ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ. В вашем кабинете установлен компьютер, соединенный с медицин-

В вашем кабинете установлен компьютер, соединенный с медицин-

ской библиотекой, в которой имеется база данных MEDLINE (версия

CD-ROM). Вы проводите поиск по 3 ключевым терминам: "palpitations";

("учащенное сердцебиение"; 89 ссылок), "differential diagnosis" ("диф-

ференциальный диагноз"; 7039 ссылок) и "cause or causes" ("причина

или причины"; 71 848 ссылок). После объединения всех трех терминов в

одном запросе остается 17 ссылок. Просмотрев на экране заголовки и

краткие рефераты этих публикаций, вы находите статью В.Е. Weber и W.N.

Кароог [1], посвященную именно дифференциальной диагностике при

учащенном сердцебиении, и открываете полный текст этой статьи.

ДОСТОВЕРНЫ ЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ?

При оценке результатов исследования, в том числе и их достоверно-

сти, рекомендуется ответить на целый комплекс вопросов, приведен-

ных в таблице.

Таблица. Рекомендуемый подход к оценке результатов исследования,

посвященного дифференциальной диагностике

Достоверны ли результаты исследования?

•Соответствуют ли критерии включения задачам исследования? Репрезента-

тивна ли выборка для анализа данной клинической проблемы?

•Был ли использован соответствующий диагностический стандарт для по-

становки окончательного диагноза? Правильно ли был организован диаг-

ностический процесс?

•Достаточно ли больных, у которых диагноз не был поставлен во время ис-

следования, наблюдались до выяснения причины наблюдаемых изменений?

Каковы результаты исследования?

•Какие заболевания рассматривались в процессе дифференциальной диаг-

ностики, и какой была вероятность их наличия?

•Насколько точно была оценена вероятность наличия того или иного забо-

левания?

Как можно применить результаты исследования на практике?

•Совпадают ли характеристики участников исследования и конкретного боль-

ного9

•Возможно ли, что с момента публикации полученных доказательств веро-

ятность наличия того или иного заболевания изменилась9

СООТВЕТСТВУЮТ ЛИ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ УЧАСТНИКОВ ЗАДАЧАМ

ИССЛЕДОВАНИЯ? РЕПРЕЗЕНТАТИВНА ЛИ ВЫБОРКА ДЛЯ АНАЛИЗА ДАННОЙ

КЛИНИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ?

Эти вопросы касаются двух взаимосвязанных аспектов: определения

клинической проблемы и обеспечения репрезентативности выборки.

Во-первых, какое определение дали исследователи клинической про-

блеме, подлежащей рассмотрению? Ответ на этот вопрос позволяет вы-

делить популяцию, из которой следовало производить отбор участни-

ков. Например, при изучении гематурии в исследование должны быть

включены больные с микро- и макрогематурией вне зависимости от на-

личия симптомов. При изучении же бессимптомной микрогематурии

больных с макрогематурией или с другими клиническими проявления-

ми не следует включать в исследование.

При разных определениях клинической проблемы разной будет и

частота выявления заболеваний, которые могут сопровождаться наблю-

даемыми изменениями. Так, при включении в исследование больных с

макрогематурией и симптомами поражения органов мочевой системы

частота выявления острых инфекций мочевых путей будет выше, чем

при включении больных только с бессимптомной гематурией. Оцени-

вая достоверность результатов исследования, посвященного дифферен-

циальной диагностике, в первую очередь следует выяснить, насколько

точно была сформулирована изучаемая клиническая проблема.

Определив клиническую проблему и соответствующую ей популя-

цию, исследователи приступают к отбору больных. В идеале все сущест-

венные характеристики сформированной выборки и изучаемой попу-

ляции должны совпадать, поэтому и распространенность заболеваний

или состояний, которые могут служить причиной наблюдаемых изме-

нений, в них должна быть примерно одинаковой. Выборку, удовлетво-

ряющую данным требованиям, называют репрезентативной. Чем репре-

зентативнее выборка, тем более точна оценка вероятности наличия оп-

ределенного заболевания или состояния.

