Проведение дифференциальной диагностики

Представьте себе обычный суматошный день в отделении неотлож-

ной медицинской помощи. Одна из медицинских сестер сообщает вам,

что поступил мужчина в возрасте 60 лет с жалобами на сильный ка-

шель, продолжающийся в течение суток. Еще не видя больного, вы

предполагаете, что такой кашель может быть обусловлен инфекцией

верхних дыхательных путей и, возможно, пневмонией. Входя в пала-

ту, вы сразу отмечаете у больного выраженную одышку и то, что его

состояние явно более тяжелое, чем обычно наблюдается при указан-

ных заболеваниях. В памяти всплывают другие возможные диагнозы:

острый приступ обструкции дыхательных путей, инфаркт миокарда с

отеком легких, пневмоторакс или тромбоэмболия легочной артерии

(ТЭЛА). Вы начинаете собирать анамнез, предварительно распорядив-

шись начать постоянную регистрацию гемодинамических показателей

и газового состава крови, установить внутривенный катетер, выпол-

нить ЭКГ в 12 отведениях и рентгенографию грудной клетки с помо-

щью передвижного рентгеновского аппарата.

У больного умеренно увеличена частота дыхательных движений (24/

мин), однако он способен произносить законченные предложения.

Артериальное давление составляет 140/90 мм рт. ст., частота сердеч-

ных сокращений —96 уд/мин, аритмии нет. Учитывая наличие одыш-

ки, вы просите медицинскую сестру измерить у больного ректальную

температуру. По данным пульсоксиметрии, насыщение гемоглобина

крови кислородом (SO2) составляет 93%, поэтому вы сразу назначае-

те кислородотерапию (через носовые канюли со скоростью 4 л/мин).

Больной говорит, что еще сутки назад он прекрасно себя чувство-

вал, однако затем начался сильный кашель без предшествовавших или

сопутствовавших лихорадки, насморка, боли в горле, головной или

мышечной боли. В течение нескольких первых часов его беспокоила

тупая боль за грудиной, которая самопроизвольно исчезла. При кашле

отходила скудная прозрачная мокрота, в которой на протяжении по-

следних 2 ч больной отмечает прожилки алой крови. В последние 12 ч

одышка нарастала: сначала она появлялась при незначительной фи-

зической нагрузке, затем стала отмечаться и в покое

При аускультации сердца дополнительные тоны и шумы не выслу-

шиваются. При общем осмотре выявляются только ослабленное дыха-

ние и сухие хрипы в нижних отделах левого легкого. На ЭКГ отмечает-

ся незначительная синусовая тахикардия; других отклонений нет. На

рентгенограмме грудной клетки выявляются незначительный выпот в

левой плевральной полости и слабо выраженное затемнение в ниж-

ней доле левого легкого. Медицинская сестра сообщает, что ректаль-

ная температура составляет 38,1 °С. Вы назначаете вентиляционно-

перфузионную сцинтиграфию легких и просите сообщить результаты

анализа газового состава артериальной крови. По данным этого ана-

лиза, при дыхании атмосферным воздухом напряжение углекислого

газа (РСО2) нормальное, а напряжение кислорода (РО2) снижено до

70 мм рт. ст. при SO293%.

Ожидая результатов вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии

легких, вы пытаетесь оценить вероятность наличия у больного ТЭЛА с

учетом имеющихся данных. С одной стороны, у него отсутствуют фак-

торы риска развития данного заболевания, равно как и характерные

клинические проявления (боль при дыхании и изменения на ЭКГ); в то

же время имеется сильный кашель. С другой стороны, вы уверены,

что исключили иные возможные диагнозы, в том числе бронхиальную

астму, отек легких и пневмоторакс, а имеющаяся у больного клиниче-

ская картина не характерна для пневмонии. В итоге вы приходите к

выводу, что вероятность наличия ТЭЛА в данном случае составляет

примерно 30%. После этого становится известно, что при вентиляци-

онно-перфузионной сцинтиграфии в одном из сегментов легкого было

выявлено несоответствие вентиляции и перфузии. Насколько вы знае-

те, при таком результате отношение правдоподобия наличия ТЭЛА

составляет 18% [1]. С помощью специальной таблицы (см. главу 8 Ди-

агностические методы) вы определяете, что послетестовая вероятность

наличия ТЭЛА равна 90%, и начинаете терапию антикоагулянтами.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Установление диагноза представляет собой сложный мыслительный

