Хирургическая тактика при кровотечениях из язвы желудка и ДПК

Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки. Учитывая возможность озлокачествления язвы желудка и большие трудности обнаружения малигнизации во время кровотечения, оптимальным хирургическим вмешательством при этом заболевании следует считать резекцию желудка. У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, допустимы паллиативные операции в виде иссечения или прошивания язвы. Перевязка магистральных артерий желудка на протяжении, в первую очередь левой желудочной артерии, чаще всего успеха не приносит.

При локализации гигантской каллезной язвы на задней стенке желудка или в его суб- и кардиальном отделах, когда иссечение ее представляет значи-тельные трудности, большую пользу приносит тампонирование язвенного кратера пористой гемостатической губкой "колартеком", состоящей из коллагена на полимерной сетчатой основе.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, которая, как известно, не озлокачествляется, по данным многих авторов и нашему опыту, наименее травматичной и патогенетически обоснованной является стволовая ваготомия в сочетании с иссечением или прошиванием язвы и дренирующей операцией. Такое вмешательство особенно показано больным, находящимся в тяжелом со-стоянии. Более выгодной является пилоропластика по Финнею, обеспечивающая хороший доступ к язве и адекватное дренирование желудка.

При очень высокой кислотообразующей функции желудка, определяемой рН-метрией, целесообразно стволовую ваготомию сочетать с антрумэктомией, т.е. с резекцией дистальной 1/3 желудка. В таких случаях не исключается традиционная резекция желудка в пределах дистальных 2/3 или даже 3/4 органа.

Хирургическое лечение пептических язв желудочно-кишечного соустья,

развившихся после резекции желудка и осложненных кровотечением, определяется причиной образования пептической язвы. Чаще всего такие язвы обра-зуются в результате недостаточной по объему резекции желудка. У этих больных, как и при пептических язвах, развившихся после гастроеюностомии, опе-рация должна сводиться, как правило, к стволовой ваготомии. В том случае, если вмешательство выполняется на высоте кровотечения, ваготомия дополняется гастротомией и прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Если на момент операции кровотечение остановилось, то оперативное пособие ограничивается одним только пересечением блуждающих нервов. Необходимость в дренирующей операции в таких случаях отпадает.

Хирургическое лечение рецидивных после ваготомии язв, осложненных

кровотечением, чаще всего сводится к резекции желудка. При крайне тяжелом

состоянии больного допустимо ограничиться гемостатическими швами на язву, заведомо планируя радикальную операцию после того, как больной окрепнет и будет тщательно обследован.

Острые гастродуоденальные язвы. Хирургическое лечение кровотечений из стресс-язв сопряжено с большими трудностями, в особенности при обшир-ном поражении слизистой оболочки желудка и массивном диффузном кровотечении. Характер и объем операции обычно определяются во время самого вме-шательства, и большинство хирургов начинают его с широкой гастротомии. В зависимости от распространенности процесса выполняют прошивание отдельных кровоточащих эрозий и язв, дополняя это вмешательство стволовой ваготомией с пилоропластикой. При обширном поражении желудка острым эрозивно-язвенным процессом производят резекцию или даже экстирпацию желудка.

Хирургическое лечение синдрома Маллори-Вейсса Эффективность лечебной эндоскопии в сочетании с консервативной терапией очень высока, и операции подвергаются лишь 5-8 % больных с синдромом Маллори-Вейсса.

Желудок вскрывается по передней стенке на 4-5 см ниже кардиального жома. После опорожнения желудка от крови тщательно осматривается область кардии. Острые разрывы слизистой и других слоев стенки желудка и пищевода, как правило, имеют продольное направление по ходу оси пищевода. В боль-шинстве случаев хирургическое вмешательство сводится к ушиванию трещины 8-образными швами.

При наличии множественных трещин, резком воспалительном процессе и обширной гематоме в этой области одного ушивания иногда бывает недоста-точно для надежной остановки кровотечения. В таком случае рекомендуется перевязывать еще левую желудочную артерию.

Так как синдром Маллори-Вейсса нередко сочетается с эрозивным гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, то в этих случаях ушивание трещин целесообразно сочетать со стволовой ваготомией и пилоропластикой.

Опухоли желудка. Хирургическая тактика при злокачественных опухолях желудка, осложненных продолжающимся кровотечением и без него, в основных чертах одинаковая и в случаях операбельности опухоли сводится к резекции или полному удалению органа. Однако существуют и некоторые различия. В частности, при неудалимой опухоли желудка и продолжающемся кровотечении приходится прибегать к перевязке магистральных желудочных артерий на протяжении, чего не делается при плановых операциях. При наличии отдаленных метастазов и удалимой основной опухоли ради остановки кровотечения целесообразно выполнить паллиативную экономную резекцию органа. В последнее время появилась тенденция завершать такие паллиативные операции канюлированием пупочной вены для проведения в послеоперационном периоде химиотерапии.

Хирургические вмешательства по поводу кровотечения из доброкачественных опухолей желудка чаще всего носят органосохраняющий характер.

Варикозное расширение вен пищевода и кардии. Одним из наиболее сложных и нерешенных частных вопросов проблемы желудочно-кишечных кровотечений остается портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозных вен пищевода и кардии. Число предложенных операций по поводу этого заболевания не поддается учету, но в широкой хирургической практике чаще всего прибегают к разобщению систем воротной и полых вен путем прошивания и перевязки расширенных вен в области пищеводно-желудочного перехода, полного или частичного пересечения желудка в субкардиальном отделе с последующим восстановлением его непрерывности. Подобная операция может выполняться с помощью сшивающих аппаратов. Все эти операции паллиативны, рецидивы кровотечения после них часты, а летальность высока.

Что касается различного рода межсосудистых анастомозов, разгружающих портальную систему, то это, как правило, вне компетенции широкого круга практических хирургов и относится к специализированным учреждениям.