MEDLINEЕсли поиск ответа на четко сформулированный клинический вопрос в базах данных Best Evidence, Cochrane Library, UpToDate и Clinical Evidence оказался безрезультатным, пришло время обратиться к MEDLINE. Эта впечатляющая по объему библиографическая база данных, вклю- чающая более 11 000 000 ссылок на публикации о клинических и докли- нических исследованиях, создана и поддерживается Национальной ме- дицинской библиотекой США. Ее дополнительный раздел PreMEDLINE содержит информацию о недавно опубликованных отчетах, которые еще не были индексированы. К несомненным достоинствам MEDLINE сле- дует отнести почти полный охват всех медицинских журналов, а также ее доступность. Подключившись к Интернету, можно бесплатно осуще- ствлять поиск информации в этой базе данных с помощью поисковых систем PubMed или Internet Grateful Med. Кроме того, большинство ме- дицинских научных и больничных библиотек предоставляют доступ к MEDLINE, осуществляемый с помощью платных приложений, таких как OVID, Knowledge Finder или Silver Platter. К недостаткам этой базы данных относятся прежде всего ее колос- сальные размеры и неоднородность размещенных в ней материалов. Чтобы поиск в MEDLINE был эффективным, следует тщательно проду- мать его стратегию, хорошо разбираться в структуре этой базы данных и процедуре индексации статей. Необходимо уметь пользоваться медицин- ским предметным рубрикатором (MeSH) с разворачиванием списка, выбирать термины для поиска в тексте рефератов и логические операто- ры "AND" ("и") и "OR" ("или") для объединения результатов поиска по нескольким запросам. Для знакомства с методами поиска информации в MEDLINE стоит фочитать статью Т. Greenhalgh [14]. В отсутствие необходимых навы- :ов лучше потратить некоторое время на работу под руководством шытного библиотечного работника или пройти обучение на специ- [льных курсах. Кроме того, можно посетить учебный сайт в Интернете www.docnet.org.uk/drfelix/medtut.html), помогающий пользоваться раз- [ичными разделами MEDLINE при разных уровнях компьютерной гра- мотности. Более подробная информация о поиске данных в MEDLINE i целом ряде других объемных баз данных, включая EMBASE/Excerpta tfedica, можно найти в книге A. McKibbon [15]. В этом разделе пред- ггавлены лишь основные советы по работе с MEDLINE. При индексации каждой статьи составители MEDLINE используют >убрикатор MeSH, с помощью которого данную статью можно найти в гроцессе поиска. Однако при этом выбираются ключевые слова, наибо- tee точно отражающие содержание статьи (например, "нарушение функ- гии левого желудочка", а не "нарушение функции желудочков сердца"). :хли при формулировании параметров поиска будет указан термин, гмеющий более широкое значение ("нарушение функции желудочков :ердца"), многие интересующие статьи могут оказаться не выявленны- 1и. Для решения этой проблемы предназначена команда "explode" ("pac- пирить поиск"), которая позволяет найти все рефераты, проиндекси- юванные с использованием введенного термина и родственных ему по- 1ятий. Например, в PubMed MEDLINE насчитывается 10 806 ссылок, вносящихся к предметной рубрике "sports" ("спорт") и опубликован- шх с 1966 по 2000 г. Если же при определении параметров поиска к клю- [евому слову "sports" добавить команду "explode", список пополнится )ефератами по отдельным видам спорта (от бейсбола и баскетбола до жкелой атлетики и армрестлинга) и будет включать уже 37 043 ссылки. Поиск можно проводить и с использованием функции "text word". В >том случае пользователь вводит определенное слово, которое затем бу- *ет найдено в заглавии и тексте всех имеющихся рефератов. По мере скопления опыта работы с MEDLINE каждый врач выбирает наиболее удобную для себя стратегию поиска. Для более полного выявления ссы- юк по интересующей теме целесообразно комбинировать оба основных способа поиска данных в MEDLINE. Пример использования базы данных MEDLINE. Для получения данных >б эффективности гипотензивной терапии при сахарном диабете II типа 1з базы данных MEDLINE воспользуемся поисковой системой PubMed. введем ключевой термин "diabetes mellitus" ("сахарный диабет") и щелк- нем по кнопке "Go". В результате такого поиска появится список (рис. 20), включающий 143 691 ссылку на статьи, опубликованные с 1966 г. Следует отметить, что при использовании системы PubMed поиску дан- ных в базах MEDLINE и PreMEDLINE предшествует этап обработки запроса с определением стратегии, подразумевающей поиск не только по введенному термину, но и по предметной рубрике, более всего соот- ветствующей теме запроса. С целью увеличения числа выявленных ссы- лок автоматически включается расширение поиска. В окончательном виде запрос выглядит следующим образом: diabetes mellitus ("сахарный диабет"; термин для поиска в тексте рефератов) OR ("ИЛИ"; логический оператор) explode diabetes mellitus (команда расширенного поиска по предметным рубрикам). Логический оператор "или" применяется для объединения результа- тов поиска по двум запросам и более полного выявления публикаций, в которых обсуждаются какие-либо аспекты сахарного диабета. После