СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

1. «Открытые» и закрытые операции на сердце. Понятие. Показания к оперативному лечению. Открытые операции – выполняемые на неработающем сердце при исп АИК. Кардиоплегия. - обратимая остановка сердца с исп специальных растворов (калий, натрий, хлор, кальций, глюкоза, маннитол, альбумин, препараты,защищающие мембрану миоцита, предотвращающие отек и гипоксическое повреждение) вводимые непосредственно в коронарные артерии через специальные канюли или в корень восходящей температура 12--16°С Показания к хирургическому лечению хронической ишемической болезни сердца. Клинические: 1.Стенокардия III-IV фк при безуспешности медикаментозной терапии и удовлетворительной функции 2.Постинфарктная стенокардия II-IV фк при удовлетворительной функции. Стенокардия II фк при наличии высоких факторов риска внезапной смерти. 3.Постинфарктная аневризма левого желудочка при наличии клиники стенокардии, без развития клиники выраженной сердечной недостаточности (> II-б). Морфологические: 1.Стеноз ствола левой венечной артерии 50% и более. 2.Стеноз одной из основных ветвей левой венечной артерии левого желудочка или правой венечной артерии 75% и более. 3.Сочетание 2-х и более стенозов (50% и более) ветвей левого желудочка. левой и (или) правой венечных артерий. Хир. лечение аритмий, аневризм, опухолей, инф. эндокардита, абсцессов сердца (острое разрушение клапанов, арт. тромбэмболии, грибковый эндокардит, инф. эндокардит клапанного протеза, неэфф. этиотропной терапии в теч 3 нед.), ранения сердца.

2. Искусственное кровообращение. Понятие. Общие принципы. На период выполнения внут рисердечного этапа операции кровообращение и газообмен обеспечивают с помощью АИК, (состоит из роликового насоса, оксигенатора, теплообменника и системы управления). По трубкам, введенным в верхнюю и нижнюю полые вены, кровь вследствие гравитации оттекает в оксигенатор Используют пузырь ковый оксигенатор, в котором кровь смешивается с подаваемым кислородом, и мембранный, в котором газообмен осуществляется через специальную пластмассовую пленку, разделяющую кровь и нагнетаемые газы Это резко уменьшает травму форменных эле ментов и белков крови Насос нагнетает оксигенированную кровь в восходящую аорту или в бедренную артерию Заполняют всю экстракорпоральную систему донорской кровью при операциях у детей и кровезаменителями, плазмой, раствором альбумина для операции у взрослых, корригируя электролитный состав и кислотно-щелочное состояние На каждый литр объема заполнения добав­ляют 60--80 мг гепарина. Перед подключением магистралей в вену больному также вводят гепарин из расчета 4 мг/кг. По окончании экстракорпорального кровообращения гепарин нейтрализуют введением раствора протамина сульфата под контролем показателей процессов свертывания крови. При операциях у взрослых используют искусственное кровообращение (при температуре 28--24°С), а при коррекции некоторых сложных врожденных пороков у детей применяют гипотермию Снижение температуры позволяет значительно уменьшить объемную скорость перфузии, а при температуре тела 16--18°С даже остановить кровообращение на 30--40 мин По окончании внутри-сердечного этапа операции температуру крови постепенно повыша­ют и заканчивают перфузию после полного согревания больного до 37°С. Кардиоплегия. Практически все внутрисердечные операции в условиях искусственного кровообращения выполняют на временно остановленном, расслабленном сердце Для достижения такой об­ратимой остановки сердца используют специальные кардиоплегические растворы, которые после пережатия восходящей аорты вводят непосредственно в коронарные артерии через специальные канюли или в корень восходящей аорты Сохранение энергетиче­ских ресурсов достигается моментальной остановкой сердца и быстрым его охлаждением с последующим поддержанием температуры миокарда на уровне 12--16°С В кардиоплегический рас­твор входят: калий, натрий, хлор, кальций, глюкоза, маннитол, альбумин. Применяют также препараты, защищающие мембрану миоцита, предотвращающие отек и гипоксическое повреждение После операции и возобновления коронарного кровообращения миокард согревается и сердечные сокращения восстанавливаются.

