Лечение Б. с хим ожогом пищевода

П ри химических ожогах в первые 6 ч проводят нейтрали­зацию ядовитого вещества: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать один из слабых растворов уксусной, виннокаменной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, нужно дать в растворе гидрокарбонат натрия или окись магния, мел. При ожоге ка­устической содой или нашатырным спиртом следует промы­вать желудок 0,1 % раствором хлористоводородной кислоты, при ожоге кислотами — 2 % раствором гидрокарбоната на­трия. При отсутствии противоядий используют воду с добавле­нием половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теп­лой водой. Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 5—6 стаканов промывной жидкости, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальца­ми. Промывание обоими способами должно быть многократ­ным с использованием 3—4 л промывной жидкости. при ожогах II и III степени незамедлительно показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: под­кожно вводят раствор пантопона или морфина, внутривен­но — 5 % раствор глюкозы, растворы гемодеза, полиглюкина, плазму; применяются сердечно-сосудистые и антибактериаль­ные препараты. Если больной может глотать, назначают щадя­щую диету, обильное питье, дают проглатывать маленькими порциями растительное масло; при невозможности глотания показано ректальное и парентеральное питание.

4) гипертрофический ринит(хронический)

• характер гиперплазией слиз обол,часто с вовлечением надкостницы и костной ткани носовых раковин. Класиф--Диффузная и ограниченная форма. сновными признаками гипертрофической формы насморка являются постоянное затруднение носового дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утол­щение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижнейраковины и в меньшей мере средней, т.е. в местах локализации кавернозной ткани. Понижение обоняния. У некоторых больных фиксируют полипозное перерожде­ние слизистой оболочки. Лечение- устранение возможных эндо- и экзогенных факторов, вызывающих и поддерживающих насморк; лекарственную терапию применительно к каждой форме ринита; хирургическое вмешательство по показаниям; физиотерапию и климатолечение. Лечение при хроническом гипертрофическом насморке, как правило, включает методы, с помощью которых стабильно уменьшается объем утолщенных участков слизистой оболочки полости носа и восстанавливается носовое дыхание. Критери­ем для рационального выбора метода лечения в каждом кон­кретном случае является степень гипертрофии носовых рако­вин. При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (сма­зывание сосудосуживающим препаратом) слизистая оболочка сокращается и носовое дыхание улучшается, эффективны наи­более щадящие хирургические вмешательства: прижигания хи­мическими веществами (ляпис, трихлоруксусная и хромовая кислоты), гальванокаустика (эти методы применяют все реже), подслизистая ультразвуковая дезинтеграция носовых ра­ковин, лазеродеструкция их или подслизистая вазотомия. При выраженной гипертрофии и значительном нарушении дыхания через нос, когда и после анемизации носовое дыхание не улуч­шается, как правило, показана частичная резекция. Радикальным методом восстановления носового дыхания при гипертрофическом рините является резекция гиперплазированных участков носовых раковин Показанием к этой операции служит истинная гипертрофия нижних раковин. Во время операции удаляют лишь гипертрофированные, фиброзные или полипозно-изме- ненные, участки носовых раковин. Неизмененные ткани ра­ковин следует максимально щадить

 

Билет№28

1)Отосклероз. Клин формы. Диагн. Основные принцепы слухоулучшающих опер

Отосклероз - ограниченный остеодистрофический процесс в виде мелких единичных очагов в обл одного, а позже и второго окон преддверия, сопровожд фиксацией стремени.