Лучшим методом, позволяющим добиться максимальной репрезен-

тативности, следует считать рандомизированное формирование выбор-

ки из общей популяции больных с изучаемым набором признаков; од-

нако исследователи редко применяют такой подход. Существуют еще

Два метода обеспечения репрезентативности выборки: 1) включение всех

больных с соответствующей клинической проблемой, проживающих в

определенном регионе, или 2) последовательное включение всех боль-

ных с данной проблемой, обращающихся в медицинские учреждения,

на базе которых проводится исследование. Отказ от последовательного

включения больных снижает достоверность результатов исследования,

поскольку сказывается на распространенности заболеваний, которые

могут послужить причиной изучаемых клинических проявлений.

О репрезентативности выборки можно судить и при оценке кли-

нической базы исследования. Больные с одинаковыми жалобами мо-

гут обращаться в разные медицинские учреждения. Как правило, в

специализированных медицинских центрах доля больных с тяжелы-

ми или более редкими заболеваниями выше, чем в учреждениях пер-

вичной медицинской помощи. Так, одно из исследований, посвящен-

ное выявлению причин возникновения боли в грудной клетке, про-

водилось на базе как специализированных медицинских учреждений,

так и учреждений первичной медицинской помощи; в первом случае

ИБС диагностировали чаще, хотя жалобы и анамнез в обеих группах

были сходными [2].

Проводя дальнейшую оценку репрезентативности выборки, следует

обратить внимание на методы выявления всех потенциальных участни-

ков, на критерии включения и исключения из исследования. Чем пол-

нее выборка по характеристикам, тем больше она отражает общую по-

пуляцию больных с изучаемыми признаками и тем выше достоверность

полученных результатов. Например, одно из исследований было посвя-

щено изучению колита, вызываемого Clostridium difficile, и включало 609

госпитализированных взрослых больных с диареей, у которых имелись

результаты анализа кала на наличие цитотоксина [3]. Поскольку боль-

ные, которым данный анализ не проводился, в исследование не вклю-

чались, оценка вероятности наличия С. difficile могла оказаться завышен-

ной по сравнению с общей популяцией больных с диареей.

В найденной вами публикации В.Е. Weber и W.N. Кароог [1] дали бо-

лее широкое определение "сердцебиения", которое включало также пе-

ребои в работе сердца. В исследование они включали больных как с впер-

вые возникшими, так и с рецидивирующими приступами. Исследова-

ние было проведено на базе отделения неотложной медицинской помо-

щи, терапевтических и хирургических отделений стационара, а также

амбулаторной клиники одного университетского медицинского центра,

расположенного в среднем по размерам городе на севере США. Из 229

больных, последовательно обратившихся за медицинской помощью с

жалобами на сердцебиение, 39 отказались от участия в испытании. Та-

ким образом, в исследовании приняли участие 190 больных (включая 62

больных, обратившихся в отделение неотложной медицинской помо-

щи). Можно предположить, что из исследования не была исключена ни

одна из клинически значимых подгрупп больных, т.е. выборка была впол-

не репрезентативной.

БЫЛ ЛИ ИСПОЛЬЗОВАН СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ

ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА? ПРАВИЛЬНО ЛИ БЫЛ

ОРГАНИЗОВАН ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС?

Результаты исследований, посвященных дифференциальной диагно-

стике, достоверны только в том случае, когда окончательный диагноз

был поставлен правильно. Для этого исследователи должны разработать

и применять четкие критерии, на основании которых у каждого больно-

го можно будет установить окончательный диагноз, т.е. подтвердить или

опровергнуть наличие каждого из рассматриваемых заболеваний. На-

пример, опубликованные в медицинской литературе критерии диагно-

стики инфекционного эндокардита включают в себя разные признаки,

позволяющие не только выявить это заболевание, но и исключить его

наличие [4, 5]. Затем исследователи могут выделить отдельные группы

больных с определенными, четко различающимися признаками (за ис-

ключением больных, у которых симптомы могут быть обусловлены не-

сколькими этиологическими факторами). Это позволяет очертить круг

возможных диагнозов в любых неясных случаях.

