Студопедия — Анализ отобранных данных
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Анализ отобранных данных






Определите метод обобщения результатов первичных исследований

Обобщите результаты (если это возможно)

Решите вопрос о возможности дополнительного получения отсутствующих данных

Оцените гетерогенность первичных исследований, проведите анализ чувствитель-

ности и анализ в подгруппах

Оцените возможность наличия систематической ошибки, связанной с предпочти-

тельной публикацией положительных результатов исследований

Рисунок. Этапы проведения систематического обзора.

зультатов любого обзора и использованию его результатов в собствен-

ной клинической практике (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендуемый подход к оценке качества обзорных статей и их

применению в повседневной практике

Достоверны ли результаты обзора?

Рассматривается ли в обзоре интересующий вас конкретный клинический во-

прос?

Проведен ли детальный и исчерпывающий поиск исследований по данной те-

матике?

Характеризовались ли оригинальные исследования, включенные в обзор, вы-

соким методологическим качеством?

Воспроизводимы ли результаты оценки оригинальных исследований?

Каковы результаты обзора?

Были ли сходными результаты разных первичных исследований?

Каковы общие результаты обзора?

Насколько точны результаты обзора?

Как применить результаты обзора на практике?

Как правильно интерпретировать результаты обзора, чтобы наилучшим обра-

зом использовать их на практике?

Оценивались ли в обзоре все клинически значимые исходы?

Сопоставимы ли преимущества изучаемого вмешательства с материальными

ДОСТОВЕРНЫ ЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА?

РАССМАТРИВАЕТСЯ ЛИ В ОБЗОРЕ ИНТЕРЕСУЮЩИЙ ВАС КОНКРЕТНЫЙ

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС?

Представьте себе систематический обзор, авторы которого обобщи-

ли информацию обо всех возможных методах консервативного лечения

при всех существующих видах рака, чтобы дать общую оценку влияния

такого лечения на уровень смертности. Представьте себе еще один об-

зор, авторы которого обобщили данные о влиянии терапии любыми ан-

тиагрегантами (включая аспирин, сульфинпиразон и дипиридамол) в

любых дозах на смертность и частоту развития тяжелых тромбоэмболи-

ческих осложнений (включая инфаркт миокарда, инсульт, острую не-

достаточность кровообращения в нижних конечностях) при атероскле-

розе с клиническими проявлениями (вне зависимости от того, какие

артерии преимущественно поражены —сердца, головного мозга или

нижних конечностей). И наконец, представьте себе третий обзор, в ко-

тором оценивается эффективность приема аспирина в разных дозах для

профилактики ишемического инсульта после преходящего нарушения

мозгового кровообращения в бассейне сонных артерий. Вряд ли врачи

сочтут первый из этих обзоров полезным, они решат, что его тематика

слишком широка. По той же причине большинству врачей не понра-

вится и второй обзор, хотя заслуживающая доверия группа опытнейших

исследователей сочла эту тему правомерной и опубликовала результаты

соответствующего мета-анализа в одном из ведущих медицинских жур-

налов [7—]. Тема третьего обзора удовлетворит практически всех вра-

чей, хотя некоторые из них могут выразить сомнения по поводу обоб-

щения результатов исследований, в которых аспирин применялся в раз-

ных дозах.

Что делает тему систематического обзора слишком широкой или

слишком узкой? Ранее уже отмечалось, что четкое определение популя-

ции, вмешательства или потенциально вредного воздействия, а также

определенных клинических исходов необходимо при формулировании

клинической задачи (см. главу 2 Поиск доказательной информации). Оце-

нивая значимость клинического вопроса, решению которого посвящен

обзор, врач должен обратить внимание на определение изучаемого за-

болевания (от этого зависит, будет ли эффект данного вмешательства

одинаковым у разных больных). Одновременно следует обращать вни-

мание и на другие составляющие основного клинического вопроса. На-

пример, такова ли биологическая сущность заболевания или состояния,

что при использовании разных вмешательств и оценке разных клиниче-

ских исходов предполагается более или менее сходный эффект лечения?