Кл формы-Тимпанальная,смешанная,кохлеарная. При тимпана.пъно форме заболевания костное проведение находится в пределах, близких к норме, пороги восприятия звуковых частот по кости от 125 до 8000 Гц не превышаю'¹" 20 дБ. Обычно воздушное проведение при этом находится на более высоком уровне (воздушные пороги по всей тональной шкале повышены до 50—60 дБ), а костно-воздушный разрывравен 30—45 дБ (рис. 9.11). Если при тимпанальной форме отосклероза хирургическое лечение улучшит звукопроведение до уровня восприятия звука по кости, то с социальной точки зрения слух будет отличным или хорошим. При смешанной форме отосклероза пороги костного проведе­ния находятся в пределах 21—40 дБ. Обычно кривая костного проведения лишь в какой-то части зоны частот доходит до 40 дБ, в то время как на остальные частоты пороги звукопроведения по кости ниже. Костно-воздушный интервал на аудиограмме обыч­но в пределах 30—40 дБ. Улучшение воздушного проведения звука до костного оперативным путем у больных со смешанной формой отосклероза приводит к улучшению слуха до уровня со­циально хорошего и удовлетворительного. Кохлеарная форма отосклероза характеризуется более глу­боким поражением звуковосприятия: кривая костного прове­дения в той или иной зоне частот переходит границу 40 дБ. Костно-воздушный разрыв здесь также может быть довольно большим — 25—35 дБ, однако хирургическое восстановление воздушного звукопроведения до костного, как правило, не может улучшить слух до полной социальной потребности. Вместе с тем улучшение слуха и в этих условиях приносит больному большое облегчение. Тимпанальная форма встречается примерно у 37 %, сме­шанная — у 34 %, кохлеарная — у 29 % больных отосклерозом.

Диагностика. Патогномоничным для отосклероза считают симптом рагаси§18 \УШш1, сущность которого состоит в том, что в шумной обстановке (трамвай, автобус, самолет) больные отосклерозом намного лучше слышат разговорную речь. При отоскопии часто обнаруживаются широкие слуховые проходы, стенки которых покрыты истонченной, сухой и легко ранимой кожей, отмечаются гипосекреция ушной серы, истон­чение барабанной перепонки. Иногда отмечают розовое просве­чивание через барабанную перепонку (гиперемированный мыс барабанной полости, признак Шварца), что указывает на обиль­ную васкуляризацию (а значит, и активность) отосклеротического очага. В период выраженных симптомов отосклероза больные хуже слышащим ухом чаще не воспринимают шепотную речь, однако некоторые из них не слышат даже обычной по гром­кости разговорной речи. Камертон С₆₄, как правило, больные не слышат, многие лишь в течение короткого времени (2—3 с) воспринимают по воздушному проведению камертон С_ш. У большинства больных в 4—5 раз укорочено время воспри­ятия по воздуху тона 2049 Гц, некоторые этот тон совсем не слышат. Здесь особенно важно подчеркнуть, что нарушение восприятия тонов низкочастотных камертонов представляет собой ранний признак отосклероза.

Опыт Ринне при отосклерозе отрицателен у 97 % больных, опыты Федериче (козелково-сосцевидная проба) и Желе отри­цательны примерно у 80 % больных. При опыте Вебера латера­лизации звука происходит в сторону с большей фиксацией стремени, при одинаковой его фиксации — в сторону с луч­шей функцией кохлеарного аппарата. Большое подспорье в таких случаях — установление латерализации ультразвука. Оно помогает выявить хуже слышащее ухо даже при симметричном слухе на обычных аудиограммах. Слухулучшающие операции: стапедопластику с частичной и полной стапедэктомией, стапедопластику поршневым методом. В основе этих методик лежит пред­ложение Shу (1958) производить фенестрацию основания стремени или стапедэктомию и устанавливать синтетический протез между окном преддверия и длинным отростком нако­вальни, предварительно закрыв окно преддверия стенкой вены, которую берут с верхней или нижней конечности боль­ного. В.Т.Пальчун (1969) предложил другой метод закрытия окна преддверия — после удаления стремени (рис. 9.12) и укрепления протеза на длин­ном отростке наковальни и введения второго его конца в окно преддверия полоску вены укладывать в виде шарфа вокруг про­теза, закрывая просвет между ним и краем окна.