Применение диагностических критериев должно подразумевать про-

ведение обследования, достаточно полного для выявления всех возмож-

ных причин наблюдаемых изменений. Чем более тщательным будет та-

кое обследование, тем меньше опасность того, что частота выявления

того или иного заболевания рассчитана неправильно. Например, в од-

ном ретроспективном исследовании, посвященном изучению частоты

развития инсульта при психических расстройствах [6] и включавшем 127

больных, не был проведен тщательный диагностический поиск для вы-

явления всех возможных заболеваний, сопровождавшихся делирием; в

118 случаях причины его возникновения остались неясными. Это ста-

вит под сомнение выводы авторов о вероятности наличия тех или иных

психических заболеваний, приводящих к возникновению инсульта.

Четкие, обоснованные диагностические критерии разрабатываются

и применяются для того, чтобы предлагаемый метод диагностики был

воспроизводимым; окончательно судить о степени воспроизводимости

Можно на основании формальной оценки совпадения мнений исследо-

вателей. Доверие к публикации будет выше, если исследователи сооб-

щили о том, насколько серьезными были разногласия по вопросу об

окончательном диагнозе, как это было сделано в исследовании, посвя-

Щенном изучению причин головокружения [7].

Изучая диагностические критерии, следует помнить, что выявление

признаков определенного заболевания не всегда означает установление

точной причины недомогания больного. Другими словами, с помощью

четких и правильно подобранных диагностических критериев исследо-

ватели иногда выявляют у больного сразу несколько заболеваний, нали-

чием которых можно объяснить наблюдаемую симптоматику; в таких

случаях остается сомнение в истинной причине ее появления. В наибо-

лее качественных исследованиях при оценке вероятности диагноза долж-

ны применяться методы, в той или иной степени позволяющие убедиться

в наличии причинно-следственной связи между выявленным заболева-

нием и изучаемой симптоматикой. Так, в ряде исследований обмороч-

ные состояния не связывали с развитием аритмии до тех пор, пока не

был проведен анализ данных только о тех больных, у которых оба собы-

тия регистрировались одновременно [8]. В исследовании, включавшем

больных с хроническим кашлем, назначалась терапия, направленная на

устранение его предполагаемой причины; положительная ответная ре-

акция на лечение служила лишним подтверждением того, что выявлен-

ное заболевание действительно вызвало хронический кашель [9].

Непоследовательное применение способно обесценить самые четкие

и полные диагностические критерии. Это вовсе не означает, что у каж-

дого больного обязательно должны применяться все диагностические

тесты. Напротив, при решении многих клинических проблем врач со-

бирает подробный анамнез (с учетом конкретных жалоб больного), про-

водит общий осмотр (обращая особое внимание на отдельные органы и

системы, которые в данном случае могут быть вовлечены в патологиче-

ский процесс) и назначает несколько первичных тестов. Дальнейшее

обследование зависит от полученных данных и может быть самым раз-

нообразным. В идеале исследователи также должны проводить всем уча-

стникам одинаковое первичное обследование, а последовательность

применения других диагностических методов (в зависимости от полу-

чаемых данных) должна быть заранее определена. Если у отдельных уча-

стников результаты какого-то теста позволят однозначно подтвердить

окончательный диагноз, то в этих случаях дальнейшее применение дру-

гих диагностических методов будет бессмысленным и неэтичным.

Оценить качество диагностического процесса довольно просто, если

исследование было проспективным, и в нем использовался заранее оп-

ределенный алгоритм диагностики. В отсутствие подобной стандарти-

зации обследования судить о его точности труднее. Например, при изу-

чении факторов, способствующих декомпенсации сердечной недоста-

точности (101 больной) [10], у всех участников исследования собирали

анамнез и проводили общий осмотр, но последующее применение ди-

агностических тестов не было стандартизованным; поэтому судить о том,

насколько точно была определена вероятность наличия того или иного

заболевания, крайне сложно.

В исследовании В.Е. Weber и W.N. Кароог [1] заранее были разрабо-

таны четкие, обоснованные критерии, позволяющие подтвердить нали-

чие каждой из возможных причин учащенного сердцебиения; все эти

критерии изложены в приложении к статье вместе с соответствующими

ссылками. Обследование участников было проспективным; окончатель-

ный диагноз ставился на основании результатов структурированного

опроса, проводимого одним из исследователей, и комплексного диаг-

ностического обследования (включая сбор анамнеза, общий осмотр и

применение разных тестов), порядок которого определял врач во время

первого визита. Кроме того, все больные заполняли специальные анке-

ты, помогающие выявить наличие различных психических расстройств.

