Осложнения при дезинтоксикационной терапии

Осложнениями неправильно проводимой дезинтоксикационной терапии могут быть явления декомпенсации кровообращения (с развитием анасарки, отёка головного мозга, отёка лёгких, а также падением диуреза вплоть до анурии и др.).

Методы искусственного удаления токсичных продуктов из организма имеют название методов экстракорпоральной детоксикации (эфферентные методы лечения - ЭМЛ). Они особенно ценны у больных с несостоятельностью системы выделения. ЭМЛ – это трансфузиологические операции, направленные на изменение количественного и качественного состава крови в контуре кровообращения, который находится вне организма.

Основные методы экстракорпоральной детоксикации:

· Гемодиализ/ В основе лежит принцип диффузии и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических веществ и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей в контуре крови в диализирующую жидкость.

Для проведения гемодиализа необходимы аппарат «искусственная почка», диализатор с магистралями, диализный концентрат и очищенная с помощью специальных фильтров вода. Гемодиализ позволяет за 1 сеанс удалить из организма лишнюю воду, 60-70% мочевины, 40-60% креатинина, нормализовать электролитный состав и КОС крови. В среднем продолжительность гемодиализа составляет 4-6 часов.

Показания к гемодиализу: - острая почечная недостаточность любого генеза, в том числе при эндотоксикозе. – гиперкалиемия – гиперазотемия - острые отравления -хроническая почечная недостаточность.

· Гемосорбция Метод основан на выведении из крови больного токсичных субстанций эндогенной или экзогенной природы путем перфузии ее через сорбент. Большинство сорбентов имеют в основе активированный уголь. Для проведения гемосорбции используются специальные насосы и сорбционные колонки с сорбентом.

Показания к гемосорбции: - эндотоксикоз II-IIIст. - тяжелые формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия) - острые отравления - абстинентный синдром при наркомании и алкоголизме - некоторые психические заболевания (маниакальные и депрессивные состояния) Недостатки гемосорбции: - разрушение форменных элементов крови - обязательная гепаринизация (при эндотоксикозе могут быть разные варианты патологии свертывания).

· Лимфосорбция Метод основан на дренировании грудного лимфатического протока с последующим пропуском лимфы через колонку с сорбентом. При этом сорбируются токсичные компоненты, а детоксицированная лимфа возвращается в сосудистое русло. Лимфосорбция позволяет удалять основную массу токсинов прежде, чем они попадут в кровь.

Показания к лимфосорбции: - острые деструктивные процессы в брюшной полости, -острый панкреатит, панкреонекроз, -острые отравления

Недостатки лимфосорбции: - большие потери лимфоцитов и тромбоцитов на сорбенте, - частая невозможность дренирования грудного лимфатического протока (рассеянный тип строения).

· Плазмаферез В основе метода – разделение крови на плазму и форменные элементы, замена плазмы больного донорскими компонентами крови или кровезаменителями. Плазмаферез в объеме, приближающемся к общему объему плазмы называется плазмообменом.

Основные эффекты от плазмафереза: детоксикация, иммунокоррекция (удаление из крови медиаторов воспаления), улучшение реологии крови.

Показания к плазмаферезу: - гнойно-воспалительные процессы любой локализации с эндотоксикозом II-III ст. - тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний, - хронические аутоиммунные заболевания (бронх.астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания), - отравления гемолитическими ядами, синдром сдавления.

Если при плазмаферезе выведенная плазма не замещается компонентами крови или кровезаменителями, а сорбируется и возвращается обратно, эта операция называется плазмосорбцией. В результате улучшается эффект от плазмафереза. Плазмосорбция проводится при белковом дефиците, сохраняет все положительные качества плазмафереза и гемосорбции.

Плазмаферез делится на центрифужный (гравитационный) и мембранный (фильтрационный).

Центрифужный плазмаферез может проводиться ручным и аппаратным способами. Кровь забирают в мешки, которые называют «Гемаконами» или в стеклянные флаконы. После центрифугирования плазму отделяют при помощи плазмоэкстрактора и выбрасывают. Оставшуюся клеточную массу разводят физраствором и переливают больному.