процесс, включающий в себя как логические построения, так и учет осо-

бенностей клинической картины [2, 3]. Хотя данный процесс во многом

происходит на уровне подсознания, в нем можно выделить 2 основных

этапа.

Этап 1. В первую очередь вы перечисляете возможные диагнозы и

оцениваете их относительное правдоподобие [4]. Опытные врачи часто

объединяют наблюдающиеся изменения, описывая их несколькими ело-

вами, например, "генерализованный зуд", "безболевая желтуха", "об-

щие симптомы". Эти комплексные формулировки отражают клиниче-

ские проблемы, которые могут иметь биологическую, психологическую

или социальную природу; именно на их основании проводится диффе-

ренциальная диагностика. В вышеуказанной ситуации у 60-летнего муж-

чины, прежде не жаловавшегося на здоровье, в течение предшествую-

щих суток появились кашель и одышка. Дифференциальную диагности-

ку при этом следует проводить между инфекцией дыхательных путей,

острым приступом обструкции дыхательных путей, инфарктом миокарда

с отеком легких, пневмотораксом и ТЭЛА.

Этап 2. На основании результатов обследования вы уточняете веро-

ятность наличия тех или иных заболеваний или состояний, исключаете

некоторые из них и в итоге останавливаетесь на самом правдоподобном

варианте. Дополнительная информация повышает или снижает вероят-

ность каждого из возможных диагнозов. В данном случае отсутствие

клинических проявлений, характерных для инфекционного процесса,

снижает вероятность наличия у больного инфекции верхних дыхатель-

ных путей или пневмонии. Непродолжительная тупая боль за грудиной

позволяет предположить наличие инфаркта миокарда, протекающего

нетипично, и своевременно выполнить ЭКГ. После общего осмотра сер-

дечная недостаточность кажется менее вероятной причиной имеющих-

ся клинических проявлений, и двумя возможными диагнозами остают-

ся пневмония и ТЭЛА. После рентгенографии грудной клетки, не вы-

явившей характерных признаков пневмонии, возникает необходимость

в проведении дополнительного диагностического исследования —вен-

тиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких.

Таким образом, каждый вновь обнаруживаемый факт позволяет про-

двигаться от оценки претестовои вероятности наличия того или иного

заболевания к оценке послетестовой вероятности, хотя этот путь во мно-

гом интуитивен. Некоторые данные, такие как отсутствие признаков

пневмоторакса на рентгенограммах грудной клетки, позволяют исклю-

чить определенный диагноз (его послетестовая вероятность становится

равной 0). До проведения последнего исследования предпочтение диаг-

нозу ТЭЛА было отдано исключительно в результате количественного

анализа (претестовая вероятность наличия ТЭЛА равнялась 30%); ис-

пользованные затем данные литературы позволили рассчитать послете-

стовую вероятность этого диагноза, которая составила 90%.

Имея представление о ценности каждого фрагмента полученной ин-

формации, можно провести точную количественную оценку пре- и по-

слетестовой вероятности каждого из предполагаемых диагнозов. Ниже

будет показано, каким образом это осуществляется.

Информативность отдельных данных, получаемых в ходе сбора анам-

неза и проведения общего осмотра, не всегда ясна, поэтому при опреде-

лении их возможного влияния на процесс дифференциальной диагно-

стики приходится опираться на личный опыт и интуицию. В некоторых

случаях (в том числе и при диагностике ТЭЛА) интуиция врача часто

позволяет прийти к правильному выводу [1].

РАССМОТРЕНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВАРИАНТОВ

ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Как определить, какие варианты следует рассматривать при диффе-

ренциальной диагностике? Если предположить, что вероятность не-

скольких диагнозов примерно одинакова, и проводить соответствующее

обследование одновременно (подход, основанный на рассмотрении всех

возможных диагнозов), придется выполнить множество ненужных тес-

тов. Вместо этого опытные врачи в первую очередь исключают или под-

тверждают наличие наиболее вероятных заболеваний (вероятностный

подход), заболеваний с высоким риском развития тяжелых осложнений

в отсутствие диагностики и лечения (прогностический подход) или за-

болеваний, наиболее успешно поддающихся лечению (прагматический

подход).

При правильном проведении дифференциальной диагностики сле-

дует использовать все три подхода (вероятностный, прогностический и

прагматический). Диагноз, наилучшим образом объясняющий наблю-

даемые изменения, можно принять в качестве основной гипотезы или

рабочей версии. В нашем клиническом примере первичной рабочей вер-

сией (до получения результатов тестов) был диагноз инфекции дыхатель-

ных путей. В начале обследования в качестве альтернативных вариантов

можно рассматривать другие возможные диагнозы (как правило, от 1 до

5) в зависимости от вероятности их наличия, риска развития тяжелых

осложнений в отсутствие диагностики и соответствующего лечения, а

также от эффективности последнего. У данного больного ТЭЛА была

включена в список предполагаемых заболеваний на ранних этапах диф-

ференциальной диагностики в связи с высокими риском развития тя-

желых осложнений и эффективностью существующих методов лечения.

Другие причины возникновения определенной клинической пробле-

мы, или дополнительные гипотезы, вероятность которых на момент на-

чала обследования представляется невысокой, могут рассматриваться

после того, как рабочая версия и альтернативные варианты будут отверг-

нуты. В нашем примере такие дополнительные гипотезы, как наличие

легочного кровотечения или системного васкулита, не были включены

в процесс дифференциальной диагностики. Однако это могло произой-

ти, если бы ни один из альтернативных вариантов не подтвердился.

ПРИЗНАКИ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА НЕОБХОДИМОСТЬ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИЛИ НЕМЕДЛЕННОГО НАЧАЛА

ЛЕЧЕНИЯ

Представим себе больного, у которого на кожных покровах, по ходу

одного нерва, появились болезненные сгруппированные пузырьковые

высыпания. Опытный врач немедленно диагностирует герпетическую

инфекцию (опоясывающий герпес) и начнет подбирать схему лечения.

Другими словами, вероятность наличия этого заболевания настолько

высока (около 1,0, или 100%), что дополнительное обследование не тре-

буется.

Рассмотрим другой пример. У бейсболиста, прежде не жаловавшего-

ся на здоровье, после случайного удара битой во время игры возникла

боль в области ребер с одной стороны грудной клетки. Опытный врач

предположит, что причиной посттравматического болевого синдрома

стал ушиб (рабочая версия) или перелом ребра (альтернативный вари-

ант); для исключения последнего следует выполнить рентгенографию

грудной клетки. Врач также сможет перечислить те диагнозы (напри-

мер, инфаркт миокарда), которые в силу их низкой вероятности не име-

ет смысла анализировать. Таким образом, хотя вероятность наличия пе-

релома ребра ниже, чем вероятность ушиба, она все же превышает зна-

чение, указывающее на необходимость дополнительного обследования,

а вероятность наличия инфаркта миокарда этого значения не достигает.

Рассмотренные примеры иллюстрируют, каким образом можно оце-

нить вероятность наличия того или иного заболевания и соотнести ее с

Двумя важными пороговыми значениями (см. рисунок). Если вероятность

диагноза такова, что при более высоких значениях можно без колеба-

ний начинать лечение, не прибегая к дополнительным тестам, речь идет

о верхнем пороговом значении, превышение которого позволяет назна-

чать лечение без дополнительного обследования (обозначим это поро-

говое значение вероятности как ПЛ). Так, в примере с пузырьковыми

высыпаниями вероятность наличия опоясывающего герпеса была явно

выше ПЛ, поэтому врач был готов немедленно начать лечение [5]. В на-

шем основном примере вероятность наличия ТЭЛА составила 90% (т.е.

