РЕЧЬ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОГО ПОЛУШАРИЯ

Как известно, основные синдромы речевых расстройств возникают при локальных поражениях левой гемисферы (у праворуких). Однако доминирование левого полушария в отношении речи и речевых функций (письма, чтения, счета, слухоречевой памяти, мышления и др.) является относительным. Не следует забывать о возможности двухстороннего представительства речевой функции и о скрытом левшестве. Речевая патология у леворуких (левшей) является самостоятельной проблемой нейропсихологии.
Клинические исследования показывают, что при поражениях правого полушария (у праворуких) могут возникать слабо выраженные речевые расстройства, названные Пенфилдом дисфазиями. Например, у больных, страдающих эпилепсией, описаны речевые автоматизмы (пароксизмально возникающие) при поражении правого полушария (так же часто, как и при левосторонних очагах). Опыт нейрохирургии показывает, что при левосторонней гемисфе-рэктомии в некоторых случаях речь целиком не разрушается: больные понимают отдельные простые вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют простые речевые инструкции, требующие ответа в невербальной форме. При правосторонних поражениях (чаще всего височной и лобно-центральной локализации) наблюдаются нарушения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонности высказывания, изменения тональности голоса, силы звучания, изменения темпа речи, нарушения эмоциональных компонентов речи (как в речевой экспрессии, так и в понимании эмоционально окрашенной речи собеседника.

Таким образом, важной специализированной функцией правого полушария является обеспечение нелингвистических компонентов речи. Анализ этих характеристик при нейропсихологическом исследовании позволяет выделять критерии для топической диагностики поражения правого полушария (преимущественно его височных и лобно-центральных отделов), в особенности при малой выраженности других клинических или нейропсихологических симптомов.

23.Нарушения экспрессивной речи.

Экспрессивная (или моторная) речь представляет собой сложный процесс, который включает в свой состав целый ряд компонентов и осуществляется на разных уровнях.

Произношение речевых звуков и их сочетаний, составляющих арти-куляторную структуру слова, формируется на основе фонематического слуха; вместе с тем сами артикуляции звуков активно участвуют в формировании фонематического слуха. Произношение звуков речи требует четкой речевой моторики, возможной при точной адресации импульсов, обладающих значительной подвижностью. Для произнесения слов необходима и хорошо упрочненная серийная организация последовательных артикуляций с хорошей денервацией предшествующих движений и плавным переключением на последующие; это должно протекать при достаточно пластичном изменении артикуляции того или иного звука в зависимости от места этой артикуляции в произносимом слове. Переход от произнесения слова к произнесению целой фразы, а затем целого высказывания требует, далее, сохранения общей схемы высказывания и того сложного пути от мысли к серийно построенной речевой структуре, важность которого была отмечена многими авторами (Джексон, 1884; Пик, 1913, 1931 и др.). Известно, что в осуществлении этого процесса участвует внутренняя речь (Л. С. Выготский, 1934, 1956), хотя детали этого процесса остаются до сих пор недостаточно изученными.

Как было сказано выше, экспрессивная речь может строиться на разных уровнях, начиная от простых восклицаний, аффективных возгласов (сохраняющихся даже при наиболее массивных поражениях коры головного мозга) и кончая наиболее высоко организованными формами развернутой активной речи, программа которой реализуется в монологическом высказывании.

Все это показывает, какой широкий диапазон фактов включается в, понятие «экспрессивной речи» и какая сложная задача стоит перед исследователем, приступающим к ее изучению.

Исходя из этого, мы и в данном случае будем излагать методики исследования экспрессивной речи с таким расчетом, чтобы они ответили на вопрос о возможном нарушении входящих в ее состав компонентов и вместе с тем давали возможность судить о нарушении различных уровней ее построения.

Исследованию артикуляции звуков должно предшествовать изучение состояния мышечного аппарата языка, губ и мягкого нёба; особое внимание должно быть обращено как на силу и объем, так и на точность, скорость и подвижность этих моторных актов.

