Перфоративная язва желудка и ДПК. Клиника. Диагностика

Классификация. Различают три вида перфораций — открытые, прикрытые и атипичные. Под открытой перфорацией понимают такую, при которой желудочное или дуоденальное содержимое беспрепятственно изливается че­рез перфорационное отверстие в свободную брюшную полость. Прикрытая перфорация обозначается в тех случаях, когда перфорационное отверстие тотчас или вскоре после его образования прикрывается соседним органом или пище­выми частицами. При атипичной перфорации язва локализуется, как прави­ло, на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и излившееся при перфорации дуоденальное (желудочное) содержимое попадает в забрюшинную клетчатку, полость малого сальника, толщу связочного аппарата желудка.

Клиника. Клиническая картина прободения отличается большим динамиз­мом. В ней принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии («мнимого благополучия») и перитонита.

Прободение язвы желудка (двенадцатиперстной кишки) наступает внезап­но, часто на фоне обострения язвенной болезни- при изучении анамнеза более 90 % больных отмечает неприятные ощущения или боли в эпигастральной области, нередко сочетающиеся с изжогой, тошно­той, рвотой в течение последних 4—5 дней перед перфорацией. Каж­дое обострение язвы должно расцениваться как состояние, опасное возникновением перфорации.

В момент перфорации -резкая «кинжальная» боль в эпигастраль­ной области, которая может быть настолько интенсивной, что развивается шокоподобное состояние с потерей сознания, вследствие чего боль­ной теряет способность к какой-либо деятельности. Болевые ощущения лока­лизуются вначале в верхней половине живота, а затем распространяются по всему животу, иногда перемещаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота не являются специфичными для прободной язвы и встречаются непо­стоянно. Бледность видимых слизистых оболо­чек и кожных покровов, брадикардия, которая обусловлена раздражением окончаний блуждающих нервов вследствие воз­действия желудочно-кишечного содержимого и реакции брюшины.

При осмотре -ладьевидный, втянутый в верхней половине живот, резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), иногда с отчетливым рельефом межмышечных су­хожильных перемычек прямых мышц. Пальпация вызывает резкую болезненность. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Патогномоничным признаком -появление газа в брюшной полости, вследствие чего нередко отмечается исчезновение печеночной тупости, что обусловлено скоплением проникшего в свободную брюшную полость газа над печенью. При перкуссии в этой области может определяться тимпатнит. Скопление значительного количества излившейся из перфорационного отверстия жидкости в отлогих местах брюшной полости -укорочение перкуторного звука над этими зонами.

Фаза болевого шока длится около 3—6 часов, после чего боле­вые ощущения могут несколько уменьшиться и наступает период «мни­мого благополучия», или кажущейся ремиссии. Этот период про­должается от 4 до 6 часов, а иногда и более, и опасен тем, что может создать у врача впечатление отсутствия острого хирургического заболевания органов брюшной полости и повлечь за собой потерю времени для оперативного лечения в оптимальные сроки, что значи­тельно отягощает прогноз. После фазы кажущейся ремиссии, как правило, появляются признаки развивающего гнойного перитонита и состояние больного прогрессивно ухуд­шается.

Клиническая картина прикрытой перфорации имеет суще­ственные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнения. Характерным для прикрытой перфорации является «обрыв» болевого синдро­ма, т. е. такое же внезапное или быстрое стихание болевых ощущений, как и их возникновение. Прикрытая перфорация может закончиться самоизлече­нием, однако чаще все же развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости.

Атипичная перфорация встречается редко и главным образом при располо­жении язвы на внебрюшинных отделах стенки желудка (двенадцатиперстной кишки) — кардиальный отдел желудка, задняя стенка желудка и двенадцати­перстной кишки. Момент перфорации в этих случаях выражен не очень отчет­ливо. Часто отсутствует напряжение передней брюшной стенки и определя­ется лишь незначительная ригидность ее мышц.

Диагностика основывается на клинико-анамнестических данных.