превысила ПЛ) только после получения результатов вентиляционно-

перфузионной сцинтиграфии легких.

Если вероятность диагноза такова, что при более низких значениях

дальнейшее обследование не имеет смысла, речь идет о нижнем порого-

вом значении, превышение которого указывает на необходимость даль-

нейшего обследования (обозначим это пороговое значение вероятности

как ПДО). Так, в примере с болью в грудной клетке у бейсболиста веро-

ятность наличия перелома ребер оказалась ниже ПДО, а вероятность

ушиба —выше. В нашем основном примере вероятность наличия сер-

дечной недостаточности стала ниже ПДО после получения результатов

рентгенографии грудной клетки, поэтому целесообразность выполне-

ния эхокардиографии не рассматривалась. Вероятность наличия легоч-

ного кровотечения, обусловленного аутоиммунным процессом, не дос-

тигала ПДО в течение всего процесса обследования.

Если претестовая вероятность наличия того или иного заболевания

превышает ПЛ, ее дальнейшее увеличение в ходе обследования не имеет

диагностической значимости. Дополнительное обследование бессмыс-

ленно и в тех случаях, когда претестовая вероятность наличия опреде-

ленного заболевания не достигает ПДО, поскольку такое обследование

послужит лишь дальнейшему снижению вероятности этого диагноза.

Когда врач полагает, что вероятность диагноза находится между ПДО и

ПЛ, дополнительное обследование оправданно и окажется наиболее

информативным, если позволит преодолеть один из названных рубежей.

От чего зависит выбираемое значение ПЛ? Чем более выражены по-

бочные эффекты терапии, тем выше ПЛ. Так, при наличии ТЭЛА требу-

ется длительное применение антикоагулянтов, существенно повышаю-

щее риск возникновения кровотечений; поэтому ошибочная постанов-

ка такого диагноза очень опасна для больного. Инвазивность последую-

щего планируемого диагностического теста также сказывается на ПЛ.

Если бы в нашем основном клиническом примере после выполнения

вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких наличие ТЭЛА не

подтвердилось, пришлось бы выбрать более высокое значение ПЛ. С

другой стороны, нежелание применять инвазивные тесты (такие как

ангиография легочных артерий), повышающие риск развития тяжелых

осложнений, способствует снижению ПЛ. Мы готовы смириться с воз-

можностью гипердиагностики при более низком ПЛ, так как более вы-

сокое ПЛ может стать причиной неоправданного применения инвазив-

ных методов исследования у некоторых больных.

Аналогичным образом устанавливают ПДО. Чем опаснее то или иное

заболевание в отсутствие лечения, тем ниже ПДО. Поскольку несвое-

временно диагностированная ТЭЛА может привести к летальному ис-

ходу, мы должны выбрать низкое значение ПДО. Однако и в этом случае

следует учитывать возможные осложнения планируемых методов обсле-

дования. Если риск развития подобных осложнений невысок, значение

ПДО может быть низким; в противном случае оно должно быть уста-

новлено на более высоком уровне.

ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ

Каким образом врачи отбирают варианты, которые следует включить

в процесс дифференциальной диагностики, и оценивают их претесто-

вую вероятность? Они вспоминают сходные клинические случаи из соб-

ственной практики; при этом вероятность наличия распространенных

заболеваний будет выше, чем редких. Вспомнить случаи из практики

достаточно просто, к тому же они отражают характерные особенности

данного региона или лечебного учреждения. Однако человеческая па-

мять несовершенна, вследствие чего оценка вероятности того или ино-

го заболевания может оказаться ошибочной [6—].

Для облегчения дифференциальной диагностики можно применять

данные, полученные в ходе систематических исследований двух типов.