2) Флегмонозный ларингит — инфильтративно-гнойное воспа­ление подслизистого слоя, мышечного и связочного аппаратов и надхрящницы хрящей гортани. Чаще процесс встречается у мужчин, локализуется в области надгортанника или черпало­видного хряща. Клиника. Больные жалуются на острую боль при глотании, особенно при расположении ин­фильтрата в области надгортанника и в области черпаловид­ных хрящей. При инфильтративно-гнойной форме ларингита возможно нарушение дыхательной функции гортани вплоть до асфиксии. Температура тела высокая. При обследовании вы­являют воспалительную реакцию региональных лимфатичес­ких узлов. При ларингоскопии определяется гиперемия и ин­фильтрация слизистой оболочки гортани, значительное увеличе­ние в объеме пораженного отдела, где могут быть видны участ­ки желтого просвечивания (гноя) или некроза. Подвижность отдельных элементов гортани бывает резко ограниченной. Сужение просвета гортани зависит от объема и ло­кализации припухлости. Лечение. Госпитализация обязательна. Начиная с ран­него периода заболевания, назначают общую и местную анти­бактериальную и противовоспалительную терапию (аугмен- тин, биопарокс, а при появлении отека — преднизолон). При наличии абсцесса необходимо его вскрыть гортанным ножом. В тех случаях, когда флегмона распространяется на мягкие ткани шеи, делают наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей. Больной должен соблюдать постельный режим. При нарастающем стенозе производят трахеостомию.

3) парафарингеальный абсцесс (окологлоточный)

Клиническая картина характеризуется резкой болью при глотании, больной с большим трудом раскрывает рот. Голова наклонена в больную сторону, дыхание может быть за­труднено. Температура обычно повышена, общее состояние тя­желое. В крови лейкоцитоз 10,0—14,0-10⁹/л, СОЭ значительно увеличена (45—50 мм/ч). При осмотре определяется вначале сглаженность подчелюстной области и в проекции угла нижней челюсти, где может быстро появиться и увеличиваться болез­ненный при пальпации инфильтрат. В ряде случаев пальпация припухлости указывает на флюктуацию. При этом флегмона распространяется книзу по фасциальным футлярам и может проникнуть в средостение, вызвав гнойный медиастинит. Не­редко в процесс вовлекается внутренняя яремная вена, что ведет к сепсису. Ретроградным путем инфекция может дойти и до ос­нования черепа, пещеристой пазухи и вызвать сепсис.

 

Лечение. В начальной стадии развития парафарингита (1—2 дня) показано внутримышечное введение массивных доз антибиотиков (аугментин, рул ид) в сочетании с сульфанил­амидами (внутрь). В этот период рекомендуют УВЧ и микро­волновую терапию на подчелюстную область. Однако консер­вативная терапия чаще всего не останавливает развития про­цесса, поэтому производят вскрытие парафарингеального про­странства либо через боковую стенку глотки (при тонзиллэк­томии), либо наружным подходом.

Вскрытие парафарингеального абсцесса (или инфильтрата) через ротоглотку производят сразу после тонзиллэктомии в средней части боковой стенки тонзиллярной ниши тупым способом (глоточными щипцами), ткани раскраивают на 4— 5 см наибольшего выбухания. Следует иметь в виду возмож­ность травмирования крупных сосудов и не производить вскрытие острыми инструментами.

При наружном вскрытии парафарингита (лучше под нар­козом) производят разрез вдоль переднего края грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы, затем углубляются тупым спосо­бом послойно до окологлоточного пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким (6—8 см, иногда и больше), а при больших его размерах вскрытие про­изводят с разных сторон (делают контрапертуры) для обеспе­чения полного дренирования. При вскрытии и опорожнении абсцесса полость промывают раствором антибиотиков и дре­нируют перчаточной резинкой. Накладывают повязку. Пере­вязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, УФ-облучение на рану. При тяжелом течении заболевания показана внутрисосудистая лазеротера­пия наряду с внутривенным вливанием гемодеза, полиглюки- на, электролитов, витаминов и др. Пища должна быть жидкой, витаминизированной.

