Следует ли применять тромболитические

препараты при остром ишемическом инсульте?

Представьте себя одним из невропатологов, работающих в учеб-

ном медицинском центре. До сих пор в этом центре при лечении боль-

ных с острым ишемическим инсультом тромболитическая терапия не

применялась. Однако некоторые из ваших коллег убеждены, что про-

ведение тромболизиса у таких больных снизит отдаленную смертность

и частоту развития осложнений; они считают, что применение ткане-

вого активатора плазминогена (ТАП) целесообразно в тех случаях,

когда с момента возникновения первых симптомов инсульта до посту-

пления больного в стационар прошло не более нескольких часов. Дру-

гие ваши коллеги гораздо более сдержанно относятся к назначению

тромболитических препаратов в такой ситуации. Вы еще не составили

собственного мнения по данному вопросу.

Группа невропатологов решила подойти к решению вопроса формаль-

но. Вас включили в состав комитета, члены которого должны собрать

достоверную информацию и подготовить предварительный отчет. Эту

работу было решено начать с поиска систематического обзора.

ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Вы начинаете поиск с просмотра материалов в базе данных Cochrane

Library (1-й выпуск за 2000 г.). После введения терминов "stroke" ("ин-

сульт") и "tissue plasminogen activator" ("тканевой активатор плазмино-

гена") в одном из трех основных разделов этой базы (Cochrane Database

of Systematic Reviews) находите систематический обзор по интересую-

щей вас тематике и отмечаете, что в последний раз он обновлялся в июле

1999 г. [1].

При поиске ответа на большинство конкретных клинических вопро-

сов можно найти несколько систематических обзоров. Как и при прове-

дении оригинального исследования, при обобщении результатов не-

скольких исследований очень важно использовать строгие методы, по-

зволяющие предотвратить возникновение систематической и случайной

ошибок. В обычных обзорах литературы, публикуемых в медицинских

П\ТПЮ111ТКЛЬ 'IHTVTF.ia MFIIHUIIK IIOII ШТЬРАПРЫ

журналах или руководствах, приводится, как правило, множество све-

дений о каком-либо заболевании или состоянии. Эти обзоры могут вклю-

чать в себя обсуждение разных аспектов этиологии, диагностики, про-

гнозирования или лечения; в них может освещаться целый ряд клини-

ческих и теоретических вопросов.

Например, обзорная статья или глава книги, посвященные бронхи-

альной астме, могут содержать разделы об этиологии, диагностике, про-

гнозе, различных методах лечения и профилактики этого заболевания.

Как правило, авторами таких обзоров практически не применяется сис-

тематический подход к формулированию обсуждаемого вопроса, поис-

ку и обобщению имеющихся данных. Однако студенты-медики и прак-

тикующие врачи, которых интересует базовая информация, находят эти

обзоры полезными, поскольку они позволяют составить общее представ-

ление об определенной проблеме (см. главу 2 Поиск доказательной ин-

формации).

К сожалению, даже опытные составители подобных обзоров часто

приходят к противоречивым выводам; их рекомендации порой являют-

ся устаревшими или не соответствуют результатам испытаний, прове-

денных на высоком методологическом уровне [2]. Отчасти это обуслов-

лено применением несистематических методов отбора и обобщения

имеющихся данных. Так, в одном из исследований было показано, что

самостоятельная, несистематическая оценка достоверности данных об-

ратно пропорциональна методологическому качеству обзора [3].

В этом разделе книги основное внимание будет уделено обзорам,

посвященным решению частных клинических вопросов. Врачи, кото-

рые ищут ответ на вопрос, относящийся к тактике ведения больного,

сочтут эти обзоры чрезвычайно полезными (см. главу 2 Поиск доказа-

тельной информации).

Иногда авторы считают синонимами термины " обзор", "системати-

ческий обзор" и "мета-анализ". Под обзором мы понимаем любой об-

зор, посвященный решению определенного клинического вопроса; под

систематическим обзором —любой обзор, посвященный решению оп-

ределенного клинического вопроса и проводимый с использованием

методов, которые снижают вероятность возникновения систематической

ошибки; под мета-анализом —обзор, в котором используются количе-

ственные методы обобщения результатов. В процессе подготовки сис-

тематического обзора исследователям приходится принимать множест-

во решений, в том числе при формулировании цели обзора, выявлении,

отборе и критической оценке оригинальных исследований (в дальней-

шем мы будем называть их первичными исследованиями), отборе и обра-

ботке (количественной или качественной) необходимых данных, фор-

мулировании выводов. Необходимо четко спланировать проведение сис-

тематического обзора во избежание ошибок и точно описать применяе-

мые методы, чтобы читатель мог оценить достоверность результатов этого

обзора.

За последнее десятилетие появилось много статей, в которых описы-

ваются методы проведения систематических обзоров, в том числе отче-

ты об исследованиях, предоставляющих эмпирическую базу для оценки

качества методов обобщения данных [4—]. В этой главе выделены клю-

чевые моменты оценки результатов систематического обзора, важные

для врача, которому необходимо принять клиническое решение отно-

сительно ведения конкретного больного.

Используя рекомендуемый подход к оценке данных, вы должны хо-

рошо представлять себе процесс проведения систематического обзора.

На рисунке (см. стр. 232) показано, что процесс начинается с формули-

рования клинического вопроса, а это напрямую связано с определени-

ем критериев включения первичных исследований в обзор, т.е. с описа-

нием популяции, вмешательств или потенциально неблагоприятных воз-

действий, а также изучаемых клинических исходов (см. главу 2 Поиск

доказательной информации). Должны быть определены также минималь-

ные требования к методологическому качеству первичных исследова-

ний. Например, в систематические обзоры, посвященные оценке эф-

фективности лечения, обычно включаются только рандомизированные

контролируемые испытания (РКИ).

После точного определения критериев включения и исключения пер-

вичных исследований авторы обзора должны провести всесторонний

поиск, в результате чего будет найдено большое число названий и рефе-

ратов публикаций по данной тематике. Применение критериев отбора к

этим названиям и рефератам существенно сократит список публикаций;

тогда уже можно изучать полный текст этих публикаций, снова приме-

няя критерии отбора. После этого авторы оценивают методологическое

качество публикаций о каждом из оставшихся исследований и отбира-

ют необходимые данные. В конце концов эти данные обобщают, приме-

няя при необходимости методы количественного анализа или мета-ана-

лиз. Анализ данных включает в себя выявление различий между пер-

вичными исследованиями и попытку объяснить причину различий в их

результатах (т.е. изучение возможной гетерогенности исследований),

получение общих результатов, оценку их точности и достоверности.

Ниже приводится рекомендуемый подход к оценке достоверности ре-