этого аналогичным образом осуществляем поиск по ключе- вым словам "hypertension" ("артериальная гипертония"; 180 333 ссыл- ки) и "mortality" ("смертность"; 320 133 ссылки). Для объединения ре- зультатов, полученных по всем трем запросам, следует нажать на кноп- ку "History" ("Все запросы") и ввести следующие символы: "#1 AND #2 AND #3". В этом случае система PubMed представит список только тех статей, в которых присутствуют все три термина (рис. 21). К сожалению, даже после этого список насчитывает 1965 ссылок (рис. 22), поэтому целесообразно несколько видоизменить параметры поиска, уточнив структуру интересующих нас исследований. При этом можно прибегнуть к апробированным систематическим образом "фильтрам", которые позволяют отобрать исследования высокого методологического качества, посвященные изучению эффективности и безопасности лечения, диагностике или прогнозу (рис. 23). Например, высокочувствительный поиск прогностических исследо- ваний может начинаться следующим образом: "incidence ("заболеваемость"; термин для поиска по предметным рубрикам) OR ("ИЛИ") explode mortality (команда расширенного поиска по предметным рубрикам) OR follow-up studies ("когортные исследования"; термин для поиска по предметным рубрикам) OR mortality ("смертность"; термин для поиска по подрубрикам) OR prognos: (корень ключевого слова для поиска в тексте рефератов) OR predict: (корень ключевого слова для поиска в тексте рефератов) OR course" ("течение"; термин для поиска в тексте рефератов). Выбранная затем стратегия высокоспецифичного поиска будет вы- глядеть так: "prognosis ("прогноз"; термин для поиска по предметным рубрикам) OR survival analysis" ("анализ выживаемости"; термин для поиска по предметным рубрикам). Высокая чувствительность поиска подразумевает большой объем най- денной информации, часть которой не будет иметь отношения к инте- ресующему нас вопросу, в то время как высокоспецифичный поиск за- канчивается выявлением меньшего числа ссылок при более высокой их актуальности. Перечень различных стратегий поиска с указанием спе- цифичности и чувствительности каждой из них можно найти в соответ- ствующих публикациях [16—8]. Несмотря на то что выработка страте- гии поиска достаточно сложна и многоступенчата, в большинство про- грамм для поиска данных в MEDLINE встроены шаблоны, позволяю- щие автоматизировать этот процесс. Так, в левой части титульной стра- ницы PubMed находится кнопка "Clinical queries" ("Клинические во- просы"), которая активизирует функцию, позволяющую выбрать раз- личные подходы к поиску данных. В качестве альтернативы можно использовать так называемые уни- версальные термины, в том числе "clinical trial" ("клиническое испыта- ние"; структура исследования) при выявлении исследований, посвящен- ных оценке эффективности методов лечения, "sensitivity" ("чувствитель- ность"; термин для поиска в тексте рефератов) при выявлении исследо- ваний, посвященных оценке информативности диагностических мето- дов, "explode cohort studies" (команда расширенного поиска по предмет- ным рубрикам) при выявлении исследований, посвященных изучению прогноза, "harm" ("риск"; термин для поиска в тексте рефератов) при выявлении исследований, посвященных оценке факторов риска или безопасности методов лечения (см. табл. 2). Если в предыдущем запросе обозначить интересующую структуру исследования, включив термин "clinical trial" ("клиническое испыта- ние"), число найденных ссылок уменьшится до 117 (рис. 24). Среди них снова можно найти материалы испытаний UKPDS и НОТ. Другим достоинством поисковой системы PubMed можно считать простоту ее применения, благодаря которой даже пользователь, не ис- кушенный в построении запроса, может ввести несколько ключевых слов или фраз в первом текстовом окне. В упоминавшейся выше клиниче- ской ситуации (см. Пример 2. Тактика ведения больных при предполагае- мой нестабильной стенокардии) запрос может выглядеть следующим об- разом: "unstable angina ("нестабильная стенокардия") monitor* (общий корень ключевых слов "монитор", "мониторинг" и т.д.) discharg*" (общий корень ключевых слов "выписка", "выписывать" и т.д.). Звездочка указывает на необходимость включения в список рефера- тов, в которых встречаются слова с указанным общим корнем. В резуль- тате такого поиска появится список из 26 ссылок. Под номером 11 в спи- ске значится обзорная статья [19]. Щелчок на кнопке "See related" ("Смотри похожие ссылки") открывает окно с 238 ссылками, располо- женными в порядке убывания соответствия теме запроса, которое авто- матически оценивает поисковая программа. Интернет За короткое время Интернет ("всемирная паутина", World Wide Web) превратился в важный источник медицинских знаний. В нем содержит- ся масса полезной информации, распространяемой бесплатно или по подписке. Чтобы сделать эту информацию еще доступнее, многие сай- ты (например. Medical Matrix, Medscape, ScHARR и Medical World Search) специально организованы таким образом, чтобы с помощью гиперссы- лок обеспечить связь между разными базами данных и облегчить поиск медицинских данных. С помощью Интернета можно также знакомить- ся с содержанием многих медицинских журналов и клинических реко- мендаций. Однако необходимо помнить, что далеко не все из найденных реко- мендаций будут соответствовать критериям доказательной медицины (см. главу 11 От доказательств к практике). Платный доступ ко многим ресурсам, в том числе журналам, учебникам и руководствам, можно по- лучить на сайте MD Consult. Наконец, многие сайты созданы и поддерживаются такими извест- ными организациями, как, например, Американское общество по борь- бе с раком (www.cancer.org) или Американская диабетическая ассоциа- ция (www.diabetes.org). Обращение к этим специализированным сайтам представляет собой еще один источник необходимой информации. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НАЙДЕННОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ Число медицинских публикаций крайне велико и продолжает стре- мительно расти. Это свидетельствует о проведении все новых исследо- ваний и вселяет надежду на улучшение качества медицинской помощи, но, с другой стороны, существенно затрудняет поиск наиболее досто- верных и современных данных. Поэтому можно только приветствовать появление новых информационных технологий, позволяющих быстро и с минимальными усилиями получить такие сведения. Поиск статей, содержащих ответ на конкретный клинический вопрос, займет от 5 до 30 мин в зависимости от используемых источников дока- зательной информации или от опыта работы с такими источниками [3]. Еще полчаса может понадобиться для оценки достоверности и приме- нимости выявленных данных. Так, в одной из рассмотренных выше кли- нических ситуаций (см. Пример 1. Оптимальный уровень АД, который сле- дует поддерживать у больных с артериальной гипертонией на фоне сахар- ного диабета) в наибольшей степени применимы результаты испытаний UKPDS [10] и НОТ [12]. Они свидетельствуют о том, что при сахарном Диабете II типа проведение гипотензивной терапии, направленной на поддержание более низкого уровня АД, способствует снижению смерт- ности, связанной с осложнениями сахарного диабета. На основании этих данных врач принимает решение о том, что его больной требуется про- водить более интенсивную гипотензивную терапию для поддержания систолического АД на уровне < 150 мм рт. ст., а диастолического АД на уровне <80 мм рт. ст. Литература 1. Haynes R.B. Loose connections between peer reviewed clinical journals and clinical practice. Ann Intern Med 1990;l 13:724-728. 2. Oxman A.D., Sackett D.L., Guyatt G.H.Jor the Evidence-based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature, I: How to get started. JAMA 1993;270:2093—095. 3. Richardson W.S., Wilson M.C., Nishikawa J., Hayward R.S.A. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP Journal Club. Nov-Dec 1995; 123:A-12. 4. McKibbon К.Л., Richardson W.S., Walker Dilks С Finding answers to well built clinical questions. Evidence- Based Medicine 1999;6:164—67. 5. Sackett D.L., Straus S.E. Finding and applying evidence during clinical rounds: the "evidence cart." JAMA 1998;280:1336—338. 6. Covell D.G., Uman G.C., Manning P.R. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985; 103:596-599. 7. OsheroffJ.A., Forsythe D.E., Buchanan B.G., Bankowitz R.A., Blumenfeld B.H., Miller R.A. Physicians' information needs: analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991; 114:576— 581. 8. Barrie A.R., Ward A.M. Questioning behaviour in general practice: a pragmatic study. BMJ 1997;315:1515. 9. Ely J. W., OsheroffJ.A., Ebell M.H., et al. Analysis of questions asked by family doctors regarding patient care. BMJ 1999;319:358 — 361. 10. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes mellitus: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703—13. 11. Fuller J., Stevens L.K., Chaturvedi N., Holloway J.F. Antihypertensive therapy in diabetes mellitus (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. 12. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al., for the HOT Study Group. Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998;351:1755—762. 13. The Canadian Lung Oncology Group. Investigation for mediastinal disease in patients with apparently operable lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;60:1382—389. 14. Greenhalgh T. How to read a paper: the Medline database. BMJ 1997;315:180—83. 15. McKibbon K.A. Evidence-based Principles and Practice. Hamilton: Decker; 1999. 16. Haynes R.B., Wilczynski N., McKibbon K.A., et al. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE. J Am Med Informatics Assoc 1994; 1:447—58. 17. Wilczynski N.L., Walker C.J., McKibbon K.A., Haynes R.B. Assessment of methodologic search filters in MEDLINE. Proc Ann Symp Comp AppI Med Care 1994; 17:601—05. 18. Deville W.L., Bezemer P.D., Bouter L.M. Publications on diagnostic test evaluation in family medicine journals: an optimal search strategy. J Clin Epidemiol 2OOO;53:65—9. 19. Bankwala Z, Swenson L.J. Unstable angina pectoris: what is the likelihood of further cardiac events? Postgrad Med 1995;98:155—58,161-162,164-165. ЛЕЧЕНИЕ И РИСК:
|