Аналогичные вопросы уместны и при анализе результатов исследова-

ний других типов. Например, будут ли сопоставимыми отношения прав-

доподобия результатов диагностического теста у разных больных при

использовании разных модификаций изучаемого теста и "золотого стан-

дарта" (см. главу 8 Диагностические методы) [10]?

Практикующие врачи откажутся рассматривать первый системати-

ческий обзор, поскольку знают, что при определенных разновидностях

рака некоторые методы лечения эффективны, а применение других мо-

жет нанести вред. При обобщении результатов исследований, в ходе ко-

торых применялись разные виды лечения при разных видах рака, рас-

считанный размер эффекта будет бессмысленным по сути и неприме-

нимым ни к одному из рассматриваемых вмешательств.

Врачи, отвергающие второй обзор, могут аргументировать свое ре-

шение тем, что лечебный эффект разных антиагрегантов может в значи-

тельной степени различаться из-за особенностей их фармакологических

свойств. Они могут также указать на существенные различия в патофи-

зиологии атеросклероза сосудов сердца, головного мозга и нижних ко-

нечностей. Кроме того, поскольку врачам приходится принимать кли-

нические решения относительно ведения конкретного больного, они

обычно склонны искать обзоры о вмешательстве, которое применялось

у больных, в наибольшей степени соответствующих по своим характе-

ристикам этому конкретному больному.

Врачи, считающие написание второго обзора целесообразным, мо-

гут возразить, что патофизиологические механизмы атеросклероза раз-

ной локализации и механизмы действия разных антиагрегантов в прин-

ципе похожи; поэтому и размер лечебного эффекта должен быть при-

мерно одинаковым. Кроме того, более точные предположения о том,

каким будет размер эффекта при лечении конкретного больного, быва-

ет проще сделать на основании результатов обзора с более широкой те-

мой, чем с более узкой. Это обусловлено тремя причинами.

Во-первых, когда в обзоре рассматриваются ограниченная попу-

ляция больных (например, с наиболее тяжелым течением атероскле-

роза), определенное вмешательство (например, прием аспирина в ка-

кой-то одной дозе при преходящем нарушении мозгового кровооб-

ращения) или ограниченный круг исследований (например, только

те из них, материалы которых опубликованы на английском языке),

повышается вероятность получения ошибочных результатов [11, 12].

Во-вторых, при рассмотрении данных об определенной подгруппе

больных высока вероятность возникновения систематической ошиб-

ки, если на критерии, используемые при формировании подгруппы,

влияют и другие факторы, определяющие эффект лечения. Так, кри-

терием отбора исследований могут стать только определенные харак-

теристики больных, даже если методологическое качество отбирае-

мых исследований будет сравнительно низким; это может привести к

ошибочной оценке лечебного эффекта. В-третьих, включение в об-

зор максимального числа исследований по определенной тематике

позволяет объяснить возможные различия в их результатах (с учетом

различий в характеристиках участников, применяемых вмешательст-

вах или способах оценки клинических исходов). Таким образом, на

основании более широких обзоров легче оценить эффект конкретно-

го вмешательства при конкретном заболевании и судить о достовер-

ности результатов анализа в подгруппах, чем на основании обзоров

по узкой тематике, в которых результаты такого анализа нередко со-

мнительны (см. главу 2Е на компакт-диске).

Вернемся к третьему примеру. Большинство врачей согласятся с тем,

что фармакологическое действие аспирина скорее всего будет одинако-

вым при преходящем нарушении мозгового кровообращения с преиму-

щественной ишемией участков правого или левого полушария головно-

го мозга; у больных старше 75 лет и более молодых участников; у мужчин

и у женщин; при использовании препарата в любых дозах; при наблю-

дении в течение 1 года или 5 лет; после инсульта, выявленного лечащим

врачом или комиссией экспертов. При едином механизме действия пре-

парата размер эффекта лечения тоже скорее должен быть одинаковым.