Электромиографическая регистрация мышц речевой зоны, при которой электроды накладывают на область гортани, на нижнюю губу или на язык.) может дать указания на явления пареза этих мышц, на нарушения точной адресации импульсов и своевременной денервации двигательного акта

После исследования состояния мышечного аппарата губ, языка и гортани, дающим возможность установить компоненты пареза дистоний и атаксий, производится исследование орального праксиса; оно является непосредственной предпосылкой для изучения собственно артикуляторных движений и помогает установить наличие атаксии и патологической инертности в сложных формах движений этой сферы. Исследование артикуляции звуков речи проводится обычно в опыте с повторением звуков, аналогичном опыту, который был применен для изучения восприятия различных звуков на слух (III, б). Отличие этого опыта заключается лишь в том, что здесь предъявляются не близкие (коррелирующие или оппозиционные) звуки, которые трудно различить на слух, а последовательно проверяется произношение основных гласных и согласных звуков, причем отдельно выделяются звуки, для произнесения которых нужны разные по сложности артикуляции; поэтому произнесение таких звуков, как «м», «б», «п» или «д», «и», («л» или «с», «ш», «ж» или «к», «х», «г», представляет особый интерес.

Нарушение слухового анализа звуков, сопровождающее поражение левой височной доли, может вызвать смешение близких по своему звучанию (а в наиболее грубых случаях и резко различающихся) фонем, которое протекает на фоне относительно сохранного артикуляторного акта. Чистота произношения отдельных звуков при плохой дифференциации фонем и при относительно легкой компенсации, протекающей на основе зрительного анализа артикуляторного акта, является признаком нарушения центральных отделов слухового анализатора.

Нарушение кинестетической основы артикуляций, возникающих при поражениях нижних отделов сенсомоторной области и постцентральных отделов, вызывает наиболее грубые расстройства артикуляторного акта с уже описанными выше нарушениями четкой адресации двигательных импульсов и смешения близких артикулем (II, 4, г). Введение в опыт дополнительных (зрительных) опор оказывает в этих случаях существенную помощь, но компенсация дефекта достигается лишь с большим трудом.

Поражением премоторных отделов речевой зоны, о которых речь шла выше (II, 4, е), могут не вызвать первичных затруднений в артикуляции звуков, но неизменно приводят к затруднению в переключении одной артикуляции на другую. Это проявляется в патологической инертности возникших артикуляторных стереотипов, которые составляют основной механизм наблюдающихся в этих случаях расстройств. Поэтому обращение к вспомогательным средствам может в этих случаях оказать положительное влияние, только если оно содействует «денерва-ции» одной артикулемы и переходу к другой (таким приемом является, например, введение двух следующих друг за другом артикуляций в разные смысловые системы).

Исследование отраженной (повторной) речи ставит перед собой две задачи. С одной стороны, оно является способом проверки четкости произнесения слов, серии слов и фраз; с другой стороны, оно позволяет судить о прочности тех следов, на основе которых строится экспрессивная речь, и выявить те нейродинамические условия, при которых слова становятся «диффузными» и деформируются.

Исследование отраженной речи включает в своей состав опыт с повторением слов, с повторением серий слов и, наконец, с повторением фраз. Факторами, осложняющими условия повторения, могут служить: предъявление более сложных и менее упроченных слов, увеличение интервала, отделяющего повторение слова от его произношения и расширение объема предъявляемых слов (повторения двух, трех и более длинных рядов слов или же повторения длинных фраз и групп фраз). Естественно, что опыты с повторной речью должны обратить внимание исследователя не только и не столько на особенности артикуляции слов, сколько на особенности сохранения звуковых и смысловых комплексов и их последовательности. В этом отношении опыт с повторной речью относится к основной части исследования сложных речевых расстройств.

