Задача Метод ее решения

тактике лечения.

форме, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровоте-

чение, незначительное кровотечение иной локализации; с лечением и

мониторингом его результатов могут быть связаны определенные неудоб-

ства и расходование средств больного, ресурсов здравоохранения или

бюджета государства.

Определив вмешательства и клинические исходы, необходимо оце-

нить причинно-следственную связь между ними. С какими преимуще-

ствами и недостатками может быть связано применение разных вмеша-

тельств [10, 11]? Насколько вероятно различие возможных преимуществ

и недостатков лечения у больных разных категорий [11, 12]? Когда отве-

ты на эти вопросы получены, следует оценить приемлемость разных кли-

нических исходов на основании информации о жизненных ценностях и

предпочтениях сторон, участвующих в лечении или профилактике. Мы

считаем очень близкими по смыслу эти понятия, имеющие непосредст-

венное отношение к сопоставлению благоприятных и неблагоприятных

последствий применения альтернативных подходов.

В последнее время были разработаны и успешно применяются науч-

ные принципы выявления, отбора и обобщения данных, а также оценки

приемлемости клинических исходов. Мы кратко рассмотрим система-

тический подход к выявлению, отбору и обобщению данных, более под-

робно описанный в главе 10 Обобщение доказательств, а затем предло-

жим два пути, которые ведут от доказательств к выработке клинических

рекомендаций —анализ принятия решений и практические рекоменда-

ции.

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Отказ от использования систематического подхода к поиску и отбо-

ру данных может привести к возникновению систематической ошибки.

Так, эффективность лечения бывает занижена или чаще завышена, а

побочные эффекты —преувеличены или преуменьшены. Но даже при-

менение систематического подхода при поиске и отборе информации

не предотвращает смещения результатов обзора, если аналогичные ме-

тоды не использовались при ее обобщении. Авторы подобных обзоров

могут рекомендовать потенциально опасные вмешательства либо игно-

рировать эффективные. Например, эксперты советовали вводить лидо-

каин всем больным с острым инфарктом миокарда, хотя доступные дан-

ные свидетельствовали о бесполезности и даже вреде этого вмешатель-

ства, и в то же время не рекомендовали применять тромболитики, не-

смотря на наличие доказательств их эффективности [13].

Составители систематических обзоров могут избежать ошибок, чет-

ко определив критерии включения и исключения, осуществив исчер-

пывающий поиск данных, и обобщив их в соответствии со строгими

правилами, в том числе с оценкой различий по размеру эффекта у боль-

ных разных категорий (см. главу 10 Обобщение доказательств). Систе-

матический обзор, в котором обобщают данные различных исследова-

ний, чтобы количественно оценить эффект лечения, называется мета-

анализом Результаты систематических обзоров надежны, если методо-

логическое качество первичных исследований высокое, а выборки боль-

шие. И наоборот, выводы авторов систематических обзоров малодосто-

верны, если методологическое качество включенных исследований низ-

кое, а число их участников невелико. Поскольку субъективная оценка

применяется на разных этапах проведения систематических обзоров

(включая определение критериев включения и исключения, их приме-

нение по отношению к выявленным исследованиям, оценку методоло-

гического качества первичных исследований и выбор методов статисти-

ческой обработки данных), они также не застрахованы от возникнове-

ния систематической ошибки. Тем не менее риск связанной с ней оши-

бочной оценки причинно-следственной связи между применением тех

Ли иных вмешательств и клиническими исходами в систематических

°бзорах ниже в связи со строгими правилами выявления и обобщения

Данных

АНАЛИЗ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

В результате правильно проведенного анализа принятия решений обоб-

щают данные о благоприятных и неблагоприятных эффектах лечения с

учетом их приемлемости. При этом используются ясные количествен-

ные методы, позволяющие оценить те или иные решения в ситуации,

когда соотношение их преимуществ и недостатков неочевидно. Анализ

принятия решений позволяет врачам сравнить ожидаемые последствия

применения различных вмешательств. В соответствующих статьях ос-

вещаются все стадии принятия решений, что делает возможным их об-

суждение и видоизменение [14—6].

Под анализом принятия клинических решений мы подразумеваем ис-

следование, в котором используются формальные математические под-

ходы для оценки решений, принимаемых в клинической практике, на-

пример о проведении скрининговых обследований для выявления того

или иного заболевания или о выборе того или иного метода лечения.