В большинстве случаев (у 166 из 190 больных) была выполнена ЭКГ, у

многих участников применялись и другие методы выявления заболева-

ний сердца. Аритмию, выявленную при ЭКГ, считали причиной выра-

женного сердцебиения только в тех случаях, когда эти клинические про-

явления регистрировались одновременно. Однако о степени согласия

исследователей по поводу окончательного диагноза в каждом конкрет-

ном случае В.Е. Weber и WN. Кароог не сообщали.

Таким образом, диагностический процесс был достаточно полным

(хотя и не исчерпывающим) для выявления наиболее распространен-

ных причин учащенного сердцебиения. Порядок обследования не был

полностью стандартизованным, что могло в некоторой степени сказаться

на полученных результатах; однако создается впечатление, что это не

оказало существенного влияния на определение вероятности наличия

наиболее распространенных причин учащенного сердцебиения, вклю-

чая психические и сердечно-сосудистые заболевания.

ДОСТАТОЧНО ЛИ БОЛЬНЫХ, У КОТОРЫХ ДИАГНОЗ НЕ БЫЛ ПОСТАВЛЕН

ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ, НАБЛЮДАЛИСЬ ДО ВЫЯСНЕНИЯ ПРИЧИНЫ

НАБЛЮДАЕМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ?

Даже при последовательном применении четких и тщательно разра-

ботанных диагностических критериев иногда не удается выявить при-

чину изучаемых клинических проявлений. Чем больше число таких боль-

ных, тем выше риск неверной оценки вероятности наличия того или

иного заболевания. Например, в ретроспективном исследовании, посвя-

Щенном изучению причин головокружения (1194 больных в отоларин-

гологической клинике), диагноз не был установлен в 27% случаев [11].

Это могло привести к тому, что во всей выборке больных вероятность

наличия заболеваний, вызывавших головокружение, была определена

неверно.

Если во время исследования у части больных диагноз не был постав-

лен, за такими больными можно наблюдать и в дальнейшем, постоянно

выявляя дополнительные данные, необходимые для диагностики, и оце-

нивая прогноз. Чем более длительным и полным будет такое наблюде-

ние, тем выше будет уверенность в благоприятном прогнозе. В течение

какого времени следует наблюдать больных, у которых диагноз не был

поставлен во время исследования? Однозначного ответа на этот вопрос

не существует, но мы полагаем, что при остро возникшей симптомати-

ке, исчезающей без лечения, продолжительность наблюдения должна

составлять от 1 до 6 мес, а при хронической симптоматике (рецидиви-

рующей или прогрессирующей) —от 1 года до 5 лет.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОГ

ПРИ ОЦЕЁВ РЕЗУЛЬТ,

МОГО ПОДХОДА

ССЛЕДОВАНИЯ

Вы отмечаете, что В.Е. Weber и W.N. Кароог [1] не выявили причи-

ну учащенного сердцебиения у 31 (16,3%) из 190 больных, включен-

ных в исследование. Почти все (96%) участники наблюдались в тече-

ние >1 года. За этот период еще у 1 больного был установлен диагноз

(желудочковая экстрасистолия). Ни у одного из больных, диагноз ко-

торым так и не был поставлен за время исследования, не развился

инсульт, никто из них не умер в период наблюдения.

КАКОВЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ?

КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАССМАТРИВАЛИСЬ В ПРОЦЕССЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ, И КАКОМ БЫЛА ВЕРОЯТНОСТЬ ИХ НАЛИЧИЯ?

В отчетах о многих исследованиях, посвященных определению веро-

ятности наличия тех или иных заболеваний, основные результаты

представлены в виде таблицы, в которой перечислены поставленные

диагнозы, а также указано абсолютное и относительное число больных

с этими диагнозами. Иногда у больных выявляют несколько заболева-

ний, которые могут вызывать изучаемые изменения или просто сопут-

ствуют им. В этих случаях авторы, как правило, отдельно указывают ос-

новной и сопутствующие диагнозы. Некоторые авторы выделяют боль-

ных с множественными причинами наблюдаемых изменений в отдель-

ную группу.