Аппаратный плазмаферез проводится на фракционаторах крови. Может удаляться до 2 объемов циркулирующей плазмы. Удаленная плазма может компенсироваться не только коллоидными и кристаллоидными растворами, но и замороженной плазмой и альбумином. Забранную плазму можно подвергнуть обработке и использовать при последующих операциях плазмафереза. Обработка плазмы в виде криопреципитации с последующей сорбцией, позволяет провести детоксикацию, удалить атерогенные факторы и ЦИК, сохранив полезные вещества, содержащиеся в плазме.

· Непрямое электрохимическое окисление крови Метод заключается во введении в сосудистое русло больного раствора сильного окислителя – гипохлорита натрия (NaClO), получаемого экстракорпорально в электрохимических установках ЭДО-4 путем электролиза 0,9% раствора NaCl. В результате: - окисляются токсичные вещества, - гипокоагуляция, - подавление ферментативной активности крови, -коррекция КОС, - иммуностимуляция.

Гипохлорит натрия вводят в центральные вены (подключичная, бедренная) через катетер в концентрации 600мг/л в объеме 500мл. с темпом инфузии 40-60 капель в минуту. Обязательные условия: гематокрит менее 40%, ЦВД более 40 мм.вод.ст., общий белок в крови более 65 г/л., глюкоза крови более 6 ммоль/л. При наличии гемолиза НЭХО крови не проводится.

Показания: - эндотоксикоз II-III ст., - острые отравления. Недостатки НЭХО: -гипогликемия, - гипокоагуляция, - возможно развитие гемолиза.

· Ультрафиолетовое облучение крови. Это эфферентный метод иммуностимуляции и реокоррекции, заключающийся в облучении крови длиной волны от 220 до 600 нм. Облучаются малые объемы крови, так как возникает вторичное излучение за счет люминесценции. Для аппарата «Изольда» используется облучение в дозе 1-3мл/кг в течение 20 мин. через специальную кювезу.

Метод основан на эффекте фотобиоактивации (изменение скорости метаболизма в результате воздействия энергии на разных уровнях). На уровне организма оказывает противовоспалительный, регенераторный, иммунокорригирующий, бактерицидный и бактериостатический, гипохолестеринемический, реологический эффекты.

Показания: - эндотоксикоз во IIст., - вторичная иммунная недостаточность, - артериальная гипоксемия

- обратимые нарушения системы гемостаза (ДВС-синдром I-IIст.), - нарушение местных репаративных процессов. При превышении дозы УФО развивается фотодеструкция и иммуносупрессия.

 

 

43.Закрытые повреждения мягких тканей: ушиб, растяжение. Клиника и лечение.

Травмой называется повреждение тканей и органов в рез-те воздейтсвия мех-го физического, хим-го и псих-го факторов. Классификация травм: 1. По виду повреждающего агента: -механические, - химические, - термические, - лучевые, - баротравма. 2. По количеству и виду повреждения: - изолированные, - множественные, - сочетанные, - комбинированные. 3. По условиям возникновения: - производственные, - не производственные, - военные.

Ушиб – повреждение тканей и органов без нарушения целостности кожных покровов. Происходит при ударе или падении на какой-либо твердый предмет. Чаще всего – головы и конечностей. При ушибах возникает разрыв мелких кровеносных и лимфатических сосудов. При кровотечении в ткани образуется гематома.

Клиническая картина:отмечается отек, кровоподтек, боль, нарушение функции. Кровоподтек иммет вид пятна синего цвета, появляется через неск-ко часов после ушиба, по мере разрушения и рассасывания гемоглобина цвет меняется от багрового через зеленый до желтого.

Лечение:В первые сутки назначают холод, в последующем – тепловые процедуры для ускорения рассасывания гематомы.

Растяжение и разрыв связок. При растяжениях (частичный разрыв) анатомическая непрерывность тканей не нарушается, рвутся отдельные волокна связки. При чрезмерном действии силы возможен разрыв. Причиной разрыва связочного аппарата яв-ся резкие движения в суставе, выходящие из границы нормальной подвижности. Количество пострадавших особенно возрастает в осенне-зимний период в дни гололеда. Чаще страдают суставы нижний конечности – голеностопный и коленный. При разрыве происходят кровоизлияния в связочный аппарат и разрыв отдельных волокон.