Исследование повторной речи начинается с повторения отдельных слов, как простых по своему звуковому составу и хорошо упроченных в прошлом опыте («дом», «стол», «кот»), так и более сложных («лампа», «костер», «солнце») или одновременно обладающих как большой звуковой сложностью, так и меньшей привычностью («щеколда», «лодыжка», «заусеница»). Эти слова могут отличаться друг от друга лишь одним фонематическим признаком (например, «забор», «собор», «запор»), что оказывается удобным для анализа нарушений фонематической основы отраженной речи. Наконец, они могут носить характер сложных по своему звуковому строению и незнакомых слов («стрептомицин», «арахноидэндотелиома» и т. д.). Опыты с повторением этой группы слов могут быть использованы для более точной характеристики состояния сложных речедвигательных дифференцировок.

Опыты с повторением слов могут проводиться в двух условиях: от больного требуется либо немедленное (без паузы) произнесение этих слов, либо повторение их через большую или меньшую паузу (3—5—10 секунд), которую можно оставить незаполненной или занять побочным разговором. Последний вариант опыта выявляет прочность следов, оставленных предъявленным словом, и используется как сенсибилизированная проба.

Исследование отраженной (повторной) речи может дать ценный материал для характеристики целой группы нарушений речевых функций, возникающих при различных по локализации поражениях головного мозга. Поражение левой височной доли мозга, вызывающее нарушение сложных форм звукового анализа и синтеза (II, 2, г), ведет к резко выраженному нарушению отраженной речи. При наиболее грубых поражениях этой области, сопровождающихся явлениями сенсорной (акустической) афазии, больные нередко не могут повторить даже наиболее простые по своему звуковому составу слова. Однако в основе этого нарушения лежат не столько артикуляторные, сколько акустические трудности. Больной напряженно прислушивается к предъявленному слову, делает попытки дать его звуковой анализ, произносит это слово с парафазиями, иногда не усваивая его значения, и никогда не проявляет достаточной уверенности в правильности своего произношения. Иногда, уловив значение слова, но не будучи в состоянии сохранить его звуковой состав, больной заменяет его вербаль ной парафазией, которая сама может произноситься неправильно по своему звуковому составу. Характерно, что, затрудняясь повторить нужное слово, больной может достаточно хорошо произносить побочные слова, реплики («ну как же это... вот никак не могу!») или отдельные восклицания. Естественно, что точное повторение бессмысленных для больного звукосочетаний и слов остается совершенно недоступным.

Больные с более стертыми формами височной (акустической) афазии могут относительно легко повторить предложенные им простые слова, но испытывают заметные затруднения, как только в опыт вводится одно из указанных выше усложнений. Так, при сохранности непосредственного (отраженного) повторения слова заметные трудности обнаруживаются как только повторение слов будет отделено известной паузой. Иногда нестойкость слуховых следов слова оказывается настолько значительной, что достаточно паузы 3—5 секунд, чтобы больной забыл это слово и не мог его повторить. Еще больше нарушается этот процесс, если между предъявлением слова и его воспроизведением включается посторонний разговор.

Значительные нарушения появляются у больных этой группы при переходе к воспроизведению серии слов или фраз.

Больные с «эфферентной» (кинетической) формой моторной афазии (II, 4, е) обнаруживают при исследовании отраженной речи совсем иную картину. Легко повторяя отдельные звуки, они нередко не могут повторить целое слово, прежде всего в силу патологической инертности в речедвигательном анализаторе. В результате этого переключение от одной артикуляции к другой оказывается резко затрудненным; поэтому такие примеры, как повторение слова «муха» как «му.. м... ма...», являются типичными для больных с наиболее тяжелыми формами этого поражения.

Однако даже те больные этой группы, которые без труда повторяют отдельные слова, начинают испытывать заметные затруднения при повторении серий слов. При отсутствии первичных нарушений в удержании предъявленного ряда они могут испытывать значительные трудности при переходе от одного слова к другому или при переделке данного ряда слов на ряд с другим расположением элементов. Появление выраженных признаков инертности возникшего стереотипа представляет собой симптом, особенно характерный для больных данной группы.

Своеобразные нарушения повторной речи возникают у больных с поражением лобно-височных отделов левого полушария и так называемым «лобно-височным синдромом».