4) Атрофический ринит. Простой хроничес­кий атрофический процесс слизистой оболочки носа может быть диффузным и ограниченным. Часто встречается незна­чительно выраженная атрофия слизистой оболочки, в основ­ном дыхательной области носа, такой процесс в практике иногда называют субатрофическим ринитом. Возникновение атрофического процесса в носу обычно связывают с длительным действием пыли, газов, пара и т.д. Особенно сильное влияние оказывает минеральная пыль (силикатная, цементная), табач­ная и др. Нередко атрофический ринит развивается после опе­рации, например обширной конхотомии, или после травмы носа. Иногда причина заболеваний может быть связана с кон­ституционными и наследственными факторами. Лечение а трофического ринита в основном симптомати­ческое. Больной должен следить, чтобы в полости носа не скапливались корки и отделяемое. Для их удаления нужно систематически 1 или 2 раза в день орошать носовую полость с помощью пульверизатора изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением в него йода (на 200 мл раствора 6—8 капель 10 % йодной настойки). Периодически применяют раз­дражающую терапию — смазывание слизистой оболочки носа йодглицерином 1 раз в день в течение 10 дней, что усиливает деятельность желез и расширяет кровеносные сосуды слизи­стой оболочки. С этой же целью назначают внутрь 30 % рас­твор йодида калия по 8 капель 3 раза в день в течение 2—3 нед. Проводят лечение вливанием капель 1—2 % масляного раство­ра цитраля, по 5 капель в каждую половину носа 2 раза в день в течение недели. В более тяжелых случаях периодически осу­ществляют тампонаду носа с индифферентными мазями (на сутки) и терапию, как при озене. Озена — резко выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопро­вождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболоч­ку. Клиническая картина. Больные озеной жалуют­ся на сильную сухость в носу, образование большого количе­ства корок, наличие неприятного для окружающих характер­ного запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение или отсутствие обоняния. Лечение. Патогенетическое лечение озены включает железотерапию препаратами, предназначенными для внутри­венного или внутримышечного введения (феррум-лек, экто- фер), и антимикробную терапию антибиотиками, оказываю­щими действие на клебсиеллу (стрептомицин, кефзол и др.); симптоматическое лечение направлено на устранение тяжелых проявлений озены — корок и зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их накопления необходимо ежеднев­но орошать полость носа из пульверизатора различными рас­творами, которые следует чередовать, используя каждый по 2—3 нед. Наряду с местным лечением можно рекомендовать вита­минотерапию, биостимуляторы (алоэ, фита, гумизоль и др.). Хирургическое вмешательство сводится главным образом к су­жению носовых ходов. С этой целью, в частности, под слизис­тую оболочку носа подсаживают реберный аутохрящ, что не­редко дает удовлетворительный результат.

 

БИЛЕТ № 29

1, Тимпанопластика. Показания. Основные принципы.

Операция по восстановлению целостности барабанной перепонки называется тимпанопластика.

показания В случае большего объема разрыва или перфорации перепонки и при неэффективности др методов

принципы Операция выполняется под общей анестезией. Хирург проводит над ухом небольшой разрез кожи. Из него берется тонкий лоскут кожи. Он используется для сшивания отверстия в барабанной перепонке. В слуховой проход хирург вводит особый микроскоп и далее вся операция проводится с его помощью через слуховой проход. Барабанная перепонка приподнимается и лоскут подкладывается к отверстию в ней. С обеих сторон перепонки укладываются специальные рассасывающиеся материалы, которые помогают удерживать лоскут в необходимом положении пока он полностью не заживет. Через несколько недель этот материал полностью рассасывается. В слуховой проход устанавливается тампончик, смоченный антибиотиком сроком на три - четыре недели, пока не произойдет полного приживания лоскута к барабанной перепонке.

