЕННЫЕ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ

Еще более эффективным подходом следует считать первоначальное рассмот-

рение не систематических обзоров, а клинических рекомендаций, посвящен-

ных тактике лечения. Лучшие из них, разрабатываемые на основе практических

рекомендаций или анализа принятия решений, включают в себя самые досто-

верные данные; в таких рекомендациях обязательно учитываются предпочте-

ния и жизненные ценности больных. Однако следует помнить, что методологи-

ческое качество клинических рекомендаций может быть низким (такие реко-

мендации следует игнорировать) или высоким (таким рекомендациям нужно

следовать). В главе 11 От доказательств к практике показано, каким образом

можно оценить методологическое качество практических рекомендаций или

анализа принятия решений, понять их недостатки и с наибольшей эффектив-

ностью использовать эти материалы в повседневной практике

ВВЕДЕНИЕ:

ФИЛОСОФСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Г. Гайятт, Б. Хэйнс, Р. Йешке, Д. Кук,

Т. Гринхол, М. Мид, Л. Грин, К.Д. Нэйлор,

М. Уилсон, Ф. МакАлистер

и У.С. Ричардсон

В подготовке данной главы принимали также участие

члены рабочей группы по разработке и внедрению

принципов доказательной медицины В. Монтори

и X. Бачер