Эти больные без всякого труда повторяют отдельные (часто даже наиболее сложные по своему звуковому составу) слова, однако они оказываются в большом затруднении каждый раз, когда им предлагают повторить серию слов, проявляя признаки нарушения серийной организации ряда, а иногда и признаки повышенной инертности возникшего стереотипа. Такие больные не в состоянии удержать нужный порядок в предъявленной серии слов и обычно повторяют все слова в измененном порядке. Попытки заучить нужный порядок путем многократного повторения ряда обычно не приводит к успеху.

При исследовании номинативной (обозначающей) функции речи мы переходим к одному из центральных вопросов анализа патологии речевой деятельности. Называние предметов, обозначение их словом представляет собой одну из основных функций языка, специфическую для многих операций, производимых на уровне второй сигнальной системы, очень сложную по своему строению.

Обозначение предметов, действий или качеств определенным словом требует прежде всего сохранности звукового состава слова, его прочной связи с обозначаемым предметом и возможности легко найти нужное слово при появлении соответствующего образа. Однако номинативная функция слова связана и с гораздо более сложными процессами. Она предполагает, что с помощью слова из всех возможных качеств предмета будут выделены его специальные, существенные свойства, что этот предмет будет подвергнут анализу и отнесен к определенной категории.

Для исследования номинативной функции речи применяется ряд специальных проб.

Наиболее простой прием исследования заключается в том, что больному предъявляются предметы или их изображения и больной должен назвать их.

Вторая группа проб, направленных на исследование номинативной функции речи, заключается в назывании предмета по его описанию; однако она может применяться только при сохранности понимания обращенной к больному речи

При этой пробе испытуемому предлагают ответить «Как называется предмет, которым расчесывают волосы'» «Как называется предмет, который показывает время?» и т. п. Эта проба отличается от предыдущей тем, что больной не видит подлежащего обозначению предмета и сначала должен выделить соответствующий образ, чтобы затем назвать его.

Последней пробой, относящейся к исследованию номинативной функции речи, является проба с нахождением общих (категориальных) названий.

Для этой цели больному показывают ряд предметов или их изображений (стол, стул, кровать, диван или тарелка, миска, чашка, блюдце) и предлагают назвать их общим словом (мебель, посуда). Расхождение между легко доступным названием отдельных предметов и затруднением в нахождении обобщенных (родовых) названий говорит о сложных нарушениях обобщающей функции речи и заставляет думать о нарушении номинативной функции на высоком уровне.

В случае, если процесс называния предмета вызывает затруднения, может быть применена группа приемов, которые облегчают нахождение нужного слова и вместе с тем могут быть использованы для дополнительного анализа факторов, лежащих в основе этих трудностей.

Одним из важных приемов, помогающих найти нужное название, является подсказка — последовательное предъявление одного или нескольких начальных звуков искомого слова. Быстро подхваченная подсказка показывает, что основная трудность не связана с дефектами в звуковом образе слова Наоборот, если подсказка не помогает вспомнить нужное слово, если слово парадоксально не вспоминается даже после того, как оно дается почти целиком, можно полагать, что нарушение номинативной функции речи тесно связано с распадом или нестойкостью звуковой структуры слова

Вторым приемом, облегчающим нахождение названия, является прием введения искомого слова в смысловой контекст. Больному, который испытывает затруднения при нахождении слова «расческа», дается начало фразы: «Я расчесываю свои волосы...», а забывшему слово «ноготь» предлагается закончить фразу «Я подстригал себе...».

Нарушение номинативной функции речи не может быть приурочено к поражению какой-либо одной области мозга; оно встречается при поражениях различной локализации; однако в каждой группе случаев это нарушение приобретает различный характер, и это дает возможность использовать данную пробу для топической диагностики поражения.

Исследование повествовательной речи наряду с исследованием номинативной функции речи представляет собой центральную часть изучения наиболее сложных функций экспрессивного речевого акта.

