MEDLINE

Если поиск ответа на четко сформулированный клинический вопрос

в базах данных Best Evidence, Cochrane Library, UpToDate и Clinical Evidence

оказался безрезультатным, пришло время обратиться к MEDLINE.

Эта впечатляющая по объему библиографическая база данных, вклю-

чающая более 11 000 000 ссылок на публикации о клинических и докли-

нических исследованиях, создана и поддерживается Национальной ме-

дицинской библиотекой США. Ее дополнительный раздел PreMEDLINE

содержит информацию о недавно опубликованных отчетах, которые еще

не были индексированы. К несомненным достоинствам MEDLINE сле-

дует отнести почти полный охват всех медицинских журналов, а также

ее доступность. Подключившись к Интернету, можно бесплатно осуще-

ствлять поиск информации в этой базе данных с помощью поисковых

систем PubMed или Internet Grateful Med. Кроме того, большинство ме-

дицинских научных и больничных библиотек предоставляют доступ к

MEDLINE, осуществляемый с помощью платных приложений, таких

как OVID, Knowledge Finder или Silver Platter.

К недостаткам этой базы данных относятся прежде всего ее колос-

сальные размеры и неоднородность размещенных в ней материалов.

Чтобы поиск в MEDLINE был эффективным, следует тщательно проду-

мать его стратегию, хорошо разбираться в структуре этой базы данных и

процедуре индексации статей. Необходимо уметь пользоваться медицин-

ским предметным рубрикатором (MeSH) с разворачиванием списка,

выбирать термины для поиска в тексте рефератов и логические операто-

ры "AND" ("и") и "OR" ("или") для объединения результатов поиска по

нескольким запросам.

Для знакомства с методами поиска информации в MEDLINE стоит

фочитать статью Т. Greenhalgh [14]. В отсутствие необходимых навы-

:ов лучше потратить некоторое время на работу под руководством

шытного библиотечного работника или пройти обучение на специ-

[льных курсах. Кроме того, можно посетить учебный сайт в Интернете

www.docnet.org.uk/drfelix/medtut.html), помогающий пользоваться раз-

[ичными разделами MEDLINE при разных уровнях компьютерной гра-

мотности. Более подробная информация о поиске данных в MEDLINE

i целом ряде других объемных баз данных, включая EMBASE/Excerpta

tfedica, можно найти в книге A. McKibbon [15]. В этом разделе пред-

ггавлены лишь основные советы по работе с MEDLINE.

При индексации каждой статьи составители MEDLINE используют

>убрикатор MeSH, с помощью которого данную статью можно найти в

гроцессе поиска. Однако при этом выбираются ключевые слова, наибо-

tee точно отражающие содержание статьи (например, "нарушение функ-

гии левого желудочка", а не "нарушение функции желудочков сердца").

:хли при формулировании параметров поиска будет указан термин,

гмеющий более широкое значение ("нарушение функции желудочков

:ердца"), многие интересующие статьи могут оказаться не выявленны-

1и. Для решения этой проблемы предназначена команда "explode" ("pac-

пирить поиск"), которая позволяет найти все рефераты, проиндекси-

юванные с использованием введенного термина и родственных ему по-

1ятий. Например, в PubMed MEDLINE насчитывается 10 806 ссылок,

вносящихся к предметной рубрике "sports" ("спорт") и опубликован-

шх с 1966 по 2000 г. Если же при определении параметров поиска к клю-

[евому слову "sports" добавить команду "explode", список пополнится

)ефератами по отдельным видам спорта (от бейсбола и баскетбола до

жкелой атлетики и армрестлинга) и будет включать уже 37 043 ссылки.

Поиск можно проводить и с использованием функции "text word". В

>том случае пользователь вводит определенное слово, которое затем бу-

*ет найдено в заглавии и тексте всех имеющихся рефератов. По мере

скопления опыта работы с MEDLINE каждый врач выбирает наиболее

удобную для себя стратегию поиска. Для более полного выявления ссы-

юк по интересующей теме целесообразно комбинировать оба основных

способа поиска данных в MEDLINE.