В первое время после операции могут отмечаться некоторые боли и дискомфорт. Кроме того, рекомендуется не сморкаться и не делать резкие втягивающие движения через нос. Это связано с тем, что на задней стенке носоглотки имеются отверстия слуховых (евстахиевых) труб, которые соединяют полость носоглотки со барабанной полостью. Роль этих труб – в выравнивании давления в ней. При резких движениях воздуха в носоглотке давление в барабанной полости может повышаться, что приводит к движению барабанной перепонки, а это, в свою очередь, чревато смещением лоскута и нарушением его приживления.

 

2, Диагностика хронического тонзиллита. Исходы лечения.Диагностика хронического тонзиллита осуществляется на базе собранных данных и жалоб пациента на симптомы болезни. После этого производится осмотр самих небных миндалин и лимфоузлов. Довольно часто маленькие миндалины, которые находятся за дужками неба, могут послужить причиной возникновения серьезных болезней. Вследствие этого, необходимо принимать во внимание не только местный осмотр миндалин, а также брать на анализ содержимое лакун.Чтобы взять анализ берут плоский шпатель и отодвигают им язык. Другой стороной шпателя надавливают на миндалину. Если из лакун миндалин появляется гной, то можно диагностировать заболевание. Нередко выделение может быть слизистым и иметь неприятный запах. Надавливать необходимо на края миндалины, продвигаясь к центру.Следует акцентировать внимание на болезненных ощущениях в области лимфоузлов на шее. Увеличенные лимфоузлы говорят об острой форме воспалительного процесса. Анализ, который делают на основании полученной жидкости из лакун миндалин, не может дать точный ответ для диагностирования болезни.Есть несколько точных симптомов хронического тонзиллита:

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;

2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;

3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;

4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;

5. Регионарный лимфаденит — увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

 

 

3, Предраковые заболевания гортани. Их диагностика и лечение.

Существуют предраковые заболевания гортани. В группе этих заболеваний выделяют: облигатные (с высокой частотой озлокачествления) и факультативные (с малой частотой озлокачествления).

К облигатным предраковым заболеваниям гортани относятся:дискератозы гортани (лейкоплакия, лейкокератоз), пахидермия, папиллома у взрослых. Данными заболеваниями страдают чаще мужчины в возрасте старше около 40 лет.

К факультативным относятся: контактная фиброма, рубцовый процесс после хронических специфических инфекций гортани (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов гортани.

Лейкоплакия при осмотре имеет вид ограниченного пятна белесоватого цвета, размером от 2 до10 мм. Они практически не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования чаще бывают одиночными, хотя изредка бывают и множественными.

Лейкокератоз – это ороговение эпителия слизистой оболочки. Поражение при лейкокератозе имеет вид бляшки серовато-белого цвета. Поверхность его неровная, ворсинчатая. Проявления этих заболеваний гортани весьма скудный. Больные отмечают першение, сухость и легкое жжение в горле, покашливание, периодическую охриплость. Все больные, как правило, - хронические курильщики. Указанные ощущения они относят к последствиям курения, и только постоянство этих симптомов заставляет их обратиться к врачу.

Пахидермия – это эпидермоидные наросты, располагающиеся вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловидной области (так называемые мозоли гортани). По своему внешнему виду – это образование бляшковидной или складчатой формы. Окраска ее разнообразна: от бледно-сероватой до желтой и розоватой. Пахидермии бывают одиночными или множественными, различными по величине и протяженности. Как правило, пахидермия слизистой оболочки развивается на фоне воспалительного процесса. Жалобы пациентов при пахидермии более определенны, все они в той или иной степени страдают охриплостью.