Хотя анализ принятия решений можно провести для получения ответа на

вопрос о ведении конкретного больного ("Нужно ли рекомендовать при-

ем варфарина этой 76-летней женщине с ФП?"), чаще к нему прибегают

при разработке общей тактики [ 17] (" Нужно ли рекомендовать прием вар-

фарина всем больным с ФП?"). В качестве примеров частного и общего

подхода можно соответственно привести исследование, отчет о котором

мы собираемся рассмотреть, и рекомендации пожилой женщине с аор-

тальным стенозом отказаться от хирургической коррекции этого порока

сердца или согласиться на предложенное вмешательство [18].

Анализ принятия решений также может применяться для решения

глобальных вопросов оказания медицинской помощи с учетом интересов

общества в целом или последствий для национальной системы здраво-

охранения. Можно привести примеры анализа принятия решений о про-

ведении скрининговых обследований для выявления рака предстатель-

ной железы и скринингового определения уровня липидов в крови с

последующим проведением гипохолестеринемической терапии [20]. Ме-

тоды анализа принятия решений, используемые организаторами здраво-

охранения и практикующими врачами, имеют много общего [21], однако

есть и различия, обсуждение которых не входит в задачи этой книги.

В большинстве случаев при клиническом анализе принятия реше-

ний строят так называемый алгоритм принятия решений, который ото-

бражают в статье на одной или нескольких диаграммах. Мы рассмотрим

их наглядно, чтобы помочь читателю понять принцип анализа приня-

тия решений. На рис. 2 схематически представлен алгоритм принятия

решений, относящихся к вышеупомянутому примеру с ФП. У больных

с ФП, которым не показана антиаритмическая терапия для достижения

и поддержания синусового ритма, можно выбрать одну из трех схем ле-

чения: отсутствие профилактики, применение аспирина или примене-

ние варфарина. Независимо от того, какой выбор был сделан, у некото-

рых больных могут развиться эмболические осложнения (в частности,

инсульт). Профилактические вмешательства снижают этот риск, но по-

вышают вероятность возникновения кровотечений. Такая упрошенная

Модель не учитывает некоторые важные последствия лечения (включая

неудобства, связанные с регулярным обследованием при терапии вар-

Фарином, а также с возникновением незначительных кровотечений).

Как видно из рис. 2, алгоритм принятия решений графически под-

Разделен на 3 части, т.е. слева представлена клиническая проблема, в

центре —сравниваемые методы ее решения, справа —клинические ис-

ходы. Исходный пункт принятия клинических решений отмечен малень-

ким черным квадратом (его еще называют узлом решений). Выходящие

из него линии соответствуют вмешательствам, которые можно приме-

нить в данной ситуации. Совокупность вероятных клинических исхо-

дов отмечена маленькими черными кругами (или узлами вероятностей),

а отдельные последствия принятого решения —треугольниками (как на

рис. 2) или прямоугольниками (такое обозначение также можно встре-

тить в литературе). Когда помимо клинических исходов при анализе

принятия решений рассматривают стоимость различных методов лече-

ния или профилактики, его называют анализом эффективности затрат,

отображающим соотношение между клинической эффективностью вме-

шательств и связанным с ними расходованием ресурсов здравоохране-

ния [22, 23] (см. главу 2F на компакт-диске).

После разработки алгоритма принятия решений следует сделать ко-

личественные предположения о вероятности наступления того или иного

клинического исхода, которая может колебаться от 0 (событие невоз-

можно) до 1,0 (событие обязательно произойдет). Вероятность должна

быть назначена для каждой линии, выходящей из узла вероятностей, а

сумма всех вероятностей для каждого узла должна составить 1,0. Воз-

вращаясь к рис. 2, рассмотрим одну из выбранных схем —отсутствие

профилактики. Это решение соответствует верхней линии, исходящей

из узла решений. Она заканчивается узлом вероятностей четырех воз-

можных комбинаций двух клинических исходов (инсульта и кровотече-

ния). На рис. 3 представлены значения вероятности для верхней линии

ачгоритма принятия решений (отсутствие профилактики), подсчитан-

ные после предположения о том, что вероятность развития кровотече-

ния составляет 1%, а вероятность инсульта —10%, и что эти два события

независимы друг от друга. Тогда вероятность развития и инсульта, и кро-

вотечения составит 0,1% (0,001), вероятность развития кровотечения без

инсульта —0,9% (0,009), вероятность развития инсульта без кровотече-

ния —,9% (0,099), а вероятность отсутствия как инсульта, так и крово-

течения —89,1% (0,891).