3. Открытый артериальный проток. Клиника. Показания к оперативному лечению. 16 - 24% от изолированно, у 5--20% сочетанный. Сброс крови в малый круг кровообращения может достигать 50--70% УО, рефлекторный спазм артерий легкого (предотвращает переполнение легких кровью и развитие отека), вторичные необратимые изменения (гиперплазия капилляров, гипертрофия мышечного слоя артериол, утолщение интимы, сужение просвета сосудов), возрастает нагрузка и на правый желудочек. Сброс затем становится двунаправленным или из легочной а. в аорту. Клиника и диагностика: одышка, усиливающаяся при нагрузке, сердцебиение. Ребенок отстает в фи­зическом развитии, часто болеет пневмонией. цианоз при синдроме Эйзенменгера (резкая легочная гипер­тензия), над областью сердца выслушивается непрерыв­ный систоло-диастолический "машинный" шум, ЭКГ - нормограмма или признаки ги­пертрофии левого желудочка. При стойкой легочной гипертензии – правограмма. Rg: усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии, появление "ампутированных" артериальных ветвей. При зондировании сердца наряду с увеличением давления в правом желудочке и в легочной артерии в последней обнаруживают увеличение степени насыщения крови кислородом по сравнению с насыщением ее в полости желудочка. Аортография – попадание контраста в легочную артерию. Осложнения: подострый бак­териальный эндокардит, аневризматическое расширение протока с последующим разрывом и кровотечением. Лечение: только оперативное - из левостороннего трансторакального доступа. Артериальный проток выделяют, перевязывают двумя лигатурами и прошивают третьей лигатурой, которую накладывают между двумя первыми или про­шивают с помощью специального аппарата. При широком протоке его пересекают, а концы ушивают обвивным швом В слу­чае аортолегочного свища операцию производят в условиях искус­ственного кровообращения Дефект закрывают путем вшивания заплаты из синтетического материала после продольного разреза восходящей аорты.

4. Дефект межпредсердной перегородки. Клиника. Показания и виды хирургических операций. ВВЭ. В изолированном виде у 7--25% больных. Различают первичный и вторичный дефекты(недоразвитие первичной или вторичной перегородки). Первичные - в нижней части перегородки и со­четаются с дефектом межжелудочковой перегородки и расщеплением передневнутренней створки митрального клапана. Диаметр дефекта колеблется от 1 до 5 см Вторичные – более часто (у 75--95% больных) В задних отделах межпредсердной перегородки. Среди них выделяют: высокие дефекты (в области впадения верхней полой вены), низкие дефекты (в области впадения нижней полой вены) и дефекты в области овального окна Вторичные дефекты часто сочетаются с впадением правых легоч­ных вен в правое предсердие примерно у 30% больных.Сброс (шунтирование) артериальной крови из левого предсердия в правое. Возникает перегрузка правого желудочка, что ведет к его гипертрофии, последующей дилатации и переполнению сосудистой системы легких избыточным количеством крови, а это вызывает легочную гипертензию (рефлекторную, затем необратимую) Клиника: наиболее частые симптомы одышка, приступы сердцебиения, быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке, отставание в росте, склонность к пневмониям и простудным заболеваниям. При объективном исследовании наличие сердечного горба. Во втором межреберье слева - систолический шум. Над легочной артерией II тон усилен, расщепление II тона. На ЭКГ: деформация зубца Р, удлинение интервала Р--Q, блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. При первичном дефекте имеется отклонение электрической оси влево, а при вторичном -- вправо. На рентгенограммах в прямой проекции отмечают расширение границ сердца, увеличение второй дуги по левому контуру сердца, усиление легочного рисунка. При вторичном дефекте обнаруживают увеличение только правого желудочка, а при первичном -- обоих желудочков и левого предсердия. ЭхоКГ изменение размеров желудочков, парадоксальное движение межпредсердной перегородки, увеличение амплитуды задней стенки левого предсердия. Диагноз ставят на основании данных катетеризации сердца, при которой устанавливают повышение давления в правом предсердии, в правом желудочке и легочной артерии. Между желудочком и артерией может быть градиент, не превышающий 30 мм рт. ст. Повышение насыщения крови кислородом в правых отделах сердца и легочной артерии. Для определения размеров дефекта применяют специальные баллонные катетеры, заполненные контрастным веществом. Зонд проводят через дефект и по диаметру баллона судят о величине дефекта. Направление шунта и величину сброса изучают путем введения в левое и правое предсердия контраста, и на кинограмме определяют последовательность заполнения отделов сердца контрастированной кровью. Лечение: только хирургическое (гипотермии и АИК). Доступ к дефекту осуществляют путем широкого вскрытия правого предсердия. При незначительных размерах дефекта его ушивают. Если размеры дефекта превышают 1--2 см, закрытие дефекта производится с помощью синтетической заплаты. При впадении легочных вен в правое предсердие один из краев заплаты подшивают не к латеральному краю дефекта, а к стенке правого предсердия таким образом, чтобы кровь из легочных вен после реконструкции поступала в левое предсердие. Первичный дефект всегда устраняют с помощью заплаты. Перед закрытием дефекта обязательно производят пластику расщепленной створки митрального клапана путем тщательного ушивания. Таким путем ликвидируют митральную недостаточность.