Папилломы гортани имеют вид сосочкового разрастания, с различной степенью ороговения и склонностью к рецидивированию после их удаления. Проявления папиллом зависят прежде всего от их локализации. При локализации в области голосовой щели появляется охриплость, продолжительное изменение голоса, иногда голос вообще пропадает. При развитии папиллом в надскладочном отделе больные отмечают ощущение инородного тела. Поражение, локализующееся под голосовыми складками, вызывает легкое першение, щекотание и покашливание, в дальнейшем могут наблюдаться затруднения при дыхании. Предложено много способов лечения папиллом. В настоящее время эффективными являются эндоларингеальное удаление опухоли.

 

4, Риногенные орбитальные осложнения.

Клиника. Принципы лечения.

Риногенные орбитальные осложнения - инфильтративные и флегмонозные воспаления мягких тканей орбиты. Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способствуют анатомическое положение глазницы, ряд анатомических сообщений, через которые в полость носа проходят сосуды и нервы. Реже распространение воспаления осуществляется через врожденные незаращения (дегисценции).

Клиника. При переходе воспаления из решетчатого лабиринта, лобной и верхнечелюстной пазух со стороны глазницы и глаза - экзофтальм, отек и инфильтрация мягких тканей в каком-то участке орбиты; гиперемия кожи припухшей области, ограничение подвижности и смещение глаза, боль в области орбиты.

Воспаление в задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения, увеличению скотомы.

Диагностика. Важный дифференциально-диагностический признак риногенных нарушений зрения - проба с тампоном, смоченным 5%-ным раствором кокаина и введением в средний носовой ход под раковину на 2 ч на стороне поражения. Наступающее при этом улучшение зрения свидетельствует о вовлечении в процесс пазух.

Классификация. Лечение.

Классификация

Выделяют следующие виды осложнений:1) реактивные отеки клетчатки глазницы и век;2) диффузное негнойное воспаление клетчатки глаз_

ницы и век; 3) периостит (остеопериостит);4) субпериостальный абсцесс;5) абсцесс век;6) свищи век и глазничной стенки;7) ретробульбарный абсцесс;8) флегмона глазницы;9) тромбоз вен глазничной клетчатки.Кроме того, к данной классификации можно добавить такие нозологические формы, как неврит зрительного нерва,ретробульбарный неврит и оптохиазмальный арахноидит, представляющие, в сущности,различные стадии одного заболевания. Зрительныенарушения могутбыть вызваны и кистоподобным либо воздушным растяжением околоносовых пазух.

Лечение

Лечение риногенных глазничных осложнений необходимо проводить в стационарных условиях с участием оториноларингологов и офтальмологов. Онодолжно быть комплексным и часто совершенно неотложным, охватывающим широкий круг мероприятий

в зависимости от характера поражения глазницыи патологического процесса в околоносовых пазухах.При негнойных формах орбитальных осложнений,возникших вследствие острого синусита, проводят консервативное лечение, которое должно включатьактивную санацию околоносовых пазух путем их эффективного дренирования, назначения антибактериальной и антигистаминной терапии. При та_

ких же осложнениях, но развившихся вследствие обострения хронического воспаления околоносовых пазух, можно сочетать консервативные способы лечения с щадящим хирургическим вмешательством.При гнойных процессах в глазнице или при наличии симптомов поражения зрения независимо от характера патологического процесса в околоносовых пазухах необходимы широкое вскрытие пораженных околоносовых пазух и одновременное элиминирование гнойного очага в глазнице.Лечение мукоцеле и пиоцеле — оперативное.При поражении лобной пазухи и решетчатого лаби_ ринта возможны как экстраназальный параорбитальный, так и эндоназальный доступы. Такое же поражение клиновидной пазухи требует для гарантированной

санации вскрытие ее эндоназальным транссептальным доступом. В случае атрофии зрительных нервов, вызванной пневматосинусом клиновидной пазухи,также рекомендуется эндоназальное транссептальноевскрытие клиновидной пазухи с осторожным выска_бливанием слизистой оболочки.

 

БИЛЕТ № 30