Пример использования базы данных MEDLINE. Для получения данных

>б эффективности гипотензивной терапии при сахарном диабете II типа

1з базы данных MEDLINE воспользуемся поисковой системой PubMed.

введем ключевой термин "diabetes mellitus" ("сахарный диабет") и щелк-

нем по кнопке "Go". В результате такого поиска появится список (рис.

20), включающий 143 691 ссылку на статьи, опубликованные с 1966 г.

Следует отметить, что при использовании системы PubMed поиску дан-

ных в базах MEDLINE и PreMEDLINE предшествует этап обработки

запроса с определением стратегии, подразумевающей поиск не только

по введенному термину, но и по предметной рубрике, более всего соот-

ветствующей теме запроса. С целью увеличения числа выявленных ссы-

лок автоматически включается расширение поиска. В окончательном

виде запрос выглядит следующим образом:

diabetes mellitus ("сахарный диабет"; термин для поиска в тексте

рефератов) OR ("ИЛИ"; логический оператор) explode diabetes mellitus

(команда расширенного поиска по предметным рубрикам).

Логический оператор "или" применяется для объединения результа-

тов поиска по двум запросам и более полного выявления публикаций, в

которых обсуждаются какие-либо аспекты сахарного диабета.

После этого аналогичным образом осуществляем поиск по ключе-

вым словам "hypertension" ("артериальная гипертония"; 180 333 ссыл-

ки) и "mortality" ("смертность"; 320 133 ссылки). Для объединения ре-

зультатов, полученных по всем трем запросам, следует нажать на кноп-

ку "History" ("Все запросы") и ввести следующие символы:

"#1 AND #2 AND #3".

В этом случае система PubMed представит список только тех статей,

в которых присутствуют все три термина (рис. 21).

К сожалению, даже после этого список насчитывает 1965 ссылок (рис. 22),

поэтому целесообразно несколько видоизменить параметры поиска, уточнив

структуру интересующих нас исследований. При этом можно прибегнуть к

апробированным систематическим образом "фильтрам", которые позволяют

отобрать исследования высокого методологического качества, посвященные

изучению эффективности и безопасности лечения, диагностике или прогнозу

(рис. 23). Например, высокочувствительный поиск прогностических исследо-

ваний может начинаться следующим образом:

"incidence ("заболеваемость"; термин для поиска по предметным

рубрикам)

OR ("ИЛИ") explode mortality (команда расширенного поиска по

предметным рубрикам)

OR follow-up studies ("когортные исследования"; термин для поиска по

предметным рубрикам)

OR mortality ("смертность"; термин для поиска по подрубрикам)

OR prognos: (корень ключевого слова для поиска в тексте рефератов)

OR predict: (корень ключевого слова для поиска в тексте рефератов)

OR course" ("течение"; термин для поиска в тексте рефератов).

Выбранная затем стратегия высокоспецифичного поиска будет вы-

глядеть так:

"prognosis ("прогноз"; термин для поиска по предметным рубрикам)

OR survival analysis" ("анализ выживаемости"; термин для поиска по

предметным рубрикам).

Высокая чувствительность поиска подразумевает большой объем най-

денной информации, часть которой не будет иметь отношения к инте-

ресующему нас вопросу, в то время как высокоспецифичный поиск за-

канчивается выявлением меньшего числа ссылок при более высокой их

актуальности. Перечень различных стратегий поиска с указанием спе-

цифичности и чувствительности каждой из них можно найти в соответ-

ствующих публикациях [16—8]. Несмотря на то что выработка страте-

гии поиска достаточно сложна и многоступенчата, в большинство про-

грамм для поиска данных в MEDLINE встроены шаблоны, позволяю-

щие автоматизировать этот процесс. Так, в левой части титульной стра-

ницы PubMed находится кнопка "Clinical queries" ("Клинические во-

просы"), которая активизирует функцию, позволяющую выбрать раз-

личные подходы к поиску данных.