Как указывали многие лингвисты и неврологи, на которых мы ссылались выше, предикативная связь двух слов, выражающих суждение («дом горит», «солнце светит»), представляет собой основную единицу речевого акта. Язык, употребляемый как средство общения и как орудие мышления, не только обозначает отдельные предметы (действия, качества), но и формулирует события, выражает мысль, а это выполняется им с помощью механизма синтагмы — элементарной связи двух слов, построенной по типу отношения субъекта к предикату, позволяющей однозначно сформулировать элементарное высказывание, не прибегая для этого к наглядным действиям, жестам или обращению к непосредственно воспринимаемой ситуации.

 

В наиболее простой форме высказывание состоит из субъекта и предиката (S->P) или субъекта, предиката и объекта (S->P->0) и выражает известное событие. В более сложных случаях оно может состоять из цепи взаимно подчиненных, расчлененных суждений, которые иногда принимают высокодифференцированный характер и пользуются различными средствами управления одних систем слов другими. Исторически развитие языка шло от использования форм со-чинения (паратаксиса) к использованию многообразных форм под-чинения (гипотаксиса) и от наиболее простых форм контактного предложения к сложным формам дистантных предложений (в которых непрерывность мысли прерывается вводными элементами или предложениями). Эти данные иллюстрируют тот сложный путь развития, который проходит повествовательная речь. Наличие в некоторых языках различных форм «инверсий», при которых порядок слов резко расходится с обозначаемым ими порядком действий (например, конструкции с обратным порядком слов: «Петю ударил Ваня» = 0& lt;-Р<-S), служит лишь одним из примеров той самостоятельности, которой могут достигать грамматические средства развернутой повествовательной речи.

Сложность строения самостоятельной предикативной речи обусловливает и комплексный характер ее возможных нарушений. Развернутая предикативная (повествовательная) речь может, как и все остальные функции речи, нарушаться при нестойкости словесных следов и отчуждении смысла слов; она может нарушаться и при невозможности пользоваться теми грамматическими конструкциями, которые составляют скелет предложения. Однако эти же нарушения возникают и в силу других причин, на которых мы не останавливались выше. Нарушение повествовательной речи может иметь место в тех случаях, когда не создается само «намерение», когда системы следов прежних речевых связей теряют свое регулирующее, направляющее значение. Это может иметь место, когда нарушается внутренняя речь и когда «замысел» не находит путей к своей речевой перешифровке и к развертыванию в форме предикативных высказываний. Наконец, нарушение предикативной речи может проявляться как симптом потери высших автоматизмов, делающих невозможным выполне ние плавных двигательных навыков, в какой бы сфере они ни проявлялись.

Исследованию развернутой (повествовательной) речи должен предшествовать анализ того состояния, в котором находится любая плавная автоматизированная речь, которая сама ни с какой стороны не является предикативной, но сохранность которой является одним из необходимых условий для осуществления плавного развернутого высказывания. Для этих целей применяются широко известные в клинике приемы· больному предлагается перечислить привычный (натуральный) ряд чисел (1, 2, 3, 4, 5 и т. д.) или столь же привычный ряд дней недели, месяцев и т. п.

Невозможность плавно перечислить эти высокоавтоматизированные ряды часто говорит о распаде соответствующих хорошо упроченных схем. Это может иметь место при нарушении прочности систем речевых следов и возникает при различных формах афазий. В этих случаях больной перечисляет дни недели или месяцы с пропусками или не соблюдая нужного порядка Однако невозможность выполнить эту пробу может свидетельствовать и об общем нарушении высших автоматизированных процессов; тогда перечисление ряда лишается плавности и каждое слово начинает требовать специального импульса.

Исследование собственно предикативной речи опирается на ряд простых проб, хорошо известных в клинике. Оно начинается с анализа диалогической речи, при котором больному предлагают ряд вопросов; одни из них заключают в своем составе ответ и допускают простую форму этого ответа («Вы сегодня обедали?» «Да, обедал»), в то время как другие для ответа требуют замыкания новых связей («Где вы работаете?» или «Что вы ели сегодня на обед?» и т. д.).

При анализе полученных ответов учитывается быстрота, с которой они даются, наличие или отсутствие эхолалического повторения вопроса и возможность легко переходить от первого (пассивного) ко второму (активному) типу ответов.