Однако даже в рамках этого более узко поставленного клинического

вопроса могут оставаться другие различия в характеристиках больных, в

применяемых вмешательствах, в критериях оценки клинических исхо-

дов и методах проведения первичных исследований. Поэтому остается

актуальной и необходимость выявления возможных причин несоответ-

ствия результатов первичных исследований (см. главу 2Е на компакт-

диске). Получается, что ответить на вопрос о возможности обобщения

результатов разных исследований нельзя до тех пор, пока не будут рас-

смотрены сами результаты. Если в нескольких исследованиях эффект

вмешательства будет одинаковым, результаты таких исследований мож-

но обобщать; в противном случае возникнет вопрос о достоверности

любых выводов, которые будут сделаны после обобщения.

Таким образом, врач должен решить, в каких случаях эффект вмеша-

тельства будет одинаковым (несмотря на различия в характеристиках

больных, особенностях потенциально вредных воздействий или приме-

няемых вмешательств, а также в критериях оценки клинических исхо-

дов). Это возможно только в тех случаях, когда в обзоре четко сформу-

лированы критерии включения первичных исследований с перечисле-

нием соответствующих характеристик больных, вмешательств и клини-

ческих исходов. Кроме того, должны быть указаны критерии, позволяю-

щие оценить соответствие темы включенных исследований основному

клиническому вопросу обзора. В целом эти критерии имеют много об-

щего с критериями, применяемыми для оценки достоверности первич-

ных исследований (табл. 2), Наличие таких четких критериев не только

облегчает для читателя оценку значимости основного клинического во-

проса, но и снижают вероятность того, что в обзор включались преиму-

щественно те исследования, результаты которых свидетельствуют в поль-

зу заранее сформулированной авторами концепции.

Таблица 2. Рекомендуемый подход к отбору публикаций, результаты которых

могут быть наиболее достоверными [3]

Направленность

исследования

Вопросы, на которые следует ответить

Лечение Применялась ли рандомизация больных?

Все ли больные наблюдались до конца исследования?

Диагностика Была ли выборка репрезентативной по отношению ко всей

популяции таких больных?

Был ли диагноз подтвержден с помощью "золотого

стандарта", применение которого не зависело от наличия

определенной симптоматики?

Оценка риска Продемонстрировали ли исследователи схожесть по всем

известным факторам, способным повлиять на клинический

исход; были ли учтены имеющиеся различия при анализе

данных?

Была ли достаточной доля больных, наблюдавшихся до

конца исследования?

Прогноз Была ли выборка репрезентативной, характеристики

участников —четко определенными, а стадия заболевания

при включении в исследование —одинаковой?

Была ли достаточной доля больных, наблюдавшихся до

конца исследования?

Наличие систематической ошибки, связанной с отбором публика-

ций, характерно как для систематических обзоров, так и для отчетов об

исследованиях (в которых раздел, посвященный обсуждению получен-

ных результатов, часто содержит сравнение с результатами других ис-

следований). Р.С. Gotzsche, например, проанализировал библиографи-

ческие списки в отчетах об испытаниях новых нестероидных противо-

воспалительных средств при ревматоидном артрите [13]. Из 77 отчетов,

в которых авторы ссылались на результаты других испытаний опреде-

ленного препарата, примерно в 44 (60%) случаях преимущественно упо-

минались испытания с положительными результатами (т.е. подтверждаю-

щие эффективность и безопасность нового препарата). В 22 отчетах о

контролируемых испытаниях гипохолестеринемических препаратов

U. Ravnskov выявил наличие той же систематической ошибки, обусловлен-

ной преимущественным цитированием исследований с положительными

результатами [14]. При анализе 26 отчетов об РКИ, опубликованных в

ведущих медицинских журналах, М. Clarke и I. Chalmers нашли только

Две статьи, в которых обсуждение результатов проводилось в контексте

недавно обновленного систематического обзора [15]. Читатель должен

проявлять осторожность при интерпретации результатов исследования,

не включенного в систематический обзор.