В.Е. Weber и W.N. Кароог [1] представили результаты исследования в

виде таблицы, из которой следует, что в общей выборке у 58 (31%) боль-

ных причиной учащенного сердцебиения были психические нарушения,

у 82 (43%) больных —заболевания сердца, у 5 (2,6%) больных —тирео-

токсикоз. Феохромоцитома не была диагностирована ни у одного из уча-

стников. Однако распределение диагнозов различалось в зависимости

от особенностей клинической базы. Так, у больных, обращавшихся за

медицинской помощью в отделение неотложной медицинской помощи,

заболевания сердца выявлялись в 2 раза чаще, чем у больных, наблю-

давшихся в амбулаторной клинике.

НАСКОЛЬКО ТОЧНО БЫЛА ОЦЕНЕНА ВЕРОЯТНОСТЬ НАЛИЧИЯ ТОГО

ИЛИ ИНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ?

Даже если результаты исследования достоверны, рассчитанная веро-

ятность наличия того или иного заболевания не обязательно совпадает

со значением этого показателя в общей популяции О точности оценки

вы можете судить по диапазону доверительного интервала (ДИ), пред-

ставленного авторами статьи. Если значения ДИ не указаны, их можно

рассчитать самостоятельно по следующей формуле:

95% С1 =

где Р —доля больных с каким-либо заболеванием, an —число больных

в выборке Если число больных с рассматриваемым заболеванием не

превышает 5, полученные результаты будут неточными; для таких слу-

чаев существуют методы приблизительного расчета.

В исследовании В.Е. Weber и W.N. Кароог [1] частота выявления пси-

хических расстройств составила 31%. Используя приведенную выше

формулу, введем следующие значения: Р = 0,31, (1 —Р) = 0,69 и п = 190.

В результате ДИ = 0,3-1 Ѓ} 0,066. Таким образом, хотя истинная частота

выявления психических заболеваний в качестве причины учащенного

сердцебиения скорее всего близка к 31%, она может колебаться от 24,4

До 37,6%.

Ваше мнение о точности определения ДИ будет зависеть от того, ка-

ким образом все его значения соотносятся со значениями ПДО и ПЛ

(см. главу 6 Диагностика). Если на воображаемой шкале основное зна-

чение и все другие значения 95% ДИ находятся по одну сторону от ПДО

или ПЛ, полученные результаты достаточно точно отражают вероятность

наличия того или иного заболевания и могут быть использованы при

планировании дальнейшего обследования или лечения. Напротив, если

выбранное значение ПДО или ПЛ попадает в диапазон ДИ, результаты

исследования не настолько точны, чтобы сделать однозначный вывод о

вероятности наличия определенного заболевания. Достоверные, но не

очень точные данные можно использовать, но о возможном влиянии

такой неточности следует помнить при планировании обследования и

лечения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА

ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Опредепяя вероятность наличия различных причин учащенного

сердцебиения, В.Е. Weber и W.N. Кароог не указали значения 95% ДИ

[1]. Однако, если вас интересует, каким образом значения 95% ДИ

соотносятся с выбранными вами значениями ПДО и ПЛ, можно вос-

пользоваться приведенной выше формулой и рассчитать 95% само-

стоятельно.

КАК МОЖНО ПРИМЕНИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

НА ПРАКТИКЕ?

СОВПАДАЮТ ЛИ ХАРАКТЕРИСТИКИ УЧАСТНИКОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

И КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО?