Клиническая картина:Отмечается боль, нарушение функции сустава, припухлость. При пальпации определяется болезненность в области суставной щели, в местах прикрепления связок. В большей степени болезненность выражена при повреждении внутрисуставных связок. Функция сустава нарушается вследствие гемартроза.

Лечение. Производят иммобилизацию гипсовой лангетой, назначают холод, затем тепловые процедуры и массаж, лечебную физкультуру. При гемартрозах производят пункцию сустава, артроскопию. Лечение может быть оперативным.

В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2-3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры).

 

44. Вывихи: определение, клиника, лечение. Первая помощь при вывихах. Транспортная иммобилизация.

Вывихи – стойкое полное смещение суставных поверхностей относительно друг друга, с повреждением суставной сумки и связочного аппарата, повреждение исключающее активные или пассивные движения.

Классификация: 1. По степени соприкосновения суставных поверхностей: - полный; - неполный; - свежий(до 2 недель); - несвежий или старый. 2. По происхождению: врожденные и приобретенные . Патологический вывих - в месте локализации патологического процесса (опухоль, туберкулёз, гнойная инфекция). 3. По давности: свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель). - Различают полный и неполный вывихи, при последнем суставные поверхности частично соприкасаются. Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно. Привычный вывих развивается при повторных травмах за счет слабости связочного аппарата. Осложнённый вывих сочетается с переломом или повреждением сосудисто-нервного пучка.

Клиника:Клиника: боль, отсутствие активных и пассивных движений, отек, гематома, гемартроз, вынужденное положение конечности, деформация в области сустава. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Симптомы:- Абсолютные: пружинистая подвижность в области сустава; невозможность самостоятельных активных движений в суставе. – Относительные –болевой синдром (локальная болезненность в области перелома, болезненность при нагрузке по оси); - гематома; - удлинение или укорочение конечности, вынужденное положение; - нарушение функции (невозможность встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели, конечность не может удерживать свой вес).

Лечение: транспортная иммобилизация шинами Крамера, Дитерихса, фиксирующей повязкой Дезо, подручными средствами, наркотические анальгетики. В стационаре производят местное обезболивание и вправление, основанное на растяжении и расслаблении мышц и повторении движений, характерных для сустава. После вправления производится контрольный снимок и фиксация гипсовой лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой. Хирургическому лечению подлежат переломо-вывихи, привычные, а также застарелые вывихи вследствии невозможности консервативной терапии.

При оказании первой помощи необходимо ввести обезболивающее средство (кеторол), произвести иммобилизацию конечности и транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

Транспортная иммобилизация:Основной принцип иммобилизации – фиксация суставов выше и ниже места повреждения. При переломе предплечия и голени фиксирубт 2 сустава, при перломе плеча и бедра – 3. Пострадавших с травмой верхней конечности транспортируют – сидя, нижней – лежа.

Различают следующие виды транспортной иммобилизации:

1) примитивная иммобилизация, когда используются здоро­вые участки тела самого больного. Например, при повреждении ноги ее прибинтовывают к другой, здоровой ноге. Поврежденную руку прибинтовывают к туловищу;

2) иммобилизация подручными средствами. В качестве таких средств можно использовать палку, кусок доски, пучок прутьев или соломы и т. д.;

3) иммобилизация транспортными шинами, заранее приго­товленными заводским путем.

Транспортные шины делятся на две группы — фиксационные и дистракционные. Фиксационные (лестничная ши­на Крамера, сетчатая шина Эсмарха, фанерные шины, деревянная шина Елан­ского, шины медицинские пневматические — ШМП и др.) и дистракционные (экстен-зионные) — шина Томаса, шина Виноградова—Ларденуа, шина Дитерихса и дру­гие шины.

При осуществлении транспортной иммобилизации надо придерживаться сле­дующих правил:

1. При переломе длинных трубчатых костей необходима иммобилизация по меньшей мере 2 суставов (расположенных проксимально и дистально от места повреждения кости).

2. Конечность, за исключением специальных показаний (повреждения сухо­жилий или эпифизов), фиксируют в среднефизиологическом, функционально вы­годном положении.

3. Дистальные отделы конечности (пальцы) желательно оставить доступны­ми осмотру для наблюдения за их кровоснабжением.

4. В зимнее время транспортные шины накладывают поверх одежды.