В качестве альтернативы можно использовать так называемые уни-

версальные термины, в том числе "clinical trial" ("клиническое испыта-

ние"; структура исследования) при выявлении исследований, посвящен-

ных оценке эффективности методов лечения, "sensitivity" ("чувствитель-

ность"; термин для поиска в тексте рефератов) при выявлении исследо-

ваний, посвященных оценке информативности диагностических мето-

дов, "explode cohort studies" (команда расширенного поиска по предмет-

ным рубрикам) при выявлении исследований, посвященных изучению

прогноза, "harm" ("риск"; термин для поиска в тексте рефератов) при

выявлении исследований, посвященных оценке факторов риска или

безопасности методов лечения (см. табл. 2).

Если в предыдущем запросе обозначить интересующую структуру

исследования, включив термин "clinical trial" ("клиническое испыта-

ние"), число найденных ссылок уменьшится до 117 (рис. 24). Среди них

снова можно найти материалы испытаний UKPDS и НОТ.

Другим достоинством поисковой системы PubMed можно считать

простоту ее применения, благодаря которой даже пользователь, не ис-

кушенный в построении запроса, может ввести несколько ключевых слов

или фраз в первом текстовом окне. В упоминавшейся выше клиниче-

ской ситуации (см. Пример 2. Тактика ведения больных при предполагае-

мой нестабильной стенокардии) запрос может выглядеть следующим об-

разом:

"unstable angina ("нестабильная стенокардия") monitor*

(общий корень ключевых

слов "монитор", "мониторинг" и т.д.) discharg*"

(общий корень ключевых слов "выписка", "выписывать" и т.д.).

Звездочка указывает на необходимость включения в список рефера-

тов, в которых встречаются слова с указанным общим корнем. В резуль-

тате такого поиска появится список из 26 ссылок. Под номером 11 в спи-

ске значится обзорная статья [19]. Щелчок на кнопке "See related"

("Смотри похожие ссылки") открывает окно с 238 ссылками, располо-

женными в порядке убывания соответствия теме запроса, которое авто-

матически оценивает поисковая программа.

Интернет

За короткое время Интернет ("всемирная паутина", World Wide Web)

превратился в важный источник медицинских знаний. В нем содержит-

ся масса полезной информации, распространяемой бесплатно или по

подписке. Чтобы сделать эту информацию еще доступнее, многие сай-

ты (например. Medical Matrix, Medscape, ScHARR и Medical World Search)

специально организованы таким образом, чтобы с помощью гиперссы-

лок обеспечить связь между разными базами данных и облегчить поиск

медицинских данных. С помощью Интернета можно также знакомить-

ся с содержанием многих медицинских журналов и клинических реко-

мендаций.

Однако необходимо помнить, что далеко не все из найденных реко-

мендаций будут соответствовать критериям доказательной медицины

(см. главу 11 От доказательств к практике). Платный доступ ко многим

ресурсам, в том числе журналам, учебникам и руководствам, можно по-

лучить на сайте MD Consult.

Наконец, многие сайты созданы и поддерживаются такими извест-

ными организациями, как, например, Американское общество по борь-

бе с раком (www.cancer.org) или Американская диабетическая ассоциа-

ция (www.diabetes.org). Обращение к этим специализированным сайтам

представляет собой еще один источник необходимой информации.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НАЙДЕННОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ

ИНФОРМАЦИИ

Число медицинских публикаций крайне велико и продолжает стре-

мительно расти. Это свидетельствует о проведении все новых исследо-

ваний и вселяет надежду на улучшение качества медицинской помощи,

но, с другой стороны, существенно затрудняет поиск наиболее досто-

верных и современных данных. Поэтому можно только приветствовать

появление новых информационных технологий, позволяющих быстро

и с минимальными усилиями получить такие сведения.

Поиск статей, содержащих ответ на конкретный клинический вопрос,

займет от 5 до 30 мин в зависимости от используемых источников дока-

зательной информации или от опыта работы с такими источниками [3].

