Нарушения речевых функций при локальных поражениях мозга
Выделяют две основные формы речи: · Импрессивную ― процесс понимания речевого высказывания ― путь от слова к мысли ― проходит стадии: - Восприятие речевого сообщения - Декодирование сообщения - Формирование во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения и включение её в общий смысловой контекст. Письменная импрессивная речь ― чтение, устная ― слушание. - Экспрессивную ― процесс высказывания с помощью языка ― путь от мысли к слову. Мотив-побудитель мысли, замысла. В мотиве реализуется потребность в речевой коммуникации в той или иной форме. - Замысел или мысль ― общая схема высказывания: что и как я скажу. - Поиск или выбор слов, необходимых для выражения мысли. ("лошадиная фамилия") Письменная экспрессивная речь ― письмо, устная ― речепроизводство. · Восприятие речи: 1. Перцепция звуков речи ― выделение из речевого потока звуков речи ― тех звуков, которые свойственны определенной системе языка. 2. Синтез звуков речи в речевые единицы ― перевод отдельных звуков в цепочки. Необходимо сохранение последних поступающих элементов в памяти. Восприятие интонационных и эмоциональных характеристик речи, выделение индивидуальных характеристик речи: кто говорит, знаком ли голос. Выделение значений отдельных единиц и контекста их употребления, восприятие переносных смыслов. · Нарушения речи при поражении корковых отделов мозга. Речь ― афазии; чтение ― алексии, письмо ― аграфии. Сохранно движение речевого аппарата и элементарные формы морфологических ощущений, но нарушена структура речевого акта как деятельности. Афазии: при поражении афферентных звеньев: 1. Сенсорная афазия. - Основной дефект ― нарушение понимания речи, нарушение фонематического слуха, т.е. способности различать звуковой состав слов. - Симптомы ― литеральная (голос - колос - холост) и вербальные (замена слов по смыслу) парафазии. Подсказка не помогает. Непонимание обращенной или зашумленной речи. Кроме первичных симптомов можно наблюдать системные симптомы, отражающие нарушение всей системы. Они проявляются в отчуждении смысла слова. Больной теряет смысл воспринимаемого. Возможны третичные расстройства: "словесная окрошка" или "словесный салат" ― речь нарушена в результате отсутствия понимания экспрессивной речи. Речь ― набор укороченных форм, эмоциональных восклицаний, междометий, и т.п. - Локализация ― поражение левой височной области мозга. 2. Акустико-мнестическая афазия - Основной дефект ― нарушение слухоречевой памяти ― невозможность воспроизводить серии звуков, слов, воспринимаемых на слух. - Симптомы: 1. Суждение объекта воспроизведения 2. Модально-неспецифический характер нарушений, который проявляется в слухоречевой сфере. 3. Повторные предъявления не улучшают воспроизведения. Введение смысловой организации улучшает воспроизведение. - Локализация ― поражение средних отделов левой височной области. - Механизмом является патологически повышенная тормозимость следов интерферирующими возбудителями. - Пробы ― снижение объема запоминания. 3. Оптико-мнестическая афазия - Основной дефект ― трудности вспоминания называния предмета или объекта ― нарушение номинативной функции речи и невозможность по названию найти нужный предмет. (чаще предмет, чем действие) - Симптомы ― вербальные и литеральные парафазии. - Локализация ― поражение задневисочного и теменно-затылочного отделов мозга. - Механизм ― уравнивание возбудимости следов, т.е. разные связи слова всплывают в памяти с одинаковой вероятностью. - Проба ― картинки с предметами. Подсказка помогает. При демонстрации очков: стекла, глаза, брови, железки. В речи: объяснение функции, назначения, ситуации, в которой используется предмет, но без использования названия предмета. 4. Афферентная моторная афазия - Основной дефект ― нарушается кинестетическая основа артикуляции, произнесение слова. - Симптомы: - замена отдельных артикуляций, смешение звуков. - Смешение близких по артикуляции звуков. (б-п, м-н) - Диссоциация между произнесением слов, которые хорошо знакомы и слабо усвоены. - Системные расстройства (нарушение письма), трудности написания букв. - Нарушение чтения - Нарушения написания фраз при зажатом языке. - Локализация ― постцентральные отделы левого полушария мозга. - Механизм ― выпадение кинестетического афферентного звена речевой системы. - Проба ― написание слов с зажатым языком, произнесение похожих слов и т.п. 5. Семантическая афазия - Основной дефект ― распад понимания, нарушение понимания логико-грамматических отношений, в которые вступают различные слова. Нарушение квази-пространственных символов. - Симптомы ― нарушение понимания: 1. Предлогов ― "круг над крестом" и "крест на кругом" ― одно и то же. 2. Слов с суффиксами "ца", обозначающими вместилище (хлебница…) 3. Сравнительных отношений (ручка длиннее карандаша) 4. Конструкций родительного падежа, (типа "брат отца" при понимании отдельных слов.) 5. Временных конструкций ("перед завтраком я прочитал газету") 6. Речевых структур, выражающих пространственные отношения. (Солнце освещается землей или наоборот) 7. Предложений с логическими инверсиями ("Колю ударил Петя". Кто драчун?) 8. Выражений, в которых логически связанные слова далеко отстоят друг от друга. 9. Конструкций, содержащих глагол переходящего действия. (Петя одолжил деньги Коле. Вася одолжил деньги у Миши. Кто кому должен?) - Локализация ― зона ТПО. - Проба ― предъявление сложных предложений. При нарушении эфферентных звеньев: 6. Эфферентная моторная афазия «зона Брока» - Основной дефект ― нарушение процесса перехода от одной артикулемы к другой. - Симптомы ― больной правильно артикулирует первый звук первого слога, но не может перейти к следующему. Персеверация. Инертные стереотипы речи. В большей степени страдает произвольная речь, в меньшей ― непроизвольная. Телеграфный стиль ― замена развернутого предложения на ряд существительных в именительном падеже. - Локализация ― нижний отдел премоторной области. - При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определений степени понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова, целые фразы). Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с разной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль. При менее грубых поражениях этой зоны моторная эфферентная афазия протекает иначе. - - В этих случаях звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, отсутствует и четко выраженная оральная апраксия. Однако страдает собственно двигательная {или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. - - При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому, возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии - Проба ― посчитать 1, 2, 3, 4, 5, ― 1, 2, 3, 4, 5. Посчитать 2, 4, 6, 8, ― 2, 3, 4, 5. 7. Динамическая афазия - Основной дефект 1. трудности извлечения отдельных слов, особенно ― глаголов. 2. Аграмматизм ― нарушение полноты или избыточность того, что говорит больной. 3. Эхолалии ― повтор последних слов инструкции вместо выполнения задания. - Локализация ― задние отделы мозга ― нарушение синтагматич. Передние отделы мозга ― формы, связанные с образованием речевого потока. - Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К. Кляйстом в 1934 г. под названием «дефекта речевой инициативы». - - Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. При ответе на вопросы отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно. - - В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, когда больные не могут составить даже элементарную фразу, не могут развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы (например, рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. И уже совсем недоступно для них написать сочинение на заданную тему (или рассказать его устно). - Один из методов, выявляющий этот дефект,— это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5—7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, острых и т. п.) или перечислить животных, обитающих на севере, и т.п. В этих случаях больные могут назвать 1—2 предмета и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Нередко при выполнении заданий типа «назовите 7 красных предметов» больные называют только те, которые находятся непосредственно перед ними («красная книга», «красная кофточка». Еще? — «Красная кофточка». Еще? — «Красная кофточка» и т.д.). Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. - Проба ― метод заданных ассоциаций ― больного просят назвать все красное, что он знает. Он называет только предметы, которые видит в данный момент. Если просят назвать группу существительных, а затем глаголов, то больной называет только существительные. Представляет собой системное расстройство речевой деятельности при ведущей роли нарушения кинетического аспекта. Локализация очага — преимущественно в задненижних отделах премоторной области (заднелобная кора) левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зонаБрока») — поле 44 и частично 45. В механизмах нарушения речи здесь можно выделить два взаимодействующих момента. Пример. Фраза «Мой старший сын — студент института» произносится больным следующим образом: «Сын., мой... мон... теперь... видите ли... ей... ей... как это., сын... старосторен... ста... стуженит...». Больные с этой формой афазии могут произносить отдельные звуки (иногда слова или целые короткие предложения, в зависимости от степени тяжести афазии), но все трудности начинаются, как только нужно перейти к произнесению серии звуков (слов, предложений). Трудности торможения предыдущих речевых актов и переключения на последующие и приводят к персеверациям. В меньшей степени нарушается повторение слов и коротких простых фраз, договаривание незаконченных простых предложений. Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует (эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными словами, междометиями. Больные с эфферентной моторной афазией легко могут произносить автоматизированные ряды (например, порядковый счет) и рядовую речь с малым выбором альтернатив (например, «У самого синего...»). Однако счет в обратном порядке (от 10 до 1) практически недоступен, т.е. минимальная произвольность уменьшает возможности устной речи. Отраженная речь также нарушается не грубо, за исключением повторения сложных слов и многосложных фраз. Грубые нарушения чтения, вплоть до полного распада, типичны для грубой и выраженной афазии, но встречаются при умеренной и, как исключение, при легкой. Чтение больше зависит от сохранности устной речи и оказывается более полноценным, чем письмо. Ошибки в написании очень разнообразны: пропуски букв, особенно гласных, трудности в подыскании нужной графемы, реже — перестановки букв, орфографические ошибки (пишут, как слышат). Телеграфный стиль в письменных изложениях выражен сильнее, чем в устных. Восстановление письма, как правило, сильно отстает от восстановления речи. У больных с эфферентной моторной афазией признаки теменного синдрома отсутствуют (хотя могут бить и трудности, связанные с удержанием инструкции по соответствующим пробам). Состояние орального праксиса оценивается отдельно по трем его видам: элементарному, артикуляторному и символическому. Нарушения артикуляторного праксиса при этой форме афазии не обнаруживаются. Резко выраженные нарушения элементарного орального праксиса встречаются при тяжелой афазии: грубой или выраженной. У всех больных в той или иной степени наблюдаются нарушения символического орального праксиса.
|