ПРОВЕДЕН ЛИ ДЕТАЛЬНЫЙ И ИСЧЕРПЫВАЮЩИЙ ПОИСК ИССЛЕДОВАНИИ

ПО ДАННОЙ ТЕМАТИКЕ?

Авторы систематического обзора должны провести детальный и ис-

черпывающий поиск исследований, соответствующих критериям вклю-

чения. Для этого следует использовать библиографические базы данных,

такие как MEDLINE и EMBASE, Кокрановский реестр контролируе-

мых испытаний (Cochrane Controlled Trials Register; содержит данные

более чем о 250 000 РКИ) и базы данных исследований, проводимых на

момент поиска [16]. Следует также изучить библиографические списки

в найденных статьях и установить личные контакты со специалистами в

интересующей области медицины. Важным может оказаться ознаком-

ление с недавно опубликованными материалами научных конгрессов, а

также поиск в редко используемых базах данных (содержащих, напри-

мер, тезисы докторских диссертаций или материалы исследований, ко-

торые финансируются фармацевтическими компаниями). При перечис-

лении этих источников информации становится очевидной недостаточ-

ность поиска только в базе данных MEDLINE. Если авторы обзора не

указали способы поиска данных, читателю сложно будет оценить веро-

ятность того, что некоторые исследования, содержащие важную инфор-

мацию, не были найдены.

Существуют две причины, по которым желателен личный контакт

авторов обзора со специалистами в определенных областях медицины.

Во-первых, это позволяет выявить опубликованные материалы иссле-

дований, которые могли быть пропущены при первичном поиске (вклю-

чая сданные в печать статьи и материалы, которые еще не прошли ин-

дексацию). Во-вторых, такой контакт помогает найти неопубликован-

ные материалы исследований и включить их в обзор для предотвраще-

ния систематической ошибки, связанной с преимущественной публикаци-

ей положительных результатов.

Такая систематическая ошибка возникает, когда решение о публика-

ции статьи зависит от результатов исследования или от их статистиче-

ской значимости. В ряде случаев отчеты об исследованиях, в которых

эффективность вмешательства не подтвердилась, не публикуются. Если

при проведении систематического обзора такие исследования не будут

учитываться, оценка эффекта вмешательства может оказаться завышен-

ной [17—1] (см. главу 2Е на компакт-диске).

При включении неопубликованных материалов в обзор авторам сле-

дует получить полный текст отчета, а затем провести такую же оценку

достоверности, как и при рассмотрении опубликованных материалов.

Авторы обзора могут также использовать статистические методы для

определения вероятности наличия систематической ошибки, связанной

с предпочтительной публикацией положительных результатов исследо-

ваний и систематических ошибок других типов, хотя чувствительность

этих методов ограничена [22]. При проведении систематических обзо-

ров, включающих ограниченное число исследований с небольшими вы-

борками, наиболее высока вероятность возникновения систематической

ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных

результатов исследований; применять результаты таких обзоров следует

с осторожностью. Результаты, которые выглядят слишком хорошими,

могут на самом деле оказаться ошибочными.

Составители обзора могут пойти дальше обычных контактов с авто-

рами оригинальных исследований и пригласить этих исследователей к

сотрудничеству; в этом случае появляется возможность получить дан-

ные об отдельных участниках. Это повышает статистическую мощность

обзора и достоверность его выводов.

ХАРАКТЕРИЗОВАЛИСЬ _______ЛИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ВКЛЮЧЕННЫЕ

8 ОБЗОР, ВЫСОКИМ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИМ КАЧЕСТВОМ?

Даже если в обзор включались только РКИ, следует располагать ин-

формацией о их методологическом качестве. К сожалению, достовер-

ность результатов исследования не может быть гарантирована одним

только фактом внешнего рецензирования его материалов (см. главу 4

Исследования, посвященные эффективности лечения) [23]. В предыдущих

главах уже было показано, что при оценке отчетов об оригинальных ис-

следованиях врач должен в первую очередь выяснить достоверность пред-

ставленных результатов; по этой же причине при рассмотрении систе-

матического обзора необходимо сначала убедиться в достоверности

включенных в него первичных исследований.

