Острый панкреатит. Клиника. Диагностика
Острый панкреатит - дегенеративно-воспалительное поражение поджелудочной железы, вызываемое разными причинами. В основе заболевания лежит аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов - это ферментативно-химический процесс, к которому вторично может присоединиться инфекция. Активизации ферментов могут способствовать: I/ Повышение давление в желчевыводящих путях - желчная гипертензия (считается основной причиной), в основе которой могут лежатьзаболевания желчного пузыря, которые в 63% случаев сопровождаются спазмом сфинктра Одди, особенно калькулезны" процесс - камни желчного пузыря и холедоха, стриктуры холедоха. При наличии общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока происходит заброс желчи в последний - билиарный рефлюкс, вызывающий активацию трипсиногена и переход его в трипсин с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы - "канальцевая теория", теория общсго канала. Панкреатиты такого генеза в соответствии с решением конференции в Киеве в 1988 году называютс билиарными панкреатитами, они составляют около 70% всех острых панкреатитов. Все остальные панкреатиты именуются идиопатическими. 2/ Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта; гастриты, дуодениты, дуоденостаз способствуют недостаточности сфинутра Одди и забрасыванию кишечного содержимого, содержащего ферменты в панкреатическии проток - дуоденальный рефлюкс, что также способствует активации трипсиногена с развитием ОП -теория дуоденаль-ного рефлюкса. 3/ Нарушения обмена, особенно жирового, переедание - приводят к нарушениям в системе протеолитических ферментов и их ингибиторов. С возрастом активность ингибиторов снижается, что при провоцирующих моментах (переедание, нарушение диеты) приводит к активации трипсино-гена - метабрлическая теория. Отсюда название ОП - "болезнь обжор", заболевание "сытой жизни".В военные годы в ленинградскую блокаду почти не было панкреатитов; они появились после прорыва блокады прежде всего у снабженцев, зав. столовыми. 4/ Расстройства кровообращения в железе, ишемия органа, чаще всего в связи с атеросклеротическими изменениями, гипертонией, диабе-том, алкоголизмом, также ведут к нарушению равновесия в системе "фермент-ингибитор". У беременных нарушение кровообращения могут быть связаны с давлением беременной матки на сосуды. -сосудистая теория. 5/ Пищевые и химические отравления - алкоголем, кислотами, фосфором, лекарственными препаратами (тетрациклинового ряда, стероидными гормонами), глистные инвазии также способствуют активации ферментов - токсическая теория. 6/ Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости - желчных путей, при язвенной болезни, особенно при пенетрации язв - инфекци-онная теория. 7/ Травмы поджелудочной железы - непосредственно при ранениях, тупой травме, а также операционная (при операциях на 12-ти перстной кишке, желчных путях)также может приводит к острому панкреатиту. Частота послеоперационных панкреатитов достигает 6 - 12% (Жидков, Ткаченко) - травматическая теория. 8/ Аллергическая теория - особенно большое число сторонников имеет в последние годы. При использовании различных серологических реакций у больных ОП многими исследователями в сыворотке крови обнаружены антитела к поджелудочной железе, что говорит об аутоагрессии. Практически чаще имеет место совокупность нескольких из пере-численных причин с превалированием какой-либо, таким образом, острый панкреатит нужно считать полиэтиологическим заболеваниям. По характеру и степени изменений ПЖ различают 4 формы острого панкреатита: I/ катаральный - острый отек ПЖ -78% 2/ геморрагический - гемморагическое пропитывание 3/ некротический - гнездный или тотальный некроз - 12% 4/ гнойный - абсцедирование или полное гнойное расплавление железы -10%. Первые 2 формы обычно соответствуют 1-ой фазе течения процесса, две вторые - второй фазе. Клиническая картина Очень многообразна в зависимости от формы поражения, локализации процесса, реактивности организма. I/ Боли - по локализации соответствуют расположению ПЖ -в эпигастрии (99 - 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите - вправо; опоясывающие (50%), Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулирующая стенокардию и даже инфаркт, Обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно. Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли. 2/ Рвота - почти постоянный симптом, появляется вслед за появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев. 3/ Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате паралитической непроходимости (очаг в зоне n. splanchnici). 4/ Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха механическая или токсическая). 5/ В тяжелых случаях - цианоз -(цианоз лица - симптом Мондора, пупка - симптом Кулена, боковых отделов живота - Грей-Тернера)- в результате действия протеолитичес-ких ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности). 6/ Язык - обложен, сух. 7/ Запах ацетона изо рта. 8/ Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная. 9/ АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса. 10/ Пульс - сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение, II/ Психо-соматические расстройства - делирий (дифференцировать с алкогольным делирием!!!). 12/ Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН. 13/ В анамнезе - погрешности в диете- жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гастриты, беременность. Осмотр живота: I/ вздутие, больше в эпигастрии - раздутая поперечная ободочная кишка (симптом Бонде), часто симулирует непро-ходимость кишечника, 2/ цианоз области пупка - симпом Кулена, боковых отделов -симптом Грей-Тернера (7%). 3/ Пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незна-чительно или отсутствует (забрюшинное расположение). Болезненность точки под мечевидным отростком (симптом Каменчик), на 6 - 7 см выше пупка - симптом Кёртэ. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу - симптом Мейо-Робсона, 4/ Отсутствие пульсации аорты при пальпации в проекции ПЖ - симптом Воскресенского. 5/ Перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки - положительны по всему животу. 5/ Притупление в боковых отделах живота - при перитоните. 7/ Исчезновение перистальтических шумов "молчащий живот" 8/ Симптомы ПОН. Дополнительные исследования I/ Общий анализ крови - высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ. 2/ Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе. 3/ Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л. 4/ Трансаминазы крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше 125, АЛАТ больше 189). 5/ Билирубин (норма до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л, 6/ Мочевина и остаточный азот крови - повышены. 7/ Геминовые соединения сыоротки резко повышены (до 30-40 ед при N - 9 - II), 8/ Протромбиновый индекс - повышен особенно у пожилых лиц, 9/ Кальций крови снижается (N 2,24 - 2,99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах, 10/ Ионограмма - снижение К, хлоридов, II/ Анализ перитонеального экссудата - повышение содержания амилазы, 12/ Рентгенологические исследования: а/ увеличение тени ПЖ (мягкими лучами)- прямой признак б/ развернутая подкова ДПК в/ реактивный выпот в синусе, г/ вздутие поперечной-ободочной кишки, ^косвенные д/ ограничение подвижности диафрагмы, /признаки е/ смазанность контуров лев.б.поясн.мышцы (симптом Пчелкиной) 13/ Ультразвуковая диагностика - изменение размеров железы, ее отделов (в настоящее время считается ведущим дополнительным исследованием). 14/ Компьютерная томография (при возможности). 15/ Лапарооцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты. 16/ Лапароскопия - пятна стеаринового некроза, желчное пропи-тывание, экссудат на ферменты. Дифференциальный диагноз проводится с острым гастритом, пищевым отравлением, перфорацией язвы, непроходимостью кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, внематочной беременностью. С правильным диагнозом в стационар поступает лишь около трети больных.
|