При анализе принятия решений необходимо оценить вероятности и

для двух других возможных схем лечения. Можно предположить, что для

средней линии (прием аспирина) вероятность развития кровотечения

будет выше, а вероятность развития инсульта —ниже. Для нижней ли-

нии (прием варфарина) вероятность кровотечения окажется максималь-

ной, а вероятность развития инсульта —минимальной.

Знание вероятности возникновения этих осложнений не облегчает

выбор определенной тактики, поскольку более выраженное снижение

риска кровотечения сопровождается более выраженным повышением

риска развития инсульта и наоборот. Правильность решения будет оп-

ределяться относительной ценностью предупреждения инсульта или

снижения риска кровотечения для конкретного больного. При анализе

принятия решений обычно указывают приемлемость каждого клиниче-

ского исхода, причем этот показатель изменяется от 0 (смерть) до 1,0

(полное здоровье). На рис. 4 отмечены гипотетические показатели при-

емлемости четырех клинических исходов, рассчитанные для верхней

ветви дерева решений: 1,0 для отсутствия инсульта и кровотечения; 0,8

Для отсутствия инсульта и наличия кровотечения; 0,5 для наличия ин-

сульта и отсутствия кровотечения и 0,4 для наличия и инсульта, и кро-

вотечения.

На последнем этапе анализа принятия решений рассчитывают инте-

гральный показатель приемлемости и вероятности для каждого вмеша-

тельства. Для представленных значений вероятности и приемлемости

при отказе от профилактики расчет этого показателя будет выглядеть

следующим образом: (0,891 х 1,0) + (0,009 х 0,8) + (0,099 х 0,5) + (0,001 х

0,4) = 0,948. В зависимости от вероятностей, выбранных для средней и

нижней линий, можно будет оценить приемлемость применения аспи-

рина или варфарина по сравнению с отсутствием профилактики. Если

интегральный показатель приемлемости и вероятности для любой из этих

линий будет превышать 0,948, соответствующее вмешательство окажет-

ся более приемлемым по сравнению с отсутствием профилактики, если

нет —менее приемлемым.

Алгоритм, представленный на рис. 2—, в значительной степени Уп'

рощен. Так, в нем не учитываются сроки наступления клинического ис-

хода и возможность последовательного развития у больного нескольких

клинических исходов. При анализе принятия решений часто использу-

ют компьютерные программы, с помощью которых можно смоделиро-

вать клинические исходы в гипотетической когорте больных при не-

скольких циклах наблюдения определенной продолжительности (напри-

мер, равной году). Модель может также учитывать возможность изме-

нения состояния здоровья с течением времени. Например, у кого-то из

больных в течение первого цикла наблюдения может развиться инсульт

в легкой форме, затем на протяжении нескольких циклов у него будут

отмечаться слабо выраженные нарушения функционального статуса,

после чего возникнет желудочно-кишечное кровотечение и, наконец,

тяжелый инсульт. Такие модели переходных состояний, или модели

Маркова, обычно отражают ситуацию во всей ее сложности, близко к

действительности и поэтому повышают точность анализа принятия ре-

шений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Практические рекомендации ("систематически разрабатываемые по-

ложения, направленные на облегчение принятия врачом и больным ре-

шения о тактике лечения в конкретной ситуации" [24]) представляют

собой еще один способ обобщения имеющихся данных и оценки пред-

почтений с последующей выработкой клинических рекомендаций о вы-

боре тактики лечения [1, 25—0]. При составлении практических реко-

мендаций количественному анализу придают меньшее значение, чем при

анализе принятия решений. Учитываются совпадающие мнения груп-

пы экспертов, в идеале включающей специалистов, практикующих вра-

чей и больных, которые тщательно оценивают данные о вмешательст-

вах и принимают решение об их применении. Составители практиче-

ских рекомендаций наделяются определенными временными полномо-

чиями и могут принимать участие в подобных проектах на уровне стра-

ны, области, города, больницы или амбулаторной практики. Такие ре-

комендации, основанные на одинаковых данных, могут различаться в

зависимости от того, составляются ли они в Филиппинах или США,

пРедназначены ли для применения в городской или сельской местно-

Ти> в крупной университетской клинике или небольшой больнице, в

°ликлинике, расположенной в респектабельных или бедных кварта-

К' вРа ч и ' практикующие в сельских районах слаборазвитых стран,

гут сразу отказаться от применения варфарина при ФП, поскольку не

еют возможности проводить регулярное тщательное исследование

еРтьтающей системы крови

Таблица 1. Рекомендуемый подход к оценке достоверности клинических