Как уже говорилось выше, всегда полезно задаваться вопросом, не

отличаются ли условия оказания медицинской помощи и характеристики

участников исследования настолько существенно, что вам следует отка-

заться от применения полученных результатов при лечении конкретно-

го больного [12]. Например, ваш больной мог ранее проживать в мест-

ности, где некоторые заболевания, способные стать причиной возник-

новения изучаемой симптоматики, считаются эндемическими; в этом

случае вероятность наличия таких заболеваний будет гораздо выше, чем

в исследовании.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА

ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование В.Е. Weber и W.N. Кароог [1] были включены 190

больных с учащенным сердцебиением, которые проходили обследова-

ние в отделении неотложной медицинской помощи, терапевтических

и хирургических отделениях стационара, а также в амбулаторией кли-

нике (62 больных) одного университетского медицинского центра, рас-

положенного в среднем по размерам городе на севере США. Вы рабо-

таете в отделении неотложной медицинской помощи, поэтому харак-

теристики участников исследования и больных, с которыми вам при-

ходится иметь дело, во многом совпадают. Следовательно, у вашего

больного вы можете применять результаты этого исследования для

оценки претестовой вероятности наличия заболеваний, вызывающих

учащенное сердцебиение.

ВОЗМОЖНО ЛИ, ЧТО С МОМЕНТА ПУБЛИКАЦИИ ПОЛУЧЕННЫХ

ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ВЕРОЯТНОСТЬ НАЛИЧИЯ ТОГО ИЛИ ИНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИЗМЕНИЛАСЬ?

С течением времени данные о распространенности заболеваний ус-

таревают. Многие из них врачи научились успешно лечить, некоторые

(например, натуральная оспа) практически полностью исчезли с лица

земли [13]. Однако взамен появляются новые заболевания или возника-

ют внезапные эпидемии уже известных болезней. Это может настолько

существенно изменить спектр существующих заболеваний и оценку ве-

роятности их наличия, что вполне достоверные результаты ранее прове-

денных высококачественных исследований станут неприменимыми.

Вспомните, как появление ВИЧ-инфекции изменило перечень возмож-

ных диагнозов при выявлении причин генерализованной лимфадено-

патии, хронической диареи или необъяснимого снижения массы тела.

На частоту выявления и возникновения заболеваний влияют также

достижения в области медицины и здравоохранения. Например, в ис-

следованиях по изучению причин лихорадки неясного происхождения

применение новых методов диагностики существенно повысило часто-

ту выявления злокачественных заболеваний и снизило долю больных с

не установленным диагнозом [14—6]. Использование новых высоко-

эффективных методов лечения (например, химиотерапии при лейкемии

у детей) повышает не только выживаемость, но и вероятность развития

тяжелых осложнений или других заболеваний (например, злокачествен-

ных опухолей иной природы через много лет после успешной терапии).

В некоторых случаях соотношение возможных диагнозов может изме-

ниться в результате широкого применения профилактических мер; так,

жесткий контроль за заболеваемостью холерой повысил вероятность

наличия других причин возникновения острой диареи.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА

ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования В.Е. Weber и W.N. Кароог [1], посвященно-

го изучению причин учащенного сердцебиения, были опубликованы

в 1996 г. Само исследование проводилось в течение 8 мес в 1991 г.

Вам неизвестно о каких-либо новых обстоятельствах, которые могли

бы повлиять на спектр возможных причин данного состояния.

ПРИНЯТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

Вернемся к конкретному больному. Рассмотрев возможные причи-

ны учащенного сердцебиения, вы предполагаете, что у данного больно-

го оно скорее всего обусловлено острыми приступами тревожности, но

не уверены в этом настолько, чтобы исключить другие причины (т.е.

претестовая вероятность основного диагноза ниже ПЛ) Изучив отчет об

исследовании В.Е. Weber и W.N Кароог [1], посвященном выявлению

причин учащенного сердцебиения, вы решили включить в перечень аль-

тернативных вариантов некоторые аритмии (поскольку они довольно

широко распространены, представляют опасность для жизни и здоро-

вья, хорошо поддаются терапии) и гипертиреоз (он менее распростра-

нен, но достаточно опасен и вполне излечим). Чтобы исключить эти за-

болевания, вы решаете назначить вашему больному дополнительное

обследование (поскольку претестовая вероятность наличия данных за-

болеваний ниже ПЛ). И наконец, поскольку феохромоцитома не была

выявлена ни у одного из 190 участников исследования В.Е. Weber и W.N

Кароог [1], и ее клинические признаки отсутствуют у вашего больного, этот

диагноз вы отнесли к категории -"другие гипотезы" {те претестовая веро-

ятность наличия феохромоцитомы ниже ПДО) и решили временно воз-

держаться от применения специфических тестов

Литература

1 Weber BE Kapoor W N Evaluation and outcomes of patients with palpitations Am J Med 1996 100 138— 148

2 Sox H С, Hickam D H, Marlon КI, et al Using the patient's history to estimate the probability of coronary

artery disease a comparison of primary care and referral practices Am J Med 1990,89 7—4

3 Kati D A, Bates D W, Rittenherg E, et al Predicting Clostndium difficile stool cytotoxin results in hospitalized

patients with diarrhea J Gen Intern Med 1997,12 57—2

4 ion Reyn С F, Levy В S, Arbeit R D, Fnedland G, Crumpacker С S Infective endocarditis an analysis

based on strict case definitions Ann Intern Med 1981 94 505—17

5 Durack D T, Lukes A S, Bright D К, and the Duke Endocarditis Service New criteria tor diagnosis ot

infective endocarditis utilization of specific echocardiographic findings Am J Med 1994.96 200—09

6 Benbadis S R, Sila С A, Cristea R L Mental status changes and stroke J Gen Intern Med 1994,9 485— 487

7 Kroenke К Lucas С A, Rosenberg M L, et al Causes of persistent dizziness a prospective studv of 100

patients in ambulatory care Ann Intern Med 1992,117 898—04

8 Kapoor WN Evaluation and outcome ot patients with svncope Medicine 1990 69 160—75

9 Pratter M R, Bartter T, Aken S, et al An algorithmic approach to chronic cough Ann Intern Med

1993,119 977-983

10 Ghali J К, Kadakia S, Cooper R, Ferhnz J Precipitating factors leading to decompensation of heart

failure traits among urban blacks Arch Intern Med 1988,148 2013—2016

11 katsarkas A Dizziness in aging— retrospective studv of 1194 cases Otolar\ngol Head Neck Surg

1994,110 296-301

12 Glasziou P, Guyctt G H, Dans A L, Dans L F Straus S E, Satkett D L Applying the results of trials and

systematic reviews to individual patients [editorial] ACP Journal Club 1998,129 A15—16

13 BarquetN, Domingo P Smallpox the triumph overthe most terrible ot the ministers ot death Ann Intern

Med 1997,127 635—42

14 Petersdorf R G, Beeson P В Fever of unexplained origin report on 100 cases Medicine 1961,40 1—0

15 Larson E В, Featherstone H J, Petersdorf R G Fever of undetermined origin diagnosis and follow up ot

105 cases 1970—980 Medicine 1982 61 269-292

16 Knockaert D С, Vanneste L J, Vanneste S В, Bobbaen H J Fever of unknown origin in the 1980s an

update of the diagnostic spectrum Arch Intern Med 1992,152 51—5

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ

Р. Йешке, Г. Гайятт, Д. Лиймер

В подготовке данной главы принимали также участие

члены Рабочей группы по разработке и внедрению

принципов доказательной медицины П Уайер, В Мойер,

Д Кук, Дж Крэйг, Л М Летельер, Дж Уильяме,

КД Нэйлор, УС Ричардсон, М УилсониДж Нишикава

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Поиск доказательной информации

Достоверны ли результаты исследования?

Всегда ли точны результаты диагностических тестов''

Применялся ли в группах лечения и контроля слепой метод при

сравнении результатов изучаемого диагностического метода и

"золотого стандарта'"7

Повлияли ли результаты изучаемого диагностического теста на

решение о необходимости применения "золотого стандарта"?

КАКОВЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Какие значения отношения правдоподобия соответствуют

возможному диапазону результатов изучаемого диагностиче-

ского метода?

Как можно применить результаты исследования на практике?

Настолько ли убедительны данные о воспроизводимости результатов

изучаемого теста и интерпретация этих данных, чтобы их можно было

применить в условиях вашей практики?

Возможно ли применение полученных результатов у конкретного

больного?

Окажут ли полученные результаты влияние на вашу тактику ведения

больных?

Улучшится ли качество оказания медицинской помощи вследствие

применения изучаемого диагностического метода?

Принятие клинического решения