Различия в методах исследований могут стать причиной существен-

ных различий в их результатах [24—6]. Например, в исследованиях с

использованием менее строгих методов отмечена тенденция к завыше-

нию оценки эффективности лечения или профилактики [27]. Но даже

при схожести результатов первичных исследований важно убедиться в

их достоверности. Сходные результаты выглядят менее убедительно, если

они получены в ходе исследований низкого, а не высокого методологи-

ческого качества.

Особенно подозрительны сходные результаты обсервационных ис-

следований. Врачи могут систематически отбирать больных с хорошим

прогнозом для проведения изучаемой терапии; такая практика весьма

распространена и не зависит от времени или места проведения исследо-

вания. Например, во всех обсервационных исследованиях, включенных

в систематический обзор [28], сообщалось о том, что на фоне замести-

тельной гормональной терапии относительный риск развития тяжелых

сердечно-сосудистых осложнений снижается в среднем на 50% Однако

уже при проведении первого крупного РКИ было выявлено отсутствие

подобного эффекта заместительной гормональной терапии [29].

Точных способов оценки методологического качества исследований

не существует, однако читатель должен помнить, что при рассмотрении

любого систематического обзора основное внимание следует уделить

оценке достоверности результатов первичных исследований; при этом

надо с осторожностью относиться к использованию специальных шкал

[30, 31]. Некоторые исследователи используют длинные списки пара-

метров, по которым оценивается методологическое качество, другие

анализируют 3 или 4 ключевых аспекта. При решении вопроса о том,

можно ли доверять результатам обзора, вам надо проверить, совпадают

ли критерии, применявшиеся авторами обзора, с критериями, представ-

ленными в других главах этой книги (см. главы 4 Исследования, посвя-

щенные эффективности лечения, 6 Диагностика, 5 Оценка риска и 9 Про-

гноз). Авторы обзора должны применять эти критерии как при отборе

исследований, так и при оценке достоверности результатов включенных

исследований (см. рисунок и табл. 2).

ВОСПРОИЗВОДИМЫ ЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ОРИГИНАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ?

Как уже упоминалось, при составлении систематического обзора

необходимо определить, какие исследования в него включать, насколь-

ко достоверны их результаты и какие данные следует отбирать. Приня-

тие таких решений требует экспертной оценки, при этом также не ис-

ключено возникновение случайных и систематических ошибок. Участие

нескольких экспертов в принятии каждого решения предотвращает по-

явление ошибок; если степень согласованности мнений экспертов была

высокой, врач может с большей уверенностью доверять результатам об-

зора (см. главу 2С на компакт-диске).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА

ПРИ ОЦЕНКЕ ОБЗОРА

Вернемся к нашему основному примеру. В найденный вами Ко-

крановский систематический обзор включались испытания, в которых

у участников был диагностирован ишемический инсульт (наличие ге-

моррагического инсульта исключали с помощью компьютерной томо-

графии) [1]. Все участники рандомизированно распределялись в груп-

пы тромболитической терапии или ее отсутствия; во всех испытаниях

анализ данных, проводимый в зависимости от назначенного лечения,

либо точно проводился, либо мог быть проведен (см. главу 2В1 на ком-

пакт-диске). Такой анализ подразумевает, что данные обо всех участ-

никах рассматриваются в соответствии с первоначальным отнесени-

ем к той или иной группе, независимо от реально полученного лече-

ния. Вы предполагаете, что результаты лечения могут существенно

различаться при начале лечения в ранние или более поздние сроки,

при более выраженных или незначительных неврологических наруше-

ниях, на фоне применения разных тромболитических препаратов, при

использовании различных способов оценки функционального статуса

и при разной длительности наблюдения. Однако вы не знаете, в какой

степени указанные факторы влияют на клинические исходы, и пола-

гаете, что обобщение данных обо всех больных, вмешательствах и

клинических исходах может оказаться информативным.