В исследованиях первого типа анализируются клинические проявления

заболевания. Более важны исследования второго типа, в которых изуча-

ются возможные причины появления наблюдаемых симптомов и син-

дромов (см. главу 7 Дифференциальная диагностика). В нашем основном

клиническом примере вопрос должен быть сформулирован следующим

образом: "В каких случаях остро возникший кашель сочетается с одыш-

кой, какие при этом бывают окончательные диагнозы и какова сравни-

тельная частота установления таких диагнозов?";

Вы уже провели первичную дифференциальную диагностику и опре-

делили претестовую вероятность нескольких возможных причин возник-

новения данного состояния. Как можно использовать дополнительную

информацию для установления окончательного диагноза? Анализируя

эту информацию, следует сравнить частоту выявления каждого симпто-

ма при предполагаемом заболевании и альтернативных вариантах. На

этом этапе можно опираться как на собственный опыт, так и на резуль-

таты исследований, в которых оценивалась информативность диагно-

стических методов. В нашем примере вы можете использовать данные,

полученные в ходе исследования PIOPED (Prospective Investigation of

Pulmonary Embolism Diagnosis) [1], посвященного оценке информатив-

ности вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких при диаг-

ностике ТЭЛА; приводимые в отчете значения такого показателя, как

отношение правдоподобия, позволяют определить, что послетестовая

вероятность наличия ТЭЛА равна 90% (см. главу 8 Диагностические ме-

тоды).

В некоторых публикациях приводятся данные, касающиеся как соб-

ственно дифференциальной диагностики, так и характеристик диагно-

стических методов. Например, в одном исследовании (259 пожилых боль-

ных) сравнивалась информативность анализа крови и костного мозга

при диагностике анемии; анемия была диагностирована во всех случа-

ях, а у 94 (36%) больных был выявлен дефицит железа [9]. Хотя основная

задача исследования состояла в оценке методов диагностики железоде-

фицитной анемии, была также получена информация о распространен-

ности данного состояния.

В следующих главах будут приведены рекомендации по оценке дос-

товерности двух типов исследований в области диагностики: посвящен-

ных анализу клинических проявлений при определенных заболеваниях

или изучению информативности диагностических методов. В каждом

случае достоверность зависит от ответов на два основных вопроса о струк-

туре исследования: "Правильно ли было организовано включение уча-

стников?" и "Применялись ли для постановки окончательного диагно-

за наиболее информативные методы?". Далее будет показано, каким

образом можно повысить точность диагностики, последовательно при-

меняя результаты исследований каждого из перечисленных типов. Как

и при оценке лечения, прогноза и побочных эффектов, наиболее досто-

верная информация содержится в систематических обзорах всех имею-

щихся статей, посвященных тому или иному аспекту диагностики (см.

главу 10 Обобщение доказательств). Чтобы понимать и правильно ин-

терпретировать результаты таких обзоров, необходимо знать принципы

оценки отдельных исследований, посвященных диагностике.

Литература

1. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results

of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990:263:2753— 2759.

2. Sox H.C., Blatt M.A., Higgins M.C., Marton K.I. Medical Decision Making. Boston: Butterworths: 1988.

3. Glass R.D. Diagnosis: A Brief Introduction. Melbourne: Oxford University Press; 1996.

4. Barondess J.A., Carpenter C.C.J., eds. Differential Diagnosis. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994.

5. Pauker S.G., Kassirer J.P. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med

1980;302:l 109-1117.

6. Schmidt H.G., Norman G.R., Boshuizen H.P. A cognitive perspective on medical expertise: theory and

implication. Acad Med 1990:65:611—21.

7. Bordage G. Elaborated knowledge: a key to successful diagnostic thinking. Acad Med 1994:69:883—85.

8. Regehr G., Norman G.R. Issues in cognitive psychology: implications for professional education. Acad

Med 1996:71:988-1001.

9. Guyatt G.H., Patterson C, AH M., et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Am J Med

1990:88:205-209.