Острые желудочно-кишечные кровотечения. Этиология. Клиника. ДиагностикаКлассификация острых гастродуоденальных кровотечений I. По этиологическим признакам: 1. Язвенные кровотечения при: а) хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки; б) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов; в) острых язвах: - возникающих в результате токсического или лекарственного воздейст-вия на слизистую оболочку желудка или кишки; - стрессовых гастродуоденальных, возникающих после ожогов, обширных хирургических операций, в остром периоде инфаркта миокарда и т.д.; - возникающих при заболеваниях внутренних органов (атеросклероз, ги-пертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания крови и сосудов, уремия, холемия, авитаминозы); -эндокринных язвах (синдром Цоллингера-Эллисона, гиперпаратиреои-доз) 2. Неязвенные кровотечения при: а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; б)эрозивном эзофагите; в) линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слое стенки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса); г) эрозивном геморрагическом гастрите; д) доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода и желудка; е) дивертикулах пищевода и двенадцатиперстной кишки; ж) других редких заболеваниях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и ту-беркулез желудка); з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным те-лом, в том числе при эндоскопии и зондировании желудка; и) ложные кровотечения (срыгивания проглоченной крови из носоглотки, полости рта, трахеи) II. По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, дуоденальные кровотечения III. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кровотечения IV. По степени тяжести кровотечения (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи: 1) установить факт кровотечения; 2) выявить характер и локализацию источника кровотечения; 3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось; 4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза. 5) определить величину кровопотери; 6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний Гастродуоденальные кровотечения возникают неожиданно для больного и проявляются кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Иногда эти симптомы отмечаются почти одновременно. Общее состояние больного резко ухудшается, развиваются общая слабость и бледность кожных покровов, головокружение, возникают “шум в голове”, “мелькание мушек перед глазами”, холодный липкий пот, сердцебиение, учащается пульс, снижается артериальное давление, отмечается потеря сознания. Продолжительность скрытого периода геморрагии и темпы развития клинической картины зависят от характера источника кровотечения, скорости и степени кровопотери, возраста и исходного состояния больного, а также от ряда других факторов. Кровавая рвота может быть неизмененной алой или темной кровью или желудочным содержимым цвета “кофейной гущи”. Обильная и не-однократная рвота неизмененной кровью очень характерна для кровотечений из пищевода и кардиального отдела желудка. При локализации источника геморрагии в более дистальных отделах желудка в рвотных массах преобладает измененная кровь со свертками красного цвета. При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки желудочное содержимое в большинстве случаев имеет вид “кофейной гущи”. Черный стул бывает оформленным, что свидетельствует о легкой степени кровопотери или анамнестическом кровотечении, или жидким дегтеобразным (мелена), что является достоверным признаком более тяжелого кровотечения. Профузные массивные кровотечения из больших и глубоких гастродуоденальных язв могут сопровождаться обильным жидким стулом темно-вишневой окраски. В основе диагностики любого патологического процесса лежит клиническая картина заболевания. По мере возрастания технического оснащения незаслуженно забываются традиционные приемы обследования больного, в частности тщательное выяснение анамнеза. Следует помнить, что любой метод локальной диагностики не абсолютен, эффективность его зависит от многих факторов, в то время как тщательно собранный анамнез нередко решает суть дела. Так, голодные, ночные и сезонные боли в подложечной области почти безошибочно свидетельствуют о язвенной болезни, и задачи инструментальных методов исследования состоят в топическом уточнении язвы и присутствия факта кровотечения. Наоборот, короткий анамнез, утрата аппетита, похудание, подавленное настроение и отсутствие четкой связи болей с приемом пищи заставляют подумать о раке желудка. Известно, что разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода происходит, как правило, во время натужных рвотных движений, связанных с алкогольным опьянением, когда нарушается координация запирательной функции кардиального жома и пилорической мышцы. В этом случае во время рвоты оба сфинктера одновременно замыкаются, в результате чего резко повышается внутрижелудочное давление, что и приводит к разрыву стенки пищевода и желудка. В некоторых случаях подобная ситуация может возникнуть при резком физическом напряжении. У больных циррозом печени наиболее вероятным источником кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода. Вместе с тем, необходимо помнить, что одновременно могут существовать разные заболевания, каждое из которых способно вызвать кровотечение. Например, на фоне цирроза печени язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно острые, встречаются во много раз чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием. Действия врача при поступлении больных с острым желудочно-кишечным кровотечением должны быть стандартизованными с одной стороны, а с другой - индивидуализированными в выборе порядка, объема и содержания диагностических мероприятий. Основные требования следующие: 1) в приемном отделении больные с признаками внутреннего кровотечения или с подозрением на него осматриваются дежурным хирургом в первую очередь; 2) сразу же определяются артериальное давление, частота пульса, выясняются жалобы, производится физикальное обследование с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки; 3) производится забор крови для оценки числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, определения времени свертывания крови, протромбинового индекса, ОЦК, группы крови и резус-фактора, при этом 10 мл. крови должны храниться в холодильнике до последующих гемотрансфузий. При подозрении на острое нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови наряду с продолжением общехирургических (реанимационных) мероприятий необходимо вызвать дежурную гематологическую бригаду; 4) пациентам старше 45 лет необходимо выполнить ЭКГ; 5) вне зависимости от сопутствующих заболеваний все больные с кровотечением или подозрением на него госпитализируются в хирургический стационар (по показаниям - в отделение реанимации и интенсивной терапии); 6) в стационаре дежурный хирург обязан уточнить жалобы больного, анамнез заболевания, помня о том, что анамнестические данные позволяют установить правильный диагноз в 30-35% случаев, если кровотечение у больного развилось впервые, и в 50-60 %- при рецидивных геморрагиях. Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются фиброгастродуоденоскопии в общем отделении. В зависимости от устойчивости гемостаза им в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (неотложная, отсроченная, плановая). Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение хирургической реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства.При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство. Описанная система оказания помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями возможна только в том случае, когда в составе хирургической бригады круглосуточно дежурит высококвалифицированный эндоскопист, владеющий методами современной эндоскопической техники. При эндоскопическом исследовании необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. Устойчивый гемостаз характеризуется отсутствием следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, отсутствием в источнике кровотечения видимого тромбированного или пульсирующего сосуда; источник кровотечения (эрозия, язва, трещина слизистой) покрыт фибрином белого или серого цвета. При неустойчивом гемостазе в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживается свежая или измененная кровь, а в области источника кровотечения - в сосуде тромб красного или коричневого цвета, рыхлый сверток крови или виден пульсирующий сосуд. При гастродуоденальных кровотечениях другие инструментальные методы диагностики используются редко. Как правило, к ним прибегают в случаях остановившегося кровотечения если его источник неясен или требуется углубленное обследование больного для выбора наиболее рационального метода лечения.С помощью рентгенологического метода исследования можно обнаружить скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка, расширение желудка при стенозирующей дуоденальной язве, когда бывает невозможно провести эндоскоп в просвет двенадцатиперстной кишки. Этот метод исследования остается незаменимым в диагностике дивертикулов пищевода и желудочно-кишечного тракта. В отдельных случаях только ангиография, компьютерная томография, ультразвуковая или радионуклидная диагностика позволяют установить редкую причину кровотечения, например, кисту поджелудочной железы, прорвавшуюся в желудок. УЗИ и лапароскопия дают возможность установить цирроз печени как причину портальной гипертензии и кровотечения.
|