За этой пробой следует центральная часть исследования предикативной функции речи: больному предлагают простую картину, сюжет которой он должен рассказать или читают короткий рассказ, который больной должен передать в развернутой повествовательной форме. Эта часть может быть обозначена как исследование репродуктивной формы повествовательной речи.

При анализе полученного материала исследователь должен обращать внимание на степень плавности передачи содержания картины или краткого рассказа, на возможность самостоятельно воспроизвести нужное повествование, на анализ того, не исчерпывается ли речь одними номинативными элементами (превращаясь, таким образом, не в развертывание сюжета, а в перечисление отдельных предметных деталей) и, наконец, на изучение того, насколько словесная передача материала остается в пределах сюжета предложенной картинки или текста.

Если больной оказывается не в состоянии связно передать нужное содержание, исследователь может обратиться к контрольным вопросам, расчленяющим сюжет на отдельные детали. Невозможность самостоятельно воспроизвести содержание в развернутой повествовательной речи при сохранной возможности восстановить это содержание в ответах на отдельные вопросы указывает на глубокую патологию самостоятельной повествовательной речи и на то, что речевые функции больного могут протекать лишь в «реактивной» форме.

Дальнейшие опыты, входящие в этот раздел, посвящены исследованию самостоятельной, продуктивной повествовательной речи. Для этой цели больному предлагается рассказать содержание какого-нибудь знакомого произведения (например, «Евгения Онегина», «Пиковой дамы»), или, что представляет собой наиболее сложную пробу на повествовательную речь, дать устное сочинение на заданную тему (например, на тему «Север» и т. п.).

Возможность развернутого воспроизведения готового рассказа при невозможности самостоятельно составить хотя бы краткое повествование на заданную тему или ограничение самостоятельного развития темы несколькими привычными штампами является важным показателем общей инактивности или аспонтанности больного, которые могут служить ценным признаком для диагностики ряда поражений.

Последняя группа проб, относящаяся к исследованию повествовательной речи, носит более специальный характер и имеет в виду исследование того, в какой мере больной может оперировать сложными системами грамматических высказываний.

В эту группу входят две основные пробы. При первой из них больному дается написанное предложение, прерванное на определенном этапе или заключающее пропущенное звено, и предлагают заполнить недостающую часть (проба Эббинггауса). В одних случаях предложение прерывается на таком месте, что его окончание не представляет сколько-нибудь значительных трудностей, и при сохранности развернутых грамматических стереотипов (так называемого «чувства языка») эта задача может быть легко выполнена. («Зимой бывает очень...», или «Я пошел в.., чтобы купить себе хлеба») В других случаях задача труднее — пропуск располагается в таком месте, что его заполнение требует анализа всей фразы и сопоставления оставшихся в ней элементов. К таким случаям относятся как предложения с пропусками вещественных слов («Осенний ветер выл как дикий»), так и предложения, в которых пропущены существенные служебные слова («самолет упал, (хотя) мотор был цел» и τ π)

Все описанные пробы предлагают сознательные операции фразами, специальный анализ и синтез составных частей предложения, поэтому они выполнимы только при условии сохранности грамматической структуры предложения Именно в силу этих причин указанные пробы могут быть успешно использованы для анализа стертых форм нарушения грамматического строя речи.

При поражении височных систем и наличии сензорной или акусти-ко-мнестической афазии часто больной может воспроизводить хорошо автоматизированные словесные ряды, но при перечислении дней недели или назывании месяцев появляются заметные затруднения. В этих случаях нередко наблюдаются выпадения отдельных названий, парафазии и контаминации, что делает понимание воспроизведенного ряда малодоступным. Естественно, что эти трудности приобретают особенно резко выраженный характер при попытке перечислить автоматизированный ряд в обратном порядке.