Кроме перечисленных выше симптомов в диагностике перфоративной язвы имеют совокупное значение и другие признаки: сильная, неутолимая жажда, сухость слизистой губ и полости рта; поверхностное, прерывистое и учащен­ное дыхание; вынужденное, часто неподвижное положение больного на спи­не или на боку с поджатыми к животу ногами; распространение зоны выслу­шиваемых сердечных тонов на передней брюшной стенке до уровня пупка, шум трения диафрагмы под реберной дугой. У некоторых больных может отсутствовать напряжение брюшной стенки (у истощенных или длитель­но голодавших больных, у больных преклонного возраста с очень дряблой брюшной стенкой, у очень тучных больных).

Изменения в лабораторных анализах крови и мочи при перфоративной язве неспецифичны, но эти данные необходимы для диффе­ренциальной диагностики.

При обзорной рентгенографии -пневмоперитонеум. При подозрении возможности перфоративной язвы и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости применяется пневмогастрография: в желудок вводится толстый желудочный зонд и после максимально возможной аспирации желудочного содержимого вводится до 1000—1500мл воздуха, а затем -рентгенография. В случае перфоративной язвы обнаруживается пневмоперитонеум. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются сужения пищевода и кардиального отдела желудка, препят­ствующие проведению зонда, и общее тяжелое состояние больного.

В сомнительных случаях может помочь в диагностике введение в желудок водорастворимых рентгеноконтрастных веществ и последующий рентгеноло­гический контроль за возможным истечением их через перфорационное от­верстие.

Фиброгастроскопия в сочетании с динамической тонометрией же­лудка. Максимальное внутрижелудочное давление при эндо­скопии -26 ± 2 см вод. ст., а при кашлевом толчке или натуживании -возрастает почти вдвое. При перфорации язвы желудка или двенадцати­перстной кишки внутрижелудочное давление не превышает 6—8 см вод. ст. и при кашле оно лишь кратковременно достигает 10—12 см вод. ст. До и после эндоскопии должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной поло­сти, и появление пневмоперитонеума аб­солютным признаком перфорации

Диагностического лапароцентеза и лапароскопии. Выделения газа из брюшной полости в момент ее вскрытия сви­детельствуют о наличии перфорации. Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата. С целью выявления в экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йод­ная проба: на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2—3 капли раствора йода. Окрашивание тампона в темно-синий цвет свиде­тельствует о наличии в экссудате желудочного содержимого, а следователь­но, и о существовании перфорации. Лапароскопия позволяет обнаружить при­знаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие.

Лечение. На догоспитальном этапе подозрение на перфорацию язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лежа, санитарным транспортом в ближай­ший хирургический стационар. При наличии показаний перед транспорти­ровкой вводятся кардиотонизирующие средства, сосудистые и сердечные аналептики. Применение обезболивающих средств запрещается. Запрещается также оставлять больного с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвы для динамического наблюдения в домашних условиях или амбулатории, в том числе и с целью уточнения диагноза.

В хирургическом стационаре диагноз прободной язвы желудка или две­надцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. В со­мнительных случаях, когда этот диагноз уверенно отвергнуть невозможно, выполняется срочная диагностическая лапаротомия, которая при подтверж­дении диагноза переводится в лечебную. Любая задержка с оперативным вме­шательством по поводу прободной язвы значительно ухудшает прогноз.

В предоперационном периоде желудок должен быть обязательно опорож­нен с помощью толстого желудочного зонда.

Наиболее распространенной операцией по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является ушивание язвы или пласти­ческое закрытие перфорационного отверстия (например, прядью большого сальника) с обязательным обследованием брюшной полости и отмыванием ее большим количеством стерильного изотонического раствора хлорида на­трия или раствора фурациллина. При локализации язвы в двенадцатиперст­ной кишке, анамнестических данных, свидетельствующих о повышенной кислотообразующей функции желудка и при соответствующей квалификации хирурга выполняется обычно стволовая ваготомия и один из вариантов дрени­рующей операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия). В ряде случаев по соответствующим показаниям может быть произве­дена типичная резекция желудка или антруэктомия в сочетании с ваготомией. При наличии гнойного перитонита оперативное вмешательство обычно огра­ничивается ушиванием язвы, брюшная полость санируется и проводится весь комплекс мер по лечению перитонита.