Методы хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и ДПК

Если при выполнении оперативных вмешательств в первые часы после перфорации летальность не превышает 0,5-1 %, то при проведении операции позднее 24 часов смертность достигает 25-30 %. Причиной смерти больных является перитонит.

Оперативные вмешательства, выполняемые при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки могут быть разделены на три группы:

1) ушивание перфоративной язвы;

2) резекция желудка;

3) ваготомия с дренирующими операциями.

Наконец, может быть выделена группа "вынужденных" оперативных вмешательств, когда выполняется только дренирование брюшной полости, подшивание желудка к передней брюшной стенке с целью создания наружного свища. Такие операции могут быть допустимы только при крайне тяжелом состоянии больного (при выполнении оперативного вмешательства в поздние сроки при наличии разлитого перитонита) или невозможности ушивания перфорации вследствие больших размеров язвы и по другим причинам.

Операцией выбора в значительной части лечебных учреждений ВС РФ является ушивание перфоративной язвы. Эта операция целесообразна при прободении острой язвы с мягкими краями у молодых лиц без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом, при тяжелом состоянии больного и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению резекции желудка, поздние сроки после перфорации и наличие перитонита.

Обезболивание общее. При необходимости может быть использована местная анестезия по А.В.Вишневскому. В ряде случаев для улучшения расслабления передней брюшной стенки может быть выполнена проводниковая перидуральная анестезия или анестезия межреберных нервов по краю реберной дуги. Доступ - верхне-срединная лапаротомия. Важным моментом операции является ревизия и осушивание брюшной полости, так как это мероприятие в значительной степени предотвращает осложнения и определяет исход оперативного вмешательства. Тщательно выполнить осушивание удается только при хорошем обезболивании и расслаблении передней брюшной стенки.

После вскрытия брюшной полости и её ревизии большие тампоны вводятся в нескольких направлениях - под печень и под правый и левый купол диафрагмы, в правую подвздошную область и по средней линии в полость малого таза. Тампоны остаются в этих местах до конца оперативного вмешательства. После их удаления брюшная полость обильно (не менее 5 л) промывается раствором фурацилина 1: 5000 и осушиваются свежими марлевыми тампонами.

Рекомендуется несколько методов ушивания перфоративной язвы. Наиболее простым и удобным и чаще всего применяемым является наложение однорядного шва в поперечном направлении с последующим укреплением линии швов участком сальника. Наложение двухрядных швов при большом инфильтрате в области перфорации обычно не выполнимо и опасно последующим развитием стеноза пилородуоденальной зоны.

Описана и применяется методика ушивания перфоративной язвы перемещением участка передней стенки желудка, тампонады перфорационного отверстия участком сальника на ножке.

В последние годы при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв стала применяться лапароскопическая техника. Такое выполнение вмешательства возможно при очень строгих показаниях, поскольку в настоящее время возможности лапароскопических методик в неотложной хирургии, в том числе при ушивании прободных язв, ограничены. Помимо соблюдения строгих показаний необходимо полноценное материально-техническое обеспечение лапароскопическим оборудованием, высокие профессиональные навыки эндовидеохирурга, способность его к своевременному переходу на лапаротомию для выполнения операции традиционным способом.

Технические приемы ушивания перфоративных язв лапароскопическим методом аналогичны открытому способу оперирования, с одной только существенной особенностью, что они проводятся специальными инструментами под эндовидеоконтролем.

Резекция желудка у больных перфоративными гастродуоденальными язвами показана при следующих условиях:

наличие длительного язвенного анамнеза до перфорации (в особенности если заболевание в прошлом уже осложнялось кровотечением или перфорацией);

сроки от перфорации до операции не превышают 6-8 часов;

удовлетворительное состояние больного при отсутствии сопутствующих заболеваний;

отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого;

возраст больного от 25 до 50 лет;

наличие подготовленных хирургов высокой квалификации и соответствующей обстановки (операционная, обеспечение переливания крови» совершенная анестезия, инструментарий и т.д.).

При решении вопроса о резекции желудка указанные условия необходимо учитывать во всей совокупности. Ошибочно и опасно переоценивать какое-либо одно из них.

Достаточно широкое применение получила операция иссечения пробод- ной язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией. Эта операция патогенетически обоснована. Ваготомия приводит к резкому снижению желудочной секреции в базальной, условнорефлекторной и секреторных фазах, а пилоропластика сокращает пребывание пищи в желудке и обеспечивает снижение объема секреции и кислотности желудочного сока во вторую нейро-гуморальную фазу.

Ваготомия, также как и резекция желудка, должна выполняться хирургами, имеющими опыт в желудочной хирургии, как правило в госпиталях, в редких случаях хирургами группы усиления.