Особенно грубые нарушения наступают у этих больных при попытках дать развернутую повествовательную речь. При сохранности интонационной схемы того высказывания, которое больной пытается дать, его словарный состав оказывается грубо нарушенным. Особенно страдают в этих случаях вещественные слова, включенные в предложения; они либо выпадают, либо заменяются парафазиями; все предложение принимает характер целостного по своей интонационно-мелодической структуре высказывания, почти лишенного вещественных слов, и его смысл можно понять, лишь зная общий контекст того, что хочет сказать больной.

Больные с поражением премоторных систем, сопровождающимся грубым нарушением сложных двигательных навыков, которые мы уже описывали выше (II, 4, д), могут проявлять распад высших, высокоавтоматизированных форм деятельности и в речевых процессах.

В тех случаях, когда поражение премоторных систем принимает характер «эфферентной» (кинетической) моторной афазии (II, 4, е), плавная повествовательная речь оказывается невозможной. Больной, легко показывающий отдельные предметы и повторяющий изолированные слова, не в состоянии вести развернутый диалог; он отвечает на вопросы очень кратко, обнаруживая резкие затруднения в тех случаях, когда формулировка ответа не заключается в вопросе и когда ему нужно формулировать новую систему связей.

Несколько отличные от этого формы носит нарушение последовательной речи у больных с поражениями левой лобной дол и, не захватывающими премоторных систем и зоны Брока. У этих больных трудно отметить какие-либо дефекты в построении речи: фонетически речь остается чистой и не вызывает заметных артикуляторных трудностей; грамматически она также может оставаться достаточно сохранной. Однако речевая деятельность этих больных оказывается глубоко измененной. Особенности этой речи выступают уже в простых опытах с вос-произведением автоматизированных, хорошо упроченных рядов. Сначала такие больные отказываются выполнить даже самую простую задачу— например, перечислить дни недели или месяцы. Затем, если исследующий сам начнет этот ряд, больные легко эхолалически повторяют начало, однако оказываются не в состоянии продолжить ряд самостоятельно и каждый раз нуждаются в дополнительной стимуляции со стороны исследующего. Когда они, наконец, начинают перечислять нужные элементы ряда, становится ясно, что они продолжают пассивно удерживать тот ритм, в котором им было дано начало ряда. Если исследующий привел в начале ряда три числа (1, 2, 3...), то в дальнейшем больной пассивно продолжает ряд такими же тройками, каждый раз ожидая дополнительный стимуляции в виде вопросов «а дальше?», «еще?» и т. д.

Еще более отчетливые дефекты проявляются в диалогической и особенно в повествовательной речи такого больного. Как правило, предлагаемые ему вопросы всегда вызывают прежде всего их эхолали-ческое повторение. Иногда, особенно в тех случаях, когда ответ уже заключен в вопросе, больной отвечает на него; однако в тех случаях, когда ответ требует замыкания новых связей, процесс останавливается на эхолалическом повторении вопроса, и больной «застывает», так и не ответив на вопрос.

Особенно резко страдает развернутая повествовательная речь таких больных. Даже внимательно рассмотрев картинку или прослушав рассказ, они не в состоянии дать сколько-нибудь связную и развернутую передачу содержания и либо ссылаются на то, что они ничего не могут сказать, либо же ограничиваются изолированным фрагментом высказывания, обычно заявляя, что у них «ничего нет», что они «все забыли».

Нарушения, приводящие к синдрому афферентной моторной афазии (II, 4, г), вызывают отчетливые дефекты речи уже в ее более элементарных формах, и естественно, что эти нарушения затрудняют исследование повествовательной речи, в протекании которой в этих случаях не возникает каких-либо новых дефектов.

Своеобразные, но не первичные нарушения развернутой повествовательной речи, связанные с нарушением систем логико-грамматических связей и амнестико-афазическим синдромом, возникают и в случаях так называемой «семантической афазии», которая была нами описана выше (II, 3, д).

Неспецифические нарушения активной повествовательной речи, связанные со значительной истощаемостью, а нередко и с нестойкостью мнестических следов, могут иметь место и при общемозговых нарушениях, наступающих в результате гипертензионно-гидроцефаль-ных явлений.