Еще полчаса может понадобиться для оценки достоверности и приме-

нимости выявленных данных. Так, в одной из рассмотренных выше кли-

нических ситуаций (см. Пример 1. Оптимальный уровень АД, который сле-

дует поддерживать у больных с артериальной гипертонией на фоне сахар-

ного диабета) в наибольшей степени применимы результаты испытаний

UKPDS [10] и НОТ [12]. Они свидетельствуют о том, что при сахарном

Диабете II типа проведение гипотензивной терапии, направленной на

поддержание более низкого уровня АД, способствует снижению смерт-

ности, связанной с осложнениями сахарного диабета. На основании этих

данных врач принимает решение о том, что его больной требуется про-

водить более интенсивную гипотензивную терапию для поддержания

систолического АД на уровне < 150 мм рт. ст., а диастолического АД на

уровне <80 мм рт. ст.

Литература

1. Haynes R.B. Loose connections between peer reviewed clinical journals and clinical practice. Ann Intern

Med 1990;l 13:724-728.

2. Oxman A.D., Sackett D.L., Guyatt G.H.Jor the Evidence-based Medicine Working Group. Users' guides to

the medical literature, I: How to get started. JAMA 1993;270:2093—095.

3. Richardson W.S., Wilson M.C., Nishikawa J., Hayward R.S.A. The well-built clinical question: a key to

evidence-based decisions. ACP Journal Club. Nov-Dec 1995; 123:A-12.

4. McKibbon К.Л., Richardson W.S., Walker Dilks С Finding answers to well built clinical questions. Evidence-

Based Medicine 1999;6:164—67.

5. Sackett D.L., Straus S.E. Finding and applying evidence during clinical rounds: the "evidence cart." JAMA

1998;280:1336—338.

6. Covell D.G., Uman G.C., Manning P.R. Information needs in office practice: are they being met? Ann

Intern Med 1985; 103:596-599.

7. OsheroffJ.A., Forsythe D.E., Buchanan B.G., Bankowitz R.A., Blumenfeld B.H., Miller R.A. Physicians'

information needs: analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991; 114:576— 581.

8. Barrie A.R., Ward A.M. Questioning behaviour in general practice: a pragmatic study. BMJ 1997;315:1515.

9. Ely J. W., OsheroffJ.A., Ebell M.H., et al. Analysis of questions asked by family doctors regarding patient

care. BMJ 1999;319:358 — 361.

10. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes

mellitus: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703—13.

11. Fuller J., Stevens L.K., Chaturvedi N., Holloway J.F. Antihypertensive therapy in diabetes mellitus

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

12. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al., for the HOT Study Group. Effects of intensive bloodpressure

lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension

Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998;351:1755—762.

13. The Canadian Lung Oncology Group. Investigation for mediastinal disease in patients with apparently

operable lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;60:1382—389.

14. Greenhalgh T. How to read a paper: the Medline database. BMJ 1997;315:180—83.

15. McKibbon K.A. Evidence-based Principles and Practice. Hamilton: Decker; 1999.

16. Haynes R.B., Wilczynski N., McKibbon K.A., et al. Developing optimal search strategies for detecting clinically

sound studies in MEDLINE. J Am Med Informatics Assoc 1994; 1:447—58.

17. Wilczynski N.L., Walker C.J., McKibbon K.A., Haynes R.B. Assessment of methodologic search filters in

MEDLINE. Proc Ann Symp Comp AppI Med Care 1994; 17:601—05.

18. Deville W.L., Bezemer P.D., Bouter L.M. Publications on diagnostic test evaluation in family medicine

journals: an optimal search strategy. J Clin Epidemiol 2OOO;53:65—9.

19. Bankwala Z, Swenson L.J. Unstable angina pectoris: what is the likelihood of further cardiac events?

Postgrad Med 1995;98:155—58,161-162,164-165.

ЛЕЧЕНИЕ И РИСК: