Применение варфарина при фибрилляции

предсердий: целесообразно ли назначать

этот препарат конкретной больной?

Представьте себя врачом общей практики, которому нужно оце-

нить целесообразность назначения варфарина 76-летней больной с

застойной сердечной недостаточностью и хронической формой фиб-

рилляции предсердий (ФП). Вы только недавно начали наблюдать эту

больную. Она страдает ФП в течение 10 лет; единственным антиагре-

гантом, который она принимала за это время, был аспирин. После 40

лет у больной была выявлена артериальная гипертония I степени, по

поводу которой она принимает гидрохлортиазид и беназеприп. Судя

по записям врача, у которого она наблюдалась ранее, в последние

годы ее систолическое артериальное давление колебалось от 130 до

140 мм рт. ст., диастолическое —от 80 до 90 мм рт. ст. В настоящее

время артериальное давление составляет 136/84 мм рт. ст. при часто-

те сердечных сокращений 76 уд/мин, что свидетельствует о достаточ-

ной эффективности гипотензивной терапии. У больной нет поражения

клапанов сердца, сахарного диабета и других сопутствующих заболе-

ваний; кроме того, она не курит.

Наличие ФП в течение длительного времени указывает на нецеле-

сообразность применения кардиоверсии или антиаритмических пре-

паратов. Больная живет одна. Хотя у нее еще ни разу не отмечались

падения, сопровождавшиеся тяжелыми последствиями, вы предпола-

гаете, что повышенный риск развития внутричерепного кровоизлия-

ния на фоне приема варфарина может нивелировать преимущества

этого препарата, применяемого для профилактики инсульта. Однако в

разговоре с больной вы выясняете, что ее больше заботит предупреж-

дение инсульта, чем риск развития тяжелого кровотечения. Больная

"не любит лечиться", но готова терпеть неудобства, связанные с регу-

лярными обследованиями для оценки эффективности антикоагулянт-

ной терапии.

Стоит ли назначать антикоагулянты при ФП, не связанной с пора-

жением клапанов сердца, и если да, то в какие сроки? Этот вопрос

часто возникает в вашей повседневной практике, однако ваше мне-

ние и мнение ваших коллег по данной проблеме зачастую расходятся.

Все вы согласны с тем, что применение варфарина предупреждает

развитие инсульта, однако некоторые Ерачи не без оснований полага-

ют, что антикоагулянтная терапия слишком часто сопровождается раз-

витием геморрагических осложнений. У нескольких ваших больных с

ФП прием аспирина не предупредил развитие ишемического инсуль-

та, а у двух больных, получавших варфарин, возникло тяжелое желу-

дочно-кишечное кровотечение. Еще большее разногласие внесло не-

давнее заявление одного из ваших коллег, который всегда имеет осо-

бое мнение, о том, что при ФП некпапанного генеза лучше применять

клопидогрел.

Вы пока не вносите никаких изменений в схему лечения, но к сле-

дующему визиту больной собираетесь проанализировать проблему и

на следующей неделе обсудить ее на врачебной конференции.

ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Вам не очень хочется просматривать огромный объем оригинальных

публикаций, в которых оценивались частота развития инсульта и часто-

та возникновения кровотечений на фоне проведения антикоагулянтной

терапии, однако вы надеетесь найти научно обоснованные рекоменда-

ции, которые, возможно, помогут вам и вашим коллегам. Вы решили,

что для этого подходят два типа источников информации: практические

рекомендации и результаты анализа принятия решений (анализ приня-

тия решений).