Составители обзора проводили поиск в Кокрановском реестре кон-

тролируемых испытаний и базе данных EMBASE. Дополнительно они

осуществляли ручной поиск в ряде журналов на японском языке, лич-

но обращались к представителям 321 фармацевтической компании и

к ведущим исследователям из Европы, США, Японии и Китая; посети-

ли несколько международных симпозиумов по лечению инсульта; изу-

чили библиографические ссылки из найденных статей. Похоже, им

удалось выявить все исследования по данной тематике.

В 7 из 17 включенных в обзор исследований для сокрытия порядка

отнесения больных к группе лечения или контроля использовался ме-

тод централизованной рандомизации. В 13 исследованиях слепой ме-

тод применялся в отношении больных и медицинского персонала; для

этого тромболитические препараты и плацебо заранее расфасовыва-

лись в одинаковые внешне флаконы, которые затем были запечатаны.

Однако из-за возможного развития геморрагических осложнений, свя-

занных с использованием тромболитических препаратов, сокрытие

информации от больных и врачей могло оказаться неэффективным,

что повышало важность применения слепого метода в отношении лиц,

оценивающих клинические исходы. Тем не менее это было сделано

лишь в 4 исследованиях. В обзоре не сообщалось о числе участников,

которые не наблюдались до конца каждого из исследований.

Один из авторов обзора принимал решение о соответствии най-

денных исследований критериям включения; другой отбирал необхо-

димые данные, затем уточнял их с помощью руководителей первич-

ных исследований и исправлял все выявленные ошибки В 10 исследо-

ваниях авторы обзора смогли оценить функциональный статус отдель-

ных больных (в баллах по шкале Рэнкина). Если этот показатель со-

ставляет менее 2 баллов из 5 возможных, больной не нуждается в

постороннем уходе [32], поэтому оценку, составлявшую от 3 до 5 бал-

лов, исследователи считали признаком неблагоприятного клинического

исхода. В двух других исследованиях не удалось получить данных об

отдельных больных, там в качестве такого признака была выбрана

оценка, равная 2 баллам и более.

В целом методологическое качество найденного вами системати-

ческого обзора (и включенных в него исследований) можно считать

достаточно высоким.

КАКОВЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ?

БЫЛИ ЛИ СХОДНЫМИ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗНЫХ ПЕРВИЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ?

В большинстве систематических обзоров указываются важные раз-

личия между включенными первичными исследованиями в характери-

стиках больных, вмешательствах, критериях оценки клинических исхо-

дов и методах. Поэтому, как правило, нельзя ответить определенно на

предварительный вопрос о том, будет ли эффективность лечения оди-

наковой у всех больных, при любых применявшихся вмешательствах и

при рассмотрении любых клинических исходов.

К счастью, существует решение этой проблемы. По завершении об-

зора исследователи должны представить результаты в таком виде, чтобы

можно было проверить обоснованность исходного допущения о схоже-

сти результатов отдельных исследований.

Прежде чем сделать вывод о схожести результатов, достаточной для

расчета общих показателей эффективности лечения, которые будут при-

менимы у участников всех исследований, при всех применявшихся вме-

шательствах и при любых клинических исходах, необходимо оценить два

важных момента (см главу 2Е на компакт-диске) Во-первых, насколь-

ко сходны значения размера эффекта при его точечной оценке в ходе от-

дельных исследований? Чем больше различаются эти значения, тем боль-

ше сомнений должно вызывать у врача решение авторов обзора обоб-

щить результаты.

Во-вторых, насколько выявленные различия между результатами от-

дельных исследований превосходят те, которые можно было бы ожи-

дать при влиянии фактора случайности? Читатель может провести пред-

варительную оценку, исследуя степень, в которой доверительные ин-

тервалы перекрывают друг друга. Чем она выше, тем большее доверие

вызывает решение авторов обзора обобщить результаты этих исследо-

ваний. Если доверительные интервалы вообще не перекрываются, то

это свидетельствует о наличии существенных различий в результатах,

требующих дополнительного разъяснения (см. главу 2Е на компакт-

диске).

