БИЛЕТ №21

Задача № 1 Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38.5^о С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину.

При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс - 82 в минуту. АД - 120/75 мм рт ст. Температура -37.8^оС.

1.Степень тяжести пневмонии?

2. Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач?

3.Обязательна ли госпитализация?

4. Какое антибактериальное лечение показано?

5. Какие могут побочные явления от лечения и что делать?

1) Пневмония легкой степени тяжести.

2) Мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы, возможно притупление или укорочение перкуторного звука.

3) Возможно лечение на дому.

4) Пероральные антибиотики (амоксиклав, флемоксим солютаб, азитромицин и др).

5) Аллергические реакции, нарушения сос стороны ЖКТ. Отменить и перейти на другой антибиотик.

Задача № 2 В приемный покой к хирургу доставлена больная с подозрением на цирроз печени и кровотечение из вен пищевода. Дома накануне вырвало желудочным содержимым, якобы, с примесью крови.

Объективно: цианоз, иктеричность склер, одышка в покое, отеки на ногах. Печень плотная с гладкой поверхностью выступает на 5 см из подреберья, селезенка не определяется. В брюшной полости имеется асцит. Ректально – кал обычного цвета.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие диагностические мероприятия небходимы?

3. Тактика и план лечения?

1)ХСН 3,ФК 4. Кардиальный цирроз печени. Асцит. Гидроторакс

2) развернутый анализ крови, ОАМ, биохимия со шлаками, ионный состав крови, кровь на маркеры гепатитов, УЗИ брюш.полости, почек, плевральных полостей, рентген ОГК, ЭКГ, ЭХО-КГ, ФГДС, КТ ОБП, биопсия печени(при необходимости)

3)госпитализация в терапевтическое отделение, режим общий, диета с ограничением соли до 1 гр/сут, жидкости до 1000мл, кислород, ИАПФ-лизиноприл 10(?)мг 1 р в д, верошпирон 25мг,3р в д по 2 таб, эгилок 5мг 2р в д по 2 таб, дигоксин 12.5(?)мг/сут 1 раз, лазикс 20мг утром, урсосан 2капс.после ужина

Задача № 3 Беременная К, 32 лет, поступила в городской септический центр с жалобами на фебрильную температуру, ознобы, кровянистые выделения из половых путей.

В анамнезе: 2 родов, настоящая беременность третья, нежеланная. С целью прерывания в полость матки вводила катетер в сроке 10 недель. Через три дня после вмешательства произошел неполный криминальный аборт, в последующие две недели беспокоили боли в животе, фебрильная температура, но за медицинской помощью не обращалась.

Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура 39,4⁰. АД110/70 мм рт ст, пульс 110 уд/мин, одышки нет, из половых путей умеренные кровянистые выделения. Для дальнейшего наблюдения и лечения больная переведена в отделение гравитации. Через два часа на фоне продолжающегося лечения проведено выскабливание стенок матки с целью удаления остатков плодного яйца.

Через 50 минут после проведенной операции состояние больной резко ухудшилось: озноб, ЧДД 28 в минуту, АД 80/50 мм рт ст. Hb - 81 г/л, L - 19,2х10⁹/л, п - 14, ЛИИ - 8,6, общий белок 57 г/л, билирубин 19,2 ммоль/л.

Диагноз? Таrтика на данном этапе? Лечение? Были ли тактические ошибки в ведении больной? Какие параметры необходимо контролировать для оценки за состоянием больной?

Диагноз: Септический криминальный аборт. Эндометрит. Перфорация матки при выскабливании? Сепсис. Септический шок 2? Постгеморрагическая анемия 2 степени.

Тактика: После предоперац.подготовки в условиях реанимации проведение экстренной операции- экстирпация матки, дренирование малого таза.

Лечение включает массивную антибактериальную терапию - цефтриаксон 2 гр на 400 физраствора, гентамицин 80 мг 2 р вдень, метрогил 100 мл 3 р в день капельно, инфузии коллоидов, кристаллоидов, контроль диуреза, давления, пульса, температуры, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов крови, отделяемого по дренажу.

Из ошибок - выскабливание под контролем УЗИ или гистероскопии (а может так и было?) либо выскабливание при поступлении, а не через 2 часа (но это была 2-х часовая подготовка перед вмешательством, инфузии, т.к. пациентка длит.болела??)