В Интернете вы заходите на свой любимый поисковый сервер

Google.com, вводите термин "practical guidelines" ("практические реко-

мендации"), и в списке результатов поиска замечаете ссылку на сайт

"National Guidelines Clearinghouse" по адресу www.guidelines.gov. Назва-

ние сайта ("Национальный центр анализа и синтеза информации") вы-

глядит многообещающим, здесь же представлены данные о том, что этот

сервер поддерживается Агентством США по проведению и оценке ис-

следований в области здравоохранения (US Agency for Healthcare Research

and Quality; AHRQ), ранее известным как Агентство по разработке стра-

тегий и исследованиям в области здравоохранения (Agency for Health Care

Policy and Research; AHCPR), которое, насколько вы помните, вырабо-

тало целый ряд практических рекомендаций с использованием методов

доказательной медицины [1].

Вы заходите на сайт National Guidelines Clearinghouse и видите заго-

ловок "Guideline Syntheses" ("Синтез данных, представленных в прак-

тических рекомендациях") и подпись под ним, которая гласит, что дан-

ный раздел содержит: "...синтез данных, представленных в отобранных

практических рекомендациях по сходной тематике. В процессе синтеза

оценивались такие важные моменты, как тематика базовых публикаций;

рассматриваемые вмешательства и подходы; основные рекомендации с

соответствующими схемами градации их достоверности; вопросы, по

которым мнения составителей совпадали или расходились";.

Такое описание почти зеркально отражает ваши представления о на-

учно обоснованных практических рекомендациях. К сожалению, среди

подготовленных таким образом синтезов не числятся обобщенные кли-

нические рекомендации по лечению ФГТ. Вы возвращаетесь на главную

страницу, вводите термин "atrial fibrillation" ("фибрилляция предсердий")

и находите 22 ссылки на практические рекомендации. Первый же заго-

ловок выглядит многообещающе: "Fifth АССР Consensus Conference on

Antithrombotic Therapy" ("Материалы пятой согласительной конференции

по применению антитромботической терапии", проведенной в 1998 г.

Американской коллегией пульмонологов). На сайте National Guidelines

Clearinghouse помещен реферат статьи, которая была опубликована в

рецензируемом журнале [2]. Вы нажимаете кнопку "Complete Summary";

("Полный текст реферата") и распечатываете появившийся текст, а так-

же запрашиваете по электронной почте копию опубликованной статьи

из больничной библиотеки. Вы ожидаете эту статью с некоторой насто-

роженностью, поскольку для многих рекомендаций (даже представляе-

мых профессиональными обществами) зачастую характерен невысокий

методологический уровень [3, 4].

Прежде чем покинуть сайт Google.com, вы вводите фразу "atrial fibrillation

decision analysis" ("фибрилляция предсердий, анализ принятия

решений"), и обнаруживаете следующую ссылку: www.thelancet.com/

newlancet/sub/issues/vol355no9208/body.article956.html. Эта статья, содер-

жит результаты недавно проведенного анализа принятия решений, она

была опубликована в журнале Lancet и, по всей видимости, соответст-

вует теме поиска [5].

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, ПОСВЯЩЕННЫЕ ТАКТИКЕ

ЛЕЧЕНИЯ

Ежедневно врачи принимают десятки решений о методах и схемах

Лечения. Некоторые из таких решений не имеют большого значения, в

То время как другие могут изменить течение заболевания. Любое из них

Подразумевает сравнение преимуществ и недостатков, положительных

и отрицательных эффектов лечения, определенный совет больному или

назначение какого-то вмешательства в его интересах. Принимая кли-

ническое решение, врач оценивает имеющуюся информацию, обобща-

ет ее на интуитивном уровне, а также взвешивает вероятные преимуще-

ства и недостатки лечения, исходя из предпочтений больного. В про-

цессе принятия решения можно с успехом использовать структуриро-

ванные рефераты отчетов об исследованиях вмешательств и клиниче-

ских исходов; систематические обзоры, посвященные взаимосвязям

между вмешательствами и клиническими исходами; и рекомендации, в

которых указаны наилучшие вмешательства в той или иной ситуации. В

данном разделе книги описан процесс разработки клинических реко-

мендаций, предлагаются систематические подходы к этому процессу и

представлена классификация, в которой различаются самые надежные

(т.е. достоверные) и менее надежные (т.е. способные ввести в заблужде-

ние) клинические рекомендации.