Практикующие врачи могут также обратиться к формальному стати-

стическому анализу (тесты на гетерогенность), с помощью которого оце-

нивается степень различия между разными выборками, группами или

популяциями. Если при проведении теста на гетерогенность значение р

низкое (например, <0,05), наблюдаемые различия в размере эффекта

скорее всего нельзя объяснить лишь влиянием фактора случайности (см.

главу 2В2 на компакт-диске). К сожалению, при более высоких значе-

ниях/? (0,1 или даже 0,3) нельзя однозначно исключить наличие важной

гетерогенности, поскольку тест обладает недостаточной статистической

мощностью в тех случаях, когда число включенных в обзор исследова-

ний и размер выборки в каждом из них были небольшими. Поэтому при

наличии существенных различий между отдельными исследованиями в

величине лечебного эффекта следует крайне осторожно относиться к

общему показателю, рассчитанному авторами обзора (даже если резуль-

таты теста на гетерогенность оказались статистически незначимыми).

И наоборот, если различия между результатами отдельных исследова-

ний клинически незначимы, выявленная гетерогенность (даже стати-

стически значимая) не имеет большого значения (см. главу 2Е на ком-

пакт-диске).

Авторы обзоров всегда должны пытаться объяснить различия в ре-

зультатах включенных в обзор исследований. Возможными объяснения-

ми могут быть различия в характеристиках больных (так, тромболити-

ческая терапия при остром инфаркте миокарда может оказаться гораздо

более эффективной у больных, поступивших в стационар вскоре после

возникновения болей в грудной клетке, по сравнению с больными, гос-

питализированными позднее), вмешательствах (например, ТАП может

быть эффективнее стрептокиназы), методах оценки клинических исхо-

дов (например, размер эффекта может существенно различаться при

оценке клинического исхода через месяц или через год после инфаркта

миокарда) или методах исследования (например, размер эффекта мо-

жет быть меньше в тех случаях, когда применяется слепой метод или до

конца исследования наблюдается большее число участников). Но даже

тщательный поиск причин неоднородности результатов, будучи жела-

тельным и даже необходимым, может дезинформировать читателя (см.

главу 2Е на компакт-диске). Что же должен делать врач, если эти причи-

ны не вполне ясны? Мы рассмотрим этот вопрос при обсуждении при-

менимости результатов систематического анализа на практике.

КАКОВЫ ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА?

В ходе клинических исследований собираются данные об отдельных

больных. Из-за ограниченных возможностей человеческого мозга при

обработке большого объема информации исследователи пользуются ста-

тистическими методами для ее обобщения и анализа. Авторы система-

тических обзоров собирают данные об отдельных исследованиях и так-

же должны обобщить информацию, причем все чаще применяют для

этого количественные методы.

Простое сопоставление числа исследований с отрицательными и по-

ложительными результатами недостаточно для их обобщения. При та-

ком подходе крупные и небольшие исследования будут иметь одинако-

вый вес; и (пусть это выглядит неправдоподобно) результаты какого-либо

определенного исследования один автор обзора может счесть положи-

тельными, а другой —отрицательными [33]. Например, небольшой и

статистически незначимый эффект вмешательства можно расценить как

положительный (с точки зрения его клинической значимости) и как от-

рицательный (по причине его статистической незначимости). Отмеча-

ется тенденция к игнорированию небольших, но важных с клинической

точки зрения эффектов вмешательств, если результаты исследования

(статистически незначимые, но важные с клинической точки зрения)

рассматриваются как отрицательные [34]. Более того, читатель не мо-

жет судить о размере эффекта при простом сопоставлении числа иссле-

дований с положительными и отрицательными результатами, даже если

эти результаты классифицированы правильно с использованием допол-

нительных критериев.

