ЗАЩИТНЫЙ ЭФФЕКТ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ

В ОТНОШЕНИИ НПВС-ИНДУЦИРОВАННЫХ ЯЗВ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

По Champion G.D. и соавт., 1997 (1) с дополнениями

Препарат	Желудок	Локализация язвы Двенадцатиперстная кишка
Н2-блокаторы	0*	+
Омспразол	+	+
Сукральфат		-
Мизопростол	+	+

+ профилактический эффект

О отсутствие профилактического эффекта

- эффект не уточнен

* по последним данным, фамотидин эффективен в высокой дозе

Ингибитор протонного насоса омепразол имеет примерно та­кую же эффективность, как и мизопростол, но лучше переносится, быстрее устраняет рефлюксы, болевой синдром и нарушения пи­щеварения.

Н₂-блокаторы способны предотвратить образование дуоде­нальных язв, но, как правило, неэффективны в отношении язв же­лудка. Однако есть данные, что высокие дозы фамотидина (40 мг два раза в день) снижают частоту развития и желудочных и дуо­денальных язв.

 

 

Таблица 1. Фармакокинетические параметры прокинетиков.

 

Параметр	Метоклопрамид	Домперидон	Цисаприд
Биодоступность, %			35-40
Связывание с белками, %		91-93
t max, ч	1-2	0,5-1	1-1,5
Элиминация (почки/ЖКТ, %)	85/15	66/31	50/50
t1/2. ч	4-6	7-9

Таблица 2. Нежелательные лекарственные реакции прокинетиков.

НЛР	Метоклопрамид	Домперидон	Цисаприд
Экстрапирамидные расстройства	+ (!)	+ (редко)	-
Гиперпролактинемия	+ (!)	+ (редко)	-
Нарушения ритма	-	-	+ (!)
Головные боли	+	+	+
Головокружение	-	+	-
Сухость во рту	+	+	-
Утомляемость	+	-	-

 

14

Цитопротекторный препарат сукральфат не уменьшает риск развития язв желудка, его эффект в отношении язв двенадцати­перстной кишки до конца не определен.

II. Изменение тактики применения Η ЛВС, которое предпо­лагает (а) снижение дозы; (б) переход на парентеральное, ректаль­ное или местное введение; (в) прием кишечно-растворимых лекар­ственных форм; (г) использование пролекарств (например, сулин-дака). Однако, в силу того, что НПВС-гастродуоденопатия являет­ся не столько местной, сколько системной реакцией, эти подходы не решают проблему.

III. Применение селективных НПВС.

Как отмечалось выше, существует два изофермента циклоок-сигеназы, которые блокируются НПВС: ЦОГ-2, ответственный за продукцию простагландинов при воспалении, и ЦОГ-1, который контролирует выработку простагландинов, поддерживающих цело­стность слизистой желудочно-кишечного тракта, почечный крово­ток и функцию тромбоцитов. Следовательно, селективные ингиби­торы ЦОГ-2 должны вызывать меньше нежелательных реакций. Первыми такими препаратами являются мелоксикам и набуметон. Контролируемые исследования, проведенные у больных ревмато­идным артритом и остеоартрозом, показали, что они переносятся лучше, чем диклофенак, пироксикам, ибупрофен и напроксен, не уступая им по эффективности (6).

Развитие язвы желудка у больного требует отмены НПВС и применения противоязвенных препаратов. Продолжение приема НПВС, например, при ревматоидном артрите, возможно только на фоне параллельного назначения мизопростола и регулярном эндо­скопическом контроле.

На рис. 2 приведен алгоритм профилактики и лечения НПВС-гастродуоденопатии.

Почки

Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. Выявлены два основных механиз­ма отрицательного влияния НПВС на почки.

I. Путем блокады синтеза ПГ-Е₂ и простациклина в почках НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровото­ка. Это ведет к развитию ишемических изменений в почках, сни­жению клубочковой фильтрации и объема диуреза. В результате могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: за-

держка воды, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение артериального давления.

Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток об­ладают индометацин и фенилбутазон.

II. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхи­му почек, вызывая интерстициалъный нефрит (так называемая "анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным в этом отноше­нии является фенацетин. Возможно серьезное поражение почек вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Описано развитие острой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициального нефрита.

Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение объема циркулирующей крови, длительный прием НПВС, сопут­ствующий прием диуретиков.