Традиционно в дискуссионный раздел отчетов об оригинальных (пер-

вичных) исследованиях лечебных вмешательств включают рекоменда-

ции по их применению в клинической практике. В систематических

обзорах и мета-анализах также обычно обсуждаются возможные послед-

ствия практического использования их результатов. При этом авторы

исследований названных типов, как правило, не рассматривают всех

возможных терапевтических альтернатив, а сравнивают вместо этого

лишь два или три метода Кроме того, могут остаться не выявленными

подгруппы больных, в которых эффект вмешательства существенно раз-

личается. И наконец, рекомендации в систематических обзорах не учи-

тывают предпочтений больных или интересов общества.

Поэтому в разных оригинальных статьях и систематических обзорах

по сходной тематике можно встретить противоречивые рекомендации,

даже если они основаны на одной и той же информации. Например, при

одинаковых результатах нескольких мета-анализов данных о селектив-

ной деконтаминации кишечника при помощи антибиотиков, осущест-

вляемой для профилактики пневмонии у больных, которые находятся в

критическом состоянии, их авторы предложили разные рекомендации.

В одном случае вмешательство было признано полезным, в другом рав-

ноценным отсутствию профилактики, а в третьем нецелесообразным [6— 9]. Подобные разногласия связаны с тем, что авторы первичных иссле-

дований и мета-анализов редко используют при разработке своих кли-

нических рекомендаций общие стандарты или правила.

В тех случаях, когда соотношение преимуществ и недостатков вме-

шательства очевидно и мало изменяется в рамках исследуемой популЯ'

дии, при разработке клинических рекомендаций вполне можно руко-

водствоваться интуицией. Однако такие ситуации редки. В большинст-

ве случаев составители клинических рекомендаций, полагающиеся на

интуицию, не могут избежать влияния систематических или случайных

ошибок и вводят в заблуждение врачей и больных.

Поэтому прежде чем следовать рекомендации, необходимо тщатель-

но оценить ее методологическое качество. Цель данного раздела заклю-

чается в том, чтобы снабдить врачей инструментами, необходимыми для

такой оценки.

Клинические рекомендации, способные повлиять на распределение

ресурсов здравоохранения, могут быть полезными для администрато-

ров, которые определяют его политику, однако эта книга рассчитана в

первую очередь на практикующих врачей. Сначала будет описан про-

цесс разработки клинических рекомендаций и представлены два спосо-

ба, которые используют при этом авторы клинических исследований,

эксперты и органы управления здравоохранением —анализ принятия

решений и составление практических рекомендаций. Затем мы предло-

жим критерии, позволяющие оценить методологическое качество кли-

нических рекомендаций, и представим их классификацию, которая мо-

жет оказаться полезной для врачей.

ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

На рис. 1 представлены стадии и методы разработки клинических ре-

комендаций. Перед принятием клинического решения следует опреде-

лить саму проблему. Для этого нужно составить перечень возможных вме-

шательств и клинических исходов. Часто лечение направлено на отсрочку

или предупреждение неблагоприятных клинических исходов, таких как

инсульт, смерть или инфаркт миокарда. Обычно их называют оценивае-

мыми клиническими исходами. Лечение также может приводить к разви-

тию неблагоприятных клинических исходов, а именно побочных эффек-

тов, токсических реакций или значительного изменения привычного

Распорядка жизни больного (неудобства). Кроме того, применение но-

вь1х вмешательств часто может существенно повысить или понизить

стоимость лечения. В идеале при определении проблемы учитывают все

в°зможные вмешательства, благоприятные и неблагоприятные клини-

еские исходы. В нашем примере и других случаях ФП неклапанного

еНеза можно не проводить профилактику либо назначить аспирин или

тикоагулянты (варфарин). На фоне проводимой терапии или в ее от-

ствие может развиться эмболический инсульт в легкой или тяжелой