В целом изучение дефектов номинативной и предикативной функции речи, иногда идущих вместе, но столь же часто диссоциированных, представляет один из самых существенных разделов исследования нарушения высших корковых функций при очаговых поражениях мозга

24. Нарушения импрессивной речи.

Импрессивная речь (от лат impressio – впечатление) — понимание устной или письменной речи. При нарушениях деятельности анализаторов импрессивная речь изменяется. В частности, устная импрессивная речь глухих может быть основана на зрительном восприятии, когда произносимые слова распознаются по движениям губ, а письменная импрессивная речь слепых основана на тактильном восприятии рельефных знаков.

Лурия

Если понимание эмоционального тона речи или хорошо упроченных обращений и слов является достаточно простым и может сохраняться даже при грубых корковых поражениях, то понимание номинативной стороны слова (его предметной отнесенности) является значительно более сложным процессом. Понимание сложных обобщенных (категориальных) систем связей, стоящих за словами, отличается еще большей сложностью, а анализ сложных логико-грамматических конструкций (как и понимание сложного смыслового подтекста или «общей мысли» отрывка) требует деятельности, построенной на несравненно более высоком уровне.

Исследование различения звуков речи (фонематического слуха) производится обычно с помощью относительно простых приемов. Больному предлагается повторить простые изолированные звуки (б, р, м, д, к, с, ш) или повторить (различить) пары, включающие как резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы (м—ρ, п—с, б—н), так и близкие по звучанию (оппозиционные или коррелирующие) фонемы (б—п и п—б, д—т и т—д, к—г и г—к, р—л и л—р).

В целях усложнения условий в данной пробе больному может быть предложена серия из трех звуков или простых слогов, включающая либо различные (дизъюнктные) фонемы (типа а—о—у, у—а—и, б—р—к, м—с—д), либо близкие (коррелирующие) фонемы (типа б—п—б, п—б—п, д—т—д, т—д—т, т—д—д и т. п.). Если первая проба направлена лишь на дифференцировку звуков речи, то вторая проба включает в свой состав удержание последовательности звуков и одновременно является пробой на сохранение звуко-артикуляторных следов.

Как мы уже говорили, проба на различение звуков речи с помощью повторения предъявленных звуков включает как слуховое различение, так и произнесение соответствующих звуков. Ясно, что однозначные данные при применении этой пробы могут быть получены лишь в тех случаях, когда сам акт произнесения остается у больного ненарушенным, иначе говоря, когда произнесение звука не связано с артикуля-торными трудностями или явлениями патологической инертности в пределах двигательной системы.

Очень ценным приемом исследования наиболее высоких уровней восприятия звуков речи является отнесение данного звука (фонемы) к известной букве (графеме). Для такого исследования перед больным помещается несколько букв (например, Д—Τ—К), и ему предлагается указать, какую из фонем произносит исследующий. Нарушение сложного процесса отнесения звука речи к определенной категории может выразиться в указании на ошибочную букву. В этом случае может отчетливо выявиться, лежит ли в основе наблюдаемых трудностей смешение близких «оппозиционных» фонем (например, «д» и «т») или же нарушение имеет более глубокий характер и связано с тем, что больной выделяет одно из элементарных качеств (например, взрывность) и начинает смешивать такие фонемы, как «Т» и «К». Нарушения фонематического слуха, составляющие, как было указано выше (II, 2, г), основной симптом поражения задневерхних отделов височной коры ведущего (левого) полушария, проявляются в этих пробах в виде отчетливых трудностей дифференциации звуков речи. Больные с массивными формами таких поражений не в состоянии достаточно четко дифференцировать даже резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы. При менее грубых дефектах сохраняется способность дифференцировать дизъюнктные фонемы, но исчезает возможность четко различать близкие (коррелирующие или оппозиционные) фонемы.

При предъявлении пар таких звуков, как «б» и «п», «т» и «д», больной заявляет, что он слышит одинаковые или чуть-чуть отличающиеся звуки, причем нередко не может сформулировать, в чем состоит это едва намечающееся различие. Как правило, больные не