5. Классификация врожденных пороков сердца. Принципы хирургической коррекции. Врожденные пороки сердца образуются вследствие нарушений процессов эмбриогенеза сердца или задержки его нормального формирования в постнатальном периоде. Среди всех заболеваний сердца они встречаются в 1--2% случаев Около 0,3--0,4% всех детей рождаются с аномалиями развития сердца и магистральных сосудов Существует более 100 различных видов врожденных пороков. Врожденные пороки сердца условно можно объединить в следующие группы: Первая группа -- пороки с внутрисердечными патологическими сообщениями, обусловливающими сброс венозной крови в артериальное русло (справа налево, первично-синие). В эту группу входят- триада, тетрада и пентада Фалло, артезия трехстворчатого клапана, смещение трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка с дефектом межпредсердной перегородки, транспозиция сосудов и др. Вторая группа -- пороки сердца с внутрисердечными патологическими сообщениями, обусловливающими сброс артериальной крови в венозное русло (слева направо, первично-белые)- дефект (незаращение) межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, аортолегочный свищ, митральный стеноз с дефектом межпредсердной перегородки и др. Третья, группа -- врожденные пороки сердца, при которых нару­шения кровообращения вызваны сужением магистральных сосудов сердца изолированный стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты. Принципы лечения – хирургическая коррекция. При стенозах – рассечение створок или пластика клапанов, при дефектах и незеращениях – ушивание (можно с заплатами) и перевязка. Чем раньше операция, тем лучше. Операции - радикальные и паллиативные.

6. Принципы хирургической коррекции приобретенных пороков митрального клапана. Виды оперативных вмешательств. Изолированный митральный стеноз - 44--68% от всех митральных пороков сердца. Лечение: выбор метода лечения митрального стеноза определяется тяжестью состояния больных, степенью нарушения гемодинамики. В кардиохирургии в зависимости от состояния больных выделяют пять стадий, или классов, развития порока сердца.(клас­сификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, 1951--1964,,гг.). I стадия -- "бессимптомная", площадь клапана 2--2,5 см2 Кли­нические признаки заболевания отсутствуют При аускультации над проекцией клапана выслушивают шум. Больные этой стадии операции не подлежат. II стадия -- "статической несостоятельности", площадь клапана 1,5--2 см2 Нарушения при повышенной физической нагрузке Операция предотвращает прогрессирование процесса и дает наилучшие результаты. III стадия -- "прогрессирующей несостоятельности", площадь клапана 1 1,5 см2 Нарушения в покое, нарастают при обычной активности Присоединяются осложнения: мерцательная аритмия, образование пристеночных и шаровидных тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легкого. Медикаментозное лечение дает временное облегчение. Операция необходима. IV стадия "терминальной несостоятельности", площадь клапана менее 1 см2. Нарушения в покое и при малейшей активности Медикаментозное лечение дает незначительный и кратковременный эффект Последняя стадия, когда еще возможна операция, но она ненадолго продлевает жизнь. V стадия -- "необратимая" У больного имеются тяжелые дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и в сердце Медикаментозное лечение неэффективно. Операция противопоказана. При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальциноза митрального клапана у больных с синусовым ритмом выполняют закрытую митральную комиссуротомию. В осложненных случаях в условиях АИК. При выраженных изменениях клапана выполняют протезирование клапана.

Митральная недостаточность. причина у 75% ревматизм. различают четыре степени регургитации. Лечение: выбор метода лечения митральной недостаточности определяется стадией развития болезни (см. митральный стеноз). Больные с заболеванием I стадии хирургическому лечению не подлежат. Операция показана преимущественно при II и III стадиях. При IV стадии операция плохо переносится больными и стойкого положительного эффекта не дает. При V стадии в связи с необратимыми изменениями в сердце и паренхиматозных органах операция противопоказана. При неосложненных формах митральной недостаточности, при отсутствии выраженного кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур выполняют реконструктивную операцию. Клапаносохраняющая операция заключается в суживании фиброзного предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) кольца опорным кольцом, укорочении хорд, за счет чего достигают сопоставления створок митрального клапана. При наличии кальциноза и фиброза в области клапана показана замена митрального клапана протезом. Все операции при митральной недостаточности вы­полняют в условиях искусственного кровообращения.

7. Принципы хирургической коррекции приобретенных пороков аортального клапана. Виды оперативных вмешательств. Аортальные пороки сердца наблюдаются у 15--20% больных. Причины: ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз. Различают стеноз аортального клапана, недостаточность аортального клапана и комбинированные поражения, когда одновременно имеется стенозирование и недостаточность. Лечение: оперативное лечение аортальных пороков проводится в основном во II и III стадиях развития болезни. При изолированном стенозе операция показана при градиенте давления между левым желудочком и аортой, превышающем 30 мм рт. ст., при недостаточности -- регургитация II степени. Операцию производят в условиях искусственного кровообращения. При аортальном стенозе, если створки клапана изменены незначительно, возможна клапаносохраняющая операция – разделение сращенных створок по комиссурам. При обызвествлении створок, аортальной недостаточности, сочетании стеноза и недостаточности клапана производят протезирование аортального клапана. В настоящее время используют шаровые и дисковые аортальные искусственные клапаны сердца, биологические протезы из аортальных гомо- и гетероклапанов или клапаны, сформированные из перикарда на опорных каркасах. Имплантированные протезы полностью устраняют имевшиеся нарушения внутрисердечной гемодинамики и способствуют нормализации работы сердца, уменьшению его размеров, исчезновению алевшихся до операции нарушений. При аортальных пороках нередко имеются сопутствующие нарушения проходимости коронарных артерий, грозящие развитием инфаркта миокарда. Они подлежат хирургической коррекции, - производят одномоментное аортокоронарное аутовенозное шунтирование стенозированных коронарных артерий.