Обычно при проведении мета-анализа отдельным исследованиям

присваивают определенный вес (более крупные исследования характе-

ризуются при этом большим весом). Таким образом, обобщенный ре-

зультат отражает средневзвешенное значение результатов индивидуаль-

ных исследований (см. главу 2Е на компакт-диске). Иногда больший или

меньший вес исследования определяется его качеством, тогда исследо-

вания самого низкого методологического качества могут иметь нулевой

вес и исключаться либо на этапе первичного анализа данных, либо при

проведении вторичного анализа, в ходе которого оценивается степень

зависимости между разными исходными допущениями и соответствую-

щими результатами (анализ чувствительности).

Подход к рассмотрению общих результатов систематического обзо-

ра должен быть таким же, как и при оценке результатов первичных ис-

следований. В систематическом обзоре, посвященном методам лечения,

важно обратить внимание на такие показатели, как относительный риск

и снижение относительного риска или отношение шансов (см. главу 2В2

на компакт-диске). В систематических обзорах, посвященных вопросам

диагностики, следует обращать внимание на итоговую оценку отноше-

ния правдоподобия (см. главу & Диагностические методы).

Иногда критерии оценки клинических исходов, применявшиеся в

разных исследованиях, похожи, но не идентичны. Например, для оцен-

ки функционального статуса могли быть использованы разные шкалы.

Если характеристики больных и вмешательств в достаточной мере схо-

жи, расчет среднего эффекта вмешательства (его влияния на функцио-

нальный статус) может быть оправданным. В частности, это можно сде-

лать, если выразить результаты каждого из исследований в виде такого

показателя, как размер эффекта [35]. Размер эффекта рассчитывается

__________как разница между величиной изучаемого клинического исхода в основ-

ной и контрольной группе, деленная на стандартное отклонение. Рас-

чет размера эффекта для каждого исследования позволяет выразить это

различие в единицах стандартного отклонения, после чего авторы обзо-

ра могут подсчитать средневзвешенный размер эффекта даже в тех слу-

чаях, когда в разных исследованиях использовались разные критерии

оценки клинического исхода.

Однако по размеру эффекта не всегда легко судить о его клиниче-

ской значимости. Например, вы узнаете, что средневзвешенное значе-

ние размера эффекта составляет половину стандартного отклонения.

Можно ли считать такой эффект клинически важным? Для ответа на

подобный вопрос необходимо выразить результаты в другой форме, бо-

лее пригодной для оценки клинической значимости (например, снова

перевести размер эффекта в первичные показатели клинического исхо-

Да) [36]. Так, врачи могут хорошо представлять себе клиническую зна-

чимость различий в результатах теста







Дата добавления: 2015-04-16; просмотров: 516. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Понятие массовых мероприятий, их виды Под массовыми мероприятиями следует понимать совокупность действий или явлений социальной жизни с участием большого количества граждан...

Тактика действий нарядов полиции по предупреждению и пресечению правонарушений при проведении массовых мероприятий К особенностям проведения массовых мероприятий и факторам, влияющим на охрану общественного порядка и обеспечение общественной безопасности, можно отнести значительное количество субъектов, принимающих участие в их подготовке и проведении...

Тактические действия нарядов полиции по предупреждению и пресечению групповых нарушений общественного порядка и массовых беспорядков В целях предупреждения разрастания групповых нарушений общественного порядка (далееГНОП) в массовые беспорядки подразделения (наряды) полиции осуществляют следующие мероприятия...

Дренирование желчных протоков Показаниями к дренированию желчных протоков являются декомпрессия на фоне внутрипротоковой гипертензии, интраоперационная холангиография, контроль за динамикой восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку...

Деятельность сестер милосердия общин Красного Креста ярко проявилась в период Тритоны – интервалы, в которых содержится три тона. К тритонам относятся увеличенная кварта (ув.4) и уменьшенная квинта (ум.5). Их можно построить на ступенях натурального и гармонического мажора и минора.  ...

Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром) – это патологическое состояние...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.011 сек